孫雨晴吉林大學 130012

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少子高齡化背景下的日本長期護理保險制度研究
——基于發(fā)展型福利視角

孫雨晴
吉林大學 130012

【摘要】日本為解決不斷加重的少子化、老齡化問題，于2000年引入了長期護理保險制度。本文通過對現(xiàn)行長期護理保險制度實施情況的分析，基于發(fā)展型福利視角，提出了針對現(xiàn)存問題的未來改革方向。

【關鍵詞】長期護理；發(fā)展型福利；改革方向

一、關于長期護理保險和發(fā)展型福利理論的介紹

長期護理主要是指老年人因為患有慢性疾病或個體由于意外而導致的精神受損或身體殘疾從而成為完全失能或者半失能老人，導致老人日常生活不能自理或半自理，在一個較長的時間（通常大于6個月），需要家人等非正規(guī)護理者或?qū)I(yè)的醫(yī)療人員在家庭、社區(qū)或各種服務機構(gòu)中給予日常生活或醫(yī)療上的照料。而長期護理保險就是針對需要長期護理的人員進行的社會性或商業(yè)性的保險。20世紀90年代以來，為了解決西方福利國家所面臨的失業(yè)、老齡化等新型社會風險，吉登斯等人提出了發(fā)展型福利這一積極的社會福利理論。旨在強調(diào)：

一）打破經(jīng)濟發(fā)展和社會發(fā)展之間的壁壘，解釋兩者互為根本的相互依存關系，闡述福利和經(jīng)濟之間有著追求人類福祉最大化、促進社會發(fā)展的同一目的；

二）政府應該加大對于人力資本的投資，通過教育或者培訓來為人們增能，以提高勞動者的就業(yè)能力，尤其是對于潛在勞動力的投資；

三）個人在享受社會福利帶來的便利和服務時，也要意識到自己需要承擔的責任。主張政府、社區(qū)和個人之間共同分擔責任的一種多元化社會政策模式。

二、日本長期護理保險制度產(chǎn)生的背景：少子高齡化、家庭保障功能的弱化

隨著人們生育意愿的變化，以及醫(yī)療技術(shù)的日益發(fā)展，日本的人口出生率不斷下滑，老齡化趨勢日漸嚴重。早在1970年，日本就已經(jīng)步入了老齡化社會，65歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤_7%，1995年，這個比例翻了一倍，高達14%。而1970年，日本14歲及以下的少年人口占總?cè)丝诘谋壤?4%，到了1990年，比例下降至18.2%，到2012年這一比例已下降至13%，低于老年人口的比例，進入超少子化階段（0—14歲人口占總?cè)丝诘谋壤?5%以下）。由于少子高齡化這一風險的發(fā)生，日本代際之間贍養(yǎng)的壓力不斷增大，社會保險方面剛性支出的不斷擴大也帶來了與日俱增的財政負擔。與此同時，老年人口總數(shù)量的增加，導致其失能問題也在不斷加劇，對于長期護理的需求越來越大，過多的占用醫(yī)院病床資源也影響到了醫(yī)療事業(yè)的正常發(fā)展。

在日本泡沫經(jīng)濟的20年里，政府曾經(jīng)將老年人口的贍養(yǎng)責任轉(zhuǎn)嫁到了家庭及個人，但這一政策在當時的社會并未得到良好地實行，一些虐待老人、護理殺人、患者自殺和集體自殺等惡性事件頻繁發(fā)生，使得人們不得不思考為了改善經(jīng)濟停滯而盲目地依賴家庭護理功能的合理性。隨著現(xiàn)代化的發(fā)展，日本的家庭逐漸趨于小型化，家庭成員不具有足夠的精力和時間來照顧失能老人，這一現(xiàn)象也驅(qū)使老年人口對于長期護理的需求向其他的責任主體進行轉(zhuǎn)移?；谝陨蟽蓚€原因，日本于2000年正式引入了長期護理保險制度，以緩解社會上對于老年人口長期護理的需求，提高老年人的生活水平。

三、日本長期護理保險的制度框架介紹

日本的長期護理保險制度是屬于一種社會性的保險制度，強制所有40歲以上的國民參加到保險中來。采取中央集權(quán)與部分權(quán)利下放相結(jié)合的管理方式，既便于中央政府的領導和控制，又能夠調(diào)動地方政府的積極性，以確保政策的及時有效地實施。

（一）保險對象

在關于這一方面，日本的長期護理保險制度將40歲以上的國民作為參保對象分為兩大類。其中，65歲及以上的國民被稱為第一號被保險者，是對于長期護理服務需求較高的人群；而40—65歲的國民被稱為第二號被保險者，對于長期護理服務需求相對較低。其中，對于第一號被保險者在保險費設定的方面，又根據(jù)參保對象收入情況和家庭情況分成了五個等級。分別是：接受社會救助者（第一等級）、市町村民稅免稅家庭等（第二等級）、市町村民稅免稅個人等（第三等級）、被保險者本人收入不滿250萬日元的本人課稅（第四等級）和被保險者本人收入超過250萬日元的本人課稅（第五等級）。在保險費的繳納方面，乘以基準額的系數(shù)分別是0.5、0.75、1、1.25和1.5。

（二）制度責任者

與其他國家的長期護理保險制度有所不同，考慮到將制度設計得更加符合地方實際和“以利用者為核心”的原則，日本是將基層行政單位市町村及特區(qū)作為運營主體，負責政策的具體實施。而中央政府和都道府縣在長期護理保險制度中扮演著協(xié)作者的角色，提供長期護理保險運行所需的財政上和制度設計上的幫助。在具體的保險費的籌集、給付、護理認定方面都由市町村及特區(qū)來負責。

（三）資金來源

日本長期護理保險采取的是以橫向平衡原則為依據(jù)的現(xiàn)收現(xiàn)付制3，強調(diào)代際之間的贍養(yǎng)責任。保險運營所需的財政來源主要是被保險者的保費和財政，具體來看，第一號被保險者的保費承擔了17%的長期護理保險費用，第二號被保險者承擔了33%的長期護理保險費用，中央政府承擔25%的保險費用，都道府縣和市町村都是承擔12.5%的保險費用。但當保險發(fā)生時，護理費用并不是全部都由長期護理保險來承擔，個人仍需負擔10%的護理費用。此外，國家為了調(diào)節(jié)各地區(qū)之間的由于經(jīng)濟情況不同而產(chǎn)生的護理保險資金籌集上的差距，會承擔5%的調(diào)整金，以彌補由于區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌而非全國統(tǒng)籌而產(chǎn)生的各地區(qū)間的差距。

（四）保險的給付

日本在長期護理保險的給付方式方面，只采取直接的護理服務，而不對被保險者給予現(xiàn)金補貼。護理服務主要分為兩大類，分別是需要支援類型和需要護理類型。需要支援的服務類型是指，只在家務和日常生活方面需要照顧，一般情況下是每天只需半個小時左右的支援服務；而需要護理的服務類型會依據(jù)被保險者所需要的護理程度分為5個等級。經(jīng)改革后，護理服務分為了針對處于護理狀態(tài)被保險者的介護給付和針對處于有可能發(fā)生護理狀態(tài)被保險者的預防給付，服務項目主要包括了居家護理、社區(qū)護理和機構(gòu)護理。其中，為了鼓勵老年人更多地留在家里接受護理，居家護理的內(nèi)容更為寬泛。

四、日本長期護理保險制度的實施現(xiàn)狀

日本的長期護理保險制度自2000年建立以來，經(jīng)歷了2003—2005年的初步改革、2006—2008年的進一步改革、2009—2011年的調(diào)整改革和2012年至今的深化改革后，已經(jīng)得到了國民的普遍認可，參保范圍擴大了三分之一，投保人數(shù)增加了一倍，截止2011年，能夠為老年人提供護理的機構(gòu)達到了67922家。但與此同時，日本老年人的失能狀況的惡化也是令人堪憂的。2009年之前，第一包被保險者的人數(shù)一直以2.5%—3.5%的比率增長，雖然在2009年之后這個比率下降到了1%，但總?cè)藬?shù)仍然是在不斷增長的。就申請“需要支援”的人數(shù)而言，2000年共有29.09萬人，2006年建立預防體系之后達到104萬人，2009年共有123.69萬人，而到了2011年，已上升至140萬人。申請“需要護理”的人數(shù)更是遠遠高于申請“需要支援”的人數(shù)，2000年已有189.07萬人，而到了2009年達到了345.31萬人。

在日本長期護理保險制度發(fā)展的過程中，許多問題也不斷地暴露出來。日本后生勞動省與2004年公布的社會保障預算中預測到了，到2025年，在老年人長期護理方面所投入的資金將達到20萬億日元，將占到日本GDP的3.5%，以及社會保障方面總支出的11.4%。不斷擴大的老年人長期護理的需求，已經(jīng)作為社會保障的一個分支嚴重增加了日本財政上的負擔。近些年來，日本由于受到2008年美國經(jīng)濟危機和2011年大地震和福島核電站爆炸事故等的影響，經(jīng)濟一直處在低迷之中，但是社會保障方面的支出卻是一直在增長的，由2000年的占年度總支出的22.0%，到2009年的28.4%，再到2011年，這個比率已經(jīng)上升到了31.1%。由此可見，不斷增長的長期護理保險支出影響著社會保障方面的支出擴大，也加重了財政負擔。此外，日本的長期護理保險還存在著護理服務質(zhì)量不高、供給不足、靈活性較差、過度依賴居家護理服務的供給和道德風險等問題，亟需更加系統(tǒng)的制度設計和改革。

五、對于日本長期護理保險現(xiàn)存問題的原因分析

日本的社會保險體系的保費厘定很大程度上依賴于精算，但是在制度制定之初，沒能正確預料到人們對于護理服務的不斷膨脹的需求。從馬斯洛的需要層次理論可以知道，人的需要可被歸納為五個層次，從低到高分別是：生理上的需要、安全上的需要、情感和歸屬的需要、尊重的需要和自我實現(xiàn)的需要。當人們某一層次的需要已經(jīng)得到滿足時，獲得這種滿足的需要就不再是一種激勵力量，會向下一個更高層次的需要發(fā)展。隨著社會的發(fā)展，長期護理保險被人們所期望的能夠滿足的需要層次也在不斷增高。但在制度設立之時，這種不斷發(fā)展的需要卻未被考慮在內(nèi)，也就導致了精算上出現(xiàn)的失誤。

此外，日本長期護理保險體系采用的現(xiàn)收現(xiàn)付制一方面有著能夠抵御通貨膨脹所帶來的資金實際購買力下降的風險、降低資金管理成本等優(yōu)點。但另一方面，由于它當期征收、當期發(fā)放的特點，使得沒有資金能夠用于投資，也就弱化了保費增值的能力。在目前老齡化不斷加深和二戰(zhàn)后嬰兒潮的影響之下，代際之間關于收入再分配的矛盾不斷加深，投保人的負擔不斷加重，這也會造成資金收不抵支的不良結(jié)果。從而就會擠占其他社會保險方面的支出，增大財政負擔。

根據(jù)厚生勞動省的數(shù)據(jù)，2011年居家服務、設施服務和社區(qū)緊密性服務共計被利用了5271萬次，2012年得到護理保險給付的人數(shù)為445萬人。盡管已經(jīng)取得了顯著的成效，但日本長期護理保險在護理服務給付方面仍然存在著不足。目前，仍然有約42萬人在排隊等待進入福利院的機會。此外，由于2005年的改革使得制度向注重預防系統(tǒng)構(gòu)建的方面轉(zhuǎn)變，輕度護理需求者的數(shù)量也在不斷上漲中，從而對于輕度護理服務的費用支出也隨之增加，擴大了財政的負擔。

日本的長期護理保險是屬于政府強制所有符合年齡條件的國民參加的社會性保險制度，因而就會存在著一定程度上的靈活性較差的弊端。被保險者在向市町村護理保險管理部門提交了申請書后，會有一套十分嚴格的認證體系。認證過后，得到的保險給付僅僅是服務，而沒有現(xiàn)金給付。而提供給被保險者的服務形式又是十分有限的，與人們的實際需求之間產(chǎn)生偏差，造成資金的使用效率低下，制度運營的效果不理想的結(jié)果。

日本國民對于居家護理服務的過度依賴一方面是由于制度建立之處，并沒有關于社區(qū)服務方面的設計，這是在后來的改革中逐漸引入的新政策，仍然處于發(fā)展之中。另一方面，社區(qū)護理所需的基礎設施還不夠完全，人們因而更加依賴于服務內(nèi)容更加寬泛的居家護理服務。

由于在保險行為發(fā)生時，享受到護理服務的被保險人只需支付全部護理費用的10%，成本較小，因而會發(fā)生道德風險。盡管護理服務的資格認證是比較嚴格的，但在被保險者的身體狀況和家庭情況方面，仍然會存在著信息不對稱的問題。但是其逆選擇行為不會像在商業(yè)性的長期護理保險中那樣泛濫，還是比較好控制的。

六、基于發(fā)展型社會福利視角針對現(xiàn)存問題提出未來的改革方向

在資金籌集方面，應采取“收大于支”的理念進行制度設計，這樣能夠為不斷加深的老齡化風險提供一些緩沖資金。但是繼續(xù)提高第二號保險者的繳費比例顯然是不明智的，可以采取拓寬參保年齡局限的方法。由于長期護理保險保障的群體主要是中老年，而個人對于自己老年生活會遭遇的疾病或者失能是有一定的心理預期的，同養(yǎng)老保險一樣，人們對于長期護理保險是有著強烈的需要的。因而，將更年輕的人群納入到長期護理保險的參保對象中是相對而言比較合適的做法。此外，這部分結(jié)余資金也可以進行市場化的投資運營，以達到保值增值的目標，緩解財政負擔。

對于代際之間不斷加深的矛盾，可以引入名義賬戶。對于每個參保的公民都建立一個名義賬戶，以記錄個人對于長期護理保險的貢獻多少。國家可以不坐實名義賬戶，只需在被保險者需要保險給付時，能夠按時給付即可。相應的，在服務給付時，可以適當?shù)膶τ谪暙I較大的被保險者給予更多的服務，以增加公平性。

根據(jù)發(fā)展型福利理論可以知道，政府應該加大對于專業(yè)護理人員的技能培訓。護理人員應該加強對于醫(yī)療方面的知識培養(yǎng)，尤其是日本本土內(nèi)發(fā)病率較高的老年癡呆等疾病的了解，發(fā)展醫(yī)院與護理機構(gòu)之間的互助協(xié)作。此外，在高校內(nèi)部應開設關于老年人護理專業(yè)的相關課程，培養(yǎng)專業(yè)性人才，以滿足被保險者對于護理的大量需求。相關人員入職前的培訓也是必不可少的，除了要了解醫(yī)療方面的知識外，也要學習一些心理學和社會工作方面的內(nèi)容，給予失能老人精神上的撫慰，以減少患者自殺或集體自殺等惡性事件的發(fā)生。對于機構(gòu)所提供的護理服務質(zhì)量不高，也可以在機構(gòu)之間引入商業(yè)化的競爭。在2012年日本對于長期護理保險制度的改革中，就探究了“地區(qū)服務體系”的相關問題，為競爭型的福利提供模式打下了基礎。對于商業(yè)性長期護理機構(gòu)的發(fā)展，也會由于對人才的“需求大于供給”而刺激專業(yè)型人才的培養(yǎng)，促進護理服務質(zhì)量的提高。

針對靈活性較差的這一問題，可以參考企業(yè)內(nèi)部實施的彈性福利政策來進行改革。根據(jù)每個人名義賬戶中的記錄，來確定每個人對于長期護理保險制度的貢獻大小，以積分的形式來體現(xiàn)。再對可提供的服務進行分類，被保險者根據(jù)自身情況所需，對于服務的類型進行選擇，來提高資金的利用率和把被保險者的滿意度。

在護理機構(gòu)的設置上，由于居家護理的內(nèi)容已經(jīng)十分廣泛，所以未來的改革方向和設施建設可以集中精力在社區(qū)護理方面，以及鼓勵家庭護理服務。從機構(gòu)護理轉(zhuǎn)向社區(qū)也可以減輕資金上的負擔，購買的設備也可以進行二次利用?？梢越⒏嗟睦夏耆巳臻g照料室，既滿足了老年人的護理需求，又能夠保證了老年人之間的溝通和相處，給予老年人身體上照顧和精神上的撫慰。

對于長期護理保險中可能產(chǎn)生的道德風險方面，可以參考商業(yè)保險的運作方式予以調(diào)整。商業(yè)保險中，當被保險者當年發(fā)生保險賠付行為，那么下一年或者下幾年的保費就會有所提高。同理，對于長期保險中已經(jīng)享受過護理服務的被保險者，可以相應地提高下一年的保費，以提高獲得護理服務的成本。這樣就會在一定程度上抑制人們的過度膨脹的需求，減少欺騙和道德風險的發(fā)生。

參考文獻

［1］李海燕，《發(fā)展型福利視角下我國的長期護理保險問題研究》，http：//www.cnki.net/，2016524.

［2］李海燕，《發(fā)展型福利視角下我國的長期護理保險問題研究》，http：//www.cnki.net/，2016524.

［3］ 亞伯拉罕·馬斯洛 人類激勵理論1943.