陳勁松 劉琦 周明安 毛進鵬 王勇 (天門市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 天門 431700)

中央型腦疝的臨床特點及治療探討

陳勁松 劉琦*周明安 毛進鵬 王勇
(天門市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 天門 431700)

早期; 腦疝; 去骨瓣減壓術(shù)

臨床上我們常常遇見一側(cè)額葉或者雙側(cè)額葉嚴重病變，繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高的患者，治療過程中難以把握手術(shù)時機，部分病例病情突然惡化，來不及搶救而導(dǎo)致中央型腦疝，導(dǎo)致嚴重后果。我院自2010年1月至2014年5月共收治38例導(dǎo)致中央型腦疝的患者，現(xiàn)報道如下：

一、 對象與方法

1.一般資料：本組38例，男23例，女15例，年齡8～74歲，平均40.3歲，其中主要為30～45歲。顱內(nèi)腫瘤11例，其中腦膜瘤4例，膠質(zhì)瘤6例，胼胝體海綿狀血管瘤1例；顱腦損傷27例，其中車禍傷16例，墜落傷5例，摔跌傷3例，打擊傷3例，主要著力部位為后枕部。

2.臨床表現(xiàn)：38 例患者入院時神志清楚18例，嗜睡5例，意識模糊5例，昏睡3例，淺昏迷3例，中度昏迷2例，深昏迷2例。大部分患者入院時意識程度較輕，后逐漸出現(xiàn)頭痛加重、惡心嘔吐、煩躁不安、多汗，甚至意識加深，少數(shù)患者出現(xiàn)中間清醒期；瞳孔由等大等圓、對光反射靈敏發(fā)展為雙側(cè)瞳孔縮小，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，對光靈敏發(fā)展為遲鈍或者消失；肢體運動障礙、排尿功能障礙、錐體束征陽性、去腦強直等。

3.影像學(xué)檢查：額葉廣泛腦挫裂傷27例，單側(cè)6例，雙側(cè)21例，CT影像表現(xiàn)為單側(cè)或者雙側(cè)額葉不規(guī)則低密度挫裂傷水腫區(qū)，內(nèi)有斑片狀或團塊狀高密度灶，雙側(cè)側(cè)腦室前角受壓變形、移位，前角間夾角增寬(圖1)，側(cè)腦室后角大多正常，鞍上池、四疊體池、第三腦室、環(huán)池受壓縮小或閉塞，10例合并蛛網(wǎng)膜下腔出血及少量薄層硬膜下血腫，2例伴有額部硬膜外血腫；11例顱內(nèi)腫瘤患者均行頭顱 CT 檢查，其中8例病情穩(wěn)定者行MRI檢查，頭顱 MRI 可發(fā)現(xiàn)中腦受壓腫脹，天幕緣中線結(jié)構(gòu)不同程度下移，基底池、鞍上池閉塞，間腦壓向鞍背，中腦頂蓋下后移位，診斷腦膜瘤4例(圖 2)，膠質(zhì)瘤6例，海綿狀血管瘤1例(圖 3)。

4.手術(shù)治療：顱腦損傷患者13例入院時急診行開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)，14例開始行非手術(shù)治療，包括限制入水量、脫水降顱壓、預(yù)防感染、激素治療、低溫冬眠等治療，并加強監(jiān)護。后病情逐漸加重，出現(xiàn)頭痛加重、惡心嘔吐、煩躁不安、多汗等腦疝前期癥狀，全部轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。手術(shù)采用冠狀切口和(或)標準外傷大骨瓣血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后進入重癥監(jiān)護病房監(jiān)護。11例顱內(nèi)腫瘤患者中，有3例入院時就出現(xiàn)昏迷，行急診手術(shù)治療；7例入院后2～12 h突然昏迷亦急診開顱；1例顱內(nèi)腫瘤在完善檢查后擇期手術(shù)治療。 腫瘤患者10例采用冠狀切口單側(cè)額下入路，1例采用前縱裂入路，腫瘤全切，硬腦膜縫合，骨瓣還納。全部病例，單側(cè)骨瓣14例，雙側(cè)骨瓣24例。

圖1 顱腦CT平掃示雙側(cè)額骨內(nèi)板下弧狀高密度灶，雙側(cè)腦實質(zhì)內(nèi)片狀高密度灶(長箭頭)，灶周水腫，雙側(cè)腦室受壓，額角消失(短箭頭)

圖2 顱腦CT平掃示左側(cè)額葉內(nèi)見類圓形高密度灶(長箭頭)，將大腦鐮推向右側(cè)，灶周水腫，雙側(cè)側(cè)腦室額角受壓(短箭頭)

圖3 顱腦CT平掃示胼胝體體部、膝部見不規(guī)則團狀高密度灶(長箭頭)，并伴有斑點狀鈣斑，灶周低密度水腫，側(cè)腦室見少量積血

二、結(jié)果

本組38例均經(jīng)手術(shù)治療，1例顱腦損傷患者術(shù)后重癥肺炎死亡， 1例海綿狀血管瘤破裂出血患者，家屬猶豫不簽字而錯過了最佳手術(shù) 時機，雙側(cè)瞳孔散大后才手術(shù)，最終導(dǎo)致患者死亡。其余 36 例隨訪 6～24個月，平均13個月，按GOS標準評分：良好19例(50%)，輕殘12例(31.58%)，重殘3例(7.89%)，植物狀態(tài)2例(5.26%)。

三、討論

中央型腦疝(central herniation)又稱腦中心疝或經(jīng)天幕疝，最早 由美國學(xué)者 Plum首先描述了這種特殊類型的腦疝，屬小腦幕裂孔疝的一種[1]。病變首先累及間腦，再壓迫中腦、橋腦與延髓，引起相應(yīng)結(jié)構(gòu)和功能障礙，實際為雙側(cè)小腦幕切跡疝使腦干向下向后移位，引起腦干結(jié)構(gòu)受壓、牽拉、缺血，嚴重者導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及生命中樞受壓，最終造成患者昏迷或者死亡。國外文獻關(guān)于中央型腦疝主要見于個案報道[2,3]，國內(nèi)文獻報道最多的是雙側(cè)額葉腦挫裂傷所致，王宏國等人還報道了梗阻性腦積水、腦腫瘤等也可發(fā)生中央型腦疝[4]。本組報道了27例顱腦損傷、4例腦膜瘤，6例腦膠質(zhì)瘤，1例海綿狀血管瘤。

對于顱腦損傷和顱內(nèi)腫瘤患者其臨床表現(xiàn)均相似，都表現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、意識障礙、癲癇發(fā)作、生命體征劇烈波動、病理征陽性，其癥狀為漸進性加重。腦挫裂傷患者出現(xiàn)遲發(fā)性腦挫裂傷灶擴大、出血增多及血腫融合形成占位效應(yīng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高；顱內(nèi)腫瘤則是水腫加重或者腫瘤卒中，導(dǎo)致中心型腦疝的形成。中央型腦疝病情發(fā)展快、病程短、預(yù)后差，病情的發(fā)生、發(fā)展具有一定的隱蔽性，因此病情的觀察和手術(shù)時機的選擇非常重要，中央型腦疝的代償期患者意識清楚，但逐漸出現(xiàn)煩躁伴精神癥狀，瞳孔稍縮小，光反射遲鈍，逐漸出現(xiàn)神志淡漠，不愿對答，千萬不要誤以為病情減輕，臨床上更應(yīng)該重視其影像學(xué)的改變，為手術(shù)時機提供可靠依據(jù)。當遇到煩躁不安的患者時，應(yīng)注意慎重使用鎮(zhèn)靜劑，使病情得不到真實、有效的反應(yīng)而喪失手術(shù)時機。本組2例死亡病例中，有1例是海綿狀血管瘤破裂出血患者，在患者意識改變時，家屬猶豫不決，不簽字手術(shù)而錯過了最佳手術(shù)時機，雙側(cè)瞳孔散大后才手術(shù)，最終導(dǎo)致患者死亡。病變壓迫腦干向后向下移位，進入中腦、腦橋及延髓損傷期，此階段是腦疝失代償期，繼續(xù)保守治療可突然發(fā)生不可逆性昏迷或死亡，因此腦疝代償期是不可錯失的手術(shù)時機[5]。

據(jù)文獻報道和我們的臨床經(jīng)驗，以下情況應(yīng)采取急診手術(shù)治療：①患者意識在短時間內(nèi)不能改善或逐漸加深；②顱內(nèi)壓監(jiān)測持續(xù)超過230 mmH2O[6]；③復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)環(huán)池、鞍上池、腳間池閉塞，側(cè)腦室前角受壓閉塞，此時應(yīng)積極手術(shù)治療；④CT表現(xiàn)雙側(cè)腦室額角受壓明顯，或者兩側(cè)額角之夾角>120°。⑤雙側(cè)瞳孔對稱性縮小，且逐漸出現(xiàn)煩躁不安者。中央型腦疝的手術(shù)治療方式有多種，如本組所采取的冠狀切口去骨瓣減壓或者標準大骨瓣減壓術(shù)，還有擴大的翼點入路等，都有一個關(guān)鍵的措施，就是去骨瓣減壓[7～9]，以緩解深部腦組織壓力的釋放。手術(shù)中一些小技巧可為患者改善預(yù)后創(chuàng)造條件：術(shù)前使用甘露醇快速靜滴以降低顱內(nèi)壓，并盡快準備開顱手術(shù)；術(shù)中骨瓣應(yīng)盡量低至眶緣。

總之，中央型腦疝患者的救治，切不可單純以患者的意識狀況、血腫或者腫瘤大小、中線有無移位等來確定手術(shù)指征，以免喪失手術(shù)時機，必須密切觀察病情變化，監(jiān)測顱內(nèi)壓，動態(tài)復(fù)查頭顱CT，早期手術(shù)干預(yù)，提高搶救成功率。

1Plum F, Posner JB. The diagnosis of stupor and coma [M]. 3rd eds. Philadelphia: FADavis, 1980: 87-130.

2Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical management of traumatic parenchymal lesions [J]. Neurosurgery, 2006, 58(3 Suppl): 25-46.

3Skoglund TS, Nellgard B. Long-time outcome after transient transtentorial herniaton in patients with traumatic brain injury [J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2005, 49(3): 337-340.

4王宏國, 蔡強, 杜浩. 中央型腦疝的臨床特點及診治(附32例分析) [J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2011, 16(6): 340-342.

5繆亦鋒, 藺玉昌, 魯曉杰, 等. 對沖性雙額葉腦損傷致中央型腦疝的診斷及手術(shù)救治 [J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2010, 26(5): 427-430.

6朱青峰, 王國芳, 周志國. 雙額葉腦挫裂傷不同時期去骨瓣減壓術(shù)臨床效果分析 [J]. 中國醫(yī)師進修雜志, 2013, 36(23): 65-67.

7蔡可勝. 雙側(cè)大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷腦疝患者46例臨床分析 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2015, 14(3): 274-276.

8魯?shù)钆? 姚暉, 高惠興, 等. 冠狀開顱去骨瓣減壓治療重度顱腦損傷67例分析 [J]. 中國基層醫(yī)藥, 2012, 19(16): 2453-2454.

9徐信龍, 魏曉捷, 陳再豐, 等. 單側(cè)骨窗開顱大腦鐮切開治療非對稱性雙額葉腦挫裂傷及其對額葉功能的影響 [J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2012, 28(2): 162-164.

1671-2897(2016)15-179-02

·經(jīng)驗交流·

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陳勁松，副主任醫(yī)師，E-mail: bohao_088@163.com

*通訊作者：劉琦，主治醫(yī)師，E-mail: lq20140303@163.com

2015-04-01；

2015-07-25)