蘭曉娥 姚美蓉 吳雪華 李 涵

PDCA循環(huán)管理用于護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的觀察

蘭曉娥 姚美蓉 吳雪華 李 涵

目的：PDCA循環(huán)質(zhì)量管理手段對護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)改進(jìn)的效果。方法：將2013年應(yīng)用終末質(zhì)量管理控制手段進(jìn)行質(zhì)量管理的平均每天住院1248例患者作為對照組，2014年應(yīng)用PDCA循環(huán)質(zhì)量管理對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行改進(jìn)后平均每天住院1256例患者作為觀察組，比較兩組護(hù)理效果。結(jié)果：應(yīng)用PDCA循環(huán)管理手段進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，住院患者不良事件發(fā)生率由0．054%下降至0．030%，患者給藥錯(cuò)誤、跌倒／墜床、非計(jì)劃性拔管、預(yù)期性壓瘡護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)數(shù)值明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)。結(jié)論：PDCA循環(huán)管理能明顯提高臨床護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。

PDCA循環(huán) 護(hù)理質(zhì)量 敏感指標(biāo) 觀察

PDCA循環(huán)又叫戴明循環(huán)[1],是美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的,它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。PDCA系統(tǒng)是在一切管理活動(dòng)中，為提高管理質(zhì)量和效益進(jìn)行計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理等工作的循環(huán)，能持續(xù)改進(jìn)，運(yùn)用于護(hù)理管理，可使護(hù)理管理更為便捷、高效，提高了護(hù)理管理效率[2]。它包括P(plan)計(jì)劃、D(do)執(zhí)行、C(check)檢查、A(act)處理，對沒有解決的問題應(yīng)在下一個(gè)PDCA循環(huán)中去解決。以前護(hù)士犯錯(cuò)后總是一味處罰,導(dǎo)致護(hù)士犯了錯(cuò)誤不愿意上報(bào),有時(shí)本來可以及時(shí)糾正的小錯(cuò)因當(dāng)事人的隱瞞不報(bào)而拖延成大的差錯(cuò),嚴(yán)重威脅病人的生命安全[3]。三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)中指出“有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制”[4]。我院按照安徽省護(hù)理質(zhì)控中心工作要點(diǎn)，對護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)進(jìn)行專項(xiàng)管理研究，強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量控制中PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用，經(jīng)過9個(gè)月的臨床實(shí)踐,達(dá)到了護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的,取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1-12月在我院住院41714人（平均每天住院1248人次，住院實(shí)際占用總床日455520床日）為對照組，男20378例，女21336住院日，平均年齡（46.2±28.21）歲，平均住院時(shí)間10.8 d；病重患者2921例；選取2014年1-9月的住院患者33234人（平均每天住院1256人次，住院實(shí)際占用總床日342888床日）為觀察組，男16089例，女17145例，平均年齡（46.2±28.32）歲，平均住院時(shí)間10.3d；病重患者2397例；疾病診斷包括各種類型的心臟病、血液病、高血壓病、腦出血、消化道疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等病重患者。兩組患者的年齡、性別、診斷、疾病程度、住院時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃 對照組采用傳統(tǒng)的質(zhì)量管理控制手段進(jìn)行質(zhì)量管理，對出現(xiàn)的問題進(jìn)行通報(bào)或與績效掛鉤。觀察組采用PDCA循環(huán)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，對護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)每月進(jìn)行1次分析總結(jié)，召開不同層級護(hù)士大會，采取RCA根本原因分析法，找出問題，采取相應(yīng)的措施，并跟蹤效果。

1.2.1.1 護(hù)理部制定“病人相關(guān)護(hù)理敏感性指標(biāo)”以評定護(hù)理質(zhì)量 包括患者給藥錯(cuò)誤、跌倒／墜床、非計(jì)劃性拔管、預(yù)期性壓瘡護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)為質(zhì)量指標(biāo)；以?？茷閱挝皇占?、統(tǒng)計(jì)、歸納總結(jié)2013年度護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，形成護(hù)理質(zhì)量基本數(shù)據(jù)，找出主要的護(hù)理質(zhì)量問題并分析原因。

1.2.1.2 護(hù)士、護(hù)理組長、護(hù)士長每天對本科的質(zhì)控項(xiàng)目檢查 每月將4個(gè)關(guān)鍵敏感指標(biāo)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部督導(dǎo)組不定期及每月對全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

1.2.1.3 分析問題查找原因 針對2013 年度的相關(guān)護(hù)理敏感性指標(biāo)，結(jié)合我院護(hù)理工作特點(diǎn)和總體目標(biāo)，制定2014 年度的護(hù)理質(zhì)量管理的詳細(xì)計(jì)劃，護(hù)理部對各病區(qū)上報(bào)護(hù)理不良事件運(yùn)用RCA分析法，查找主要原因加以分析，找出管理中各個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。創(chuàng)新提出了“1+3”護(hù)理安全管理模式：即發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題、找出一個(gè)根本原因、制定一套管理制度或改進(jìn)流程、使得一批人受益。

1.2.1.4 制訂明確的計(jì)劃 確立高危人群，通過全面入院評估，收集整理綜合分析資料，正確評估住院患者的活動(dòng)能力，認(rèn)真篩選高風(fēng)險(xiǎn)患者；制定相關(guān)措施，如防跌倒、防墜床等措施；對重點(diǎn)患者加強(qiáng)巡視；做好高危人群的健康教育工作。規(guī)范電子版上報(bào)表格，數(shù)據(jù)的收集與統(tǒng)計(jì)。

1.2.2 實(shí)施 護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理，分管院長擔(dān)任委員會組長，護(hù)理部、大專科、科室層層負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，按計(jì)劃實(shí)施管理。

1.2.2.1 對危重患者實(shí)施“鏈條式”護(hù)理管理，建立并實(shí)施危重患者搶救登記報(bào)告和質(zhì)量檢查制度 突出對重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)及“七類”病人的管理。每夜專門安排臨床高年資護(hù)士及護(hù)士長對“危重、高熱、腹痛待查、診斷不明、區(qū)縣轉(zhuǎn)入、壓瘡、跌倒墜床、糾紛隱患”等病人實(shí)施夜間護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)工作，有效地加強(qiáng)對夜間年輕護(hù)士當(dāng)班經(jīng)驗(yàn)不足、觀察病情能力缺陷等重點(diǎn)時(shí)間段及重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，從而保障護(hù)理工作的安全。

1.2.2.2 加強(qiáng)危重患者的風(fēng)險(xiǎn)識別質(zhì)量控制 醫(yī)院制定了《危重病人病情風(fēng)險(xiǎn)評估表》《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表》《管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估表》《跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估表》《輸血安全管理核查表》及會診制度等，形成了壓瘡、跌倒/墜床、管路滑脫預(yù)防及治療的質(zhì)量管理體系。全院范圍內(nèi)建立“臨床科室-大?？?護(hù)理部”三級縱向護(hù)理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，科室內(nèi)建立“臨床護(hù)士-護(hù)理組長-護(hù)士長”三級橫向護(hù)理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。

1.2.3 檢查 把執(zhí)行結(jié)果與預(yù)定的目標(biāo)對比，護(hù)士長按照“護(hù)士長四查房”內(nèi)容每天檢查各班工作質(zhì)量是否達(dá)到規(guī)定的要求，每周進(jìn)行質(zhì)控通報(bào)。護(hù)理組長每天檢查本班所質(zhì)控的內(nèi)容執(zhí)行情況及存在問題。大科護(hù)士長每月對?？谱o(hù)理常規(guī)、?？乒ぷ髁鞒痰扔枰远讲椋o(hù)理質(zhì)量安全委員會成員每季度在全院范圍內(nèi)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量交叉檢查；護(hù)理部完成季度護(hù)理質(zhì)量分析報(bào)告，發(fā)現(xiàn)問題，擬訂改進(jìn)策略。

1.2.4 總結(jié)處理 每月底進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量點(diǎn)評，每季度深度分析護(hù)理質(zhì)量，把尚未解決的或新發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，使護(hù)理質(zhì)量呈螺旋式上升趨勢。

1.3 觀察指標(biāo) 采用我省護(hù)理質(zhì)控中心擬定的護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)自行選擇4項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 包括患者給藥錯(cuò)誤、跌倒／墜床、非計(jì)劃性拔管、預(yù)期性壓瘡等護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)，設(shè)計(jì)考核量化表，比較兩組住院患者跌倒／墜床、給藥錯(cuò)誤、非計(jì)劃性拔管、壓瘡、的情況。所有數(shù)據(jù)使用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

采用PDCA循環(huán)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后患者發(fā)生跌倒／墜床、給藥錯(cuò)誤、非計(jì)劃性拔管、患者走失／自殺等情況比較（見表1、表2）。由表1可知，觀察組患者不良事件的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，兩組發(fā)生預(yù)期性壓瘡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 實(shí)施PDCA前后不良事件發(fā)生例次比較

表2 實(shí)施PDCA前后不良事件發(fā)生敏感性指標(biāo)例次比較

3 討 論

3.1 PDCA循環(huán)法是程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的一種科學(xué)工作方法 計(jì)劃是行動(dòng)的指南，實(shí)施是循環(huán)的中心環(huán)節(jié)，檢查是督促計(jì)劃實(shí)施的重要手段之一，處理可不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，優(yōu)化措施。PDCA是促進(jìn)護(hù)理安全管理的有效手段，本結(jié)果顯示運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法可減少不良事件的發(fā)生，觀察組患者不良事件的發(fā)生率較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)。

3.2 把握護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)是一項(xiàng)目標(biāo)管理 這是另一種形式的授權(quán)藝術(shù)，體現(xiàn)了“以人為本”的管理理念，能夠調(diào)動(dòng)護(hù)士的積極性。李勤等[5]的研究表明，實(shí)施護(hù)理目標(biāo)管理充分調(diào)動(dòng)了護(hù)士長及護(hù)理人員的積極性、創(chuàng)造性，增強(qiáng)了責(zé)任心和壓力感。本研究表明， 實(shí)施目標(biāo)管理后， 護(hù)士主動(dòng)意識提高，對自我工作有了更好的規(guī)劃意識，這與馬斯洛的“需要層次理論”中的自我實(shí)現(xiàn)的需要相符。

3.3 目標(biāo)管理能夠提高護(hù)理服務(wù)水平 目標(biāo)是引起人行為的最直接動(dòng)機(jī)，護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的設(shè)置合適，會使人產(chǎn)生達(dá)到目標(biāo)的成就感。本研究顯示，在實(shí)施護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)管理后，患者對護(hù)士的滿意度有明顯提高，說明護(hù)士在實(shí)施自我目標(biāo)管理的過程中，有效提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，與既往研究結(jié)果相符[6]。護(hù)理部新制定的預(yù)防老年人跌倒、墜床流程中的“三個(gè)一分鐘”，即睡后覺醒一分鐘、床上靠起一分鐘、床邊靜坐一分鐘，該流程執(zhí)行后有效地預(yù)防了老年人跌倒、墜床發(fā)生。

3.4 護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)管理能夠留給護(hù)士一定的自主管理空間 護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)管理能發(fā)揮護(hù)士工作的主觀能動(dòng)性，形成主動(dòng)思維，鼓勵(lì)其運(yùn)用自己的思路和方法解決問題。患者身份的準(zhǔn)確辨認(rèn)是保證醫(yī)療護(hù)理安全的前提，有效的患者身份識別是醫(yī)療安全的保障[7]。本組病例給藥錯(cuò)誤，均是患者身份識別不重視而導(dǎo)致差錯(cuò)。為此，本著三級質(zhì)量管理及前瞻性管理的原則，充分體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)控前移，嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識別，應(yīng)用物理的屏障，可有效地減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，提升護(hù)士整體素質(zhì)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的。

[1] 黃斯楠.PDCA循環(huán)管理在基層醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量中的應(yīng)用．[J].廣西醫(yī)學(xué)，2008，30(12):1984～1985．

[2] 肖毅.運(yùn)用PDCA循環(huán)法控制臨床護(hù)理質(zhì)量[J].重慶醫(yī)學(xué)，2005,34(6):954～955．

[3] 孫秀玲，王玲勉，薛曉英.PDCA循環(huán)在護(hù)理質(zhì)量控制中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2010,24(1):163～164.

[4] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會.三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:163～174.

[5] 李勤，余桂林.護(hù)理目標(biāo)管理方法與應(yīng)用[J].長江大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2011，8(2):205～207.

[6] 李惠蘭，符林秋.強(qiáng)化激勵(lì)機(jī)制的目標(biāo)管理在醫(yī)護(hù)管理中的作用[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2008，8(6)：1073～1074.

[7] 岳利群.PDCA循環(huán)在護(hù)理關(guān)鍵指標(biāo)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012, 18(9):l1064～1065.

（編審：任春霞）

Observation of PDCA circulation management for nursing quality sensitivity index

The nursing department of Huangshan People's Hospital,Huangshan 245000,Anhui
LAN Xiao-e，YAO Mei-rong，WU Xue-hua，et al

Objective:To improve the quality of nursing care by means of PDCA cycle quality management. Methods:patients were divided into two groups , the control group and the observation group .1248 hospitalized patients using final quality management methods to control the nursing quality in 2013 were control group. 1256 patients using the application of PDCA cycle of quality management to improve the quality of care in 2014 were the observation group.Then the nursing results of the two groups were compared.Results:After the application of PDCA circulation management, the nursing quality sees the continuous improvement, and the incidence of adverse events for the hospitalized patients drops from 0.054% to 0.030%. The nursing quality sensitivity index values, such as medication errors, fall / falling out of bed, non planned extubation, expectations of bedsore in observation group are significantly lower than those of the control group. The difference between the two groups has statistical significance (P＜0.01).Conclusion:PDCA cycle management can significantly improve the clinical nursing quality and reduce the incidence of adverse events.

DCA cycle;Nursing quality;Sensitive index;Observation

R47

A

1671-8054（2016）05-0009-03

黃山市人民醫(yī)院護(hù)理部 安徽黃山 245000

2016-07-15收稿，2016-09-13修回