王建忠 孟利國（新疆財經(jīng)大學會計學院，新疆 烏魯木齊 830012）

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我國公立醫(yī)院回歸公益性問題探討

王建忠 孟利國
（新疆財經(jīng)大學會計學院，新疆 烏魯木齊 830012）

摘要:我國醫(yī)療改革中最困難的環(huán)節(jié)是公立醫(yī)院的改革，“公立醫(yī)院回歸公益性”是目前我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、尤其是公立醫(yī)院改革的一個熱門政策命題。公立醫(yī)院作為我國公共衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)體肩負著全社會基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務的重擔，應體現(xiàn)公益性質(zhì),本文針對我國公立醫(yī)院回歸公益性存在的問題進行了相關(guān)的成因分析，并針對這些原因提出了相關(guān)的建議。

關(guān)鍵詞:公立醫(yī)院;回歸;公益性

一、公立醫(yī)院及公益性

改革開放30多年以來，我國的市場經(jīng)濟體制逐步建立和完善，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在市場經(jīng)濟的沖擊下發(fā)生了巨大的變化，同時也產(chǎn)生了一些不能規(guī)避的問題。2009年,國務院審議并原則通過了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案2009～2011》。方案中關(guān)于2009～ 2011年重點抓好五項改革中指出要對公立醫(yī)院實施改革,公立醫(yī)院要維護公益性,堅持以患者為中心?！度珖t(yī)院工作條例》第一條明確指出:“醫(yī)院是防病治病、保障人民健康的社會主義衛(wèi)生事業(yè)單位?！币簿褪钦f,公立醫(yī)院是由政府主辦的，向社會提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的社會組織。必須堅持以社會效益為主,為廣大人民群眾提供服務,保障人民健康,維護公共衛(wèi)生服務的公平。公益性,即是指醫(yī)院在提供服務過程中不能以營利為主要目的,而必須堅持以社會效益為首位,為人民群眾提供公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務以及教育和科研服務,維護公共衛(wèi)生服務的公平性和可及性等。公益性是公立醫(yī)院的根本屬性。公立醫(yī)院作為我國醫(yī)院的主體,毫無疑問應是人民群眾最為重要的健康“守護人”，應具有承擔保障全體國民普遍享有基本衛(wèi)生服務需要的責任和義務。

二、存在的主要問題

（一）公益性淡化 。

隨著市場經(jīng)濟的深入，多次醫(yī)改后,公立醫(yī)院被推向了市場,由于政府財政投入不足和補償機制不健全,大部分醫(yī)院只能滿足醫(yī)院離退休人員的費用,無法維系醫(yī)院的生存、發(fā)展和人才的培養(yǎng),公立醫(yī)院為了生存,其經(jīng)營行為開始變得營利。在公立醫(yī)院的發(fā)展中,如果缺乏衛(wèi)生監(jiān)管相關(guān)法律約束,完全按照市場化來運作,必然導致作為國有資產(chǎn)的公立醫(yī)院的產(chǎn)品、服務、價格受到市場的影響,損害百姓的利益,引起百姓的不滿。當前公立醫(yī)院公益性的主要問題是具體表現(xiàn)為以營利為目的,對社會公益性服務有心無力,不能有效承擔向社會公眾提供安全、有效、方便和價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的社會責任。

（二）存在過度醫(yī)療現(xiàn)象。

過度醫(yī)療是指醫(yī)院和醫(yī)生違背臨床治療需要,實施濫檢查、亂用藥、亂收費的醫(yī)療行為。醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療主要表現(xiàn)在不合理檢查、不合理用藥、托長住院時間幾個方面。比如醫(yī)生完全依靠醫(yī)療儀器檢查并以此作為診斷疾病的依據(jù),或?qū)D(zhuǎn)院患者進行重復的多項儀器檢查,以及在用藥選擇上進口藥、貴重藥等。過度醫(yī)療,一方面增加病人的醫(yī)療花費,加重病人的醫(yī)療負擔和心理壓力,甚至會延誤病人的治療;另一方面,也造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的耗費和社會經(jīng)濟資源的浪費,不利于醫(yī)患關(guān)系。

（三）“看病難、看病貴”現(xiàn)象加劇。

由于醫(yī)院追求創(chuàng)收營利,以藥養(yǎng)醫(yī)致使藥價高漲、消耗性材料費抬高、盲目做檢查成風等現(xiàn)象的存在,使得許多病人小病扛,大病拖。衛(wèi)生部在國務院新聞辦召開的新聞發(fā)布會上

透露全國40%～ 60%甚至更高比例的農(nóng)民因病致貧、因病返貧。尤其在貧困山區(qū),農(nóng)民患病未診的比例達72%,應住院未住院的有89%。

三、公立醫(yī)院缺失公益性的原因

（一）財政補償機制不健全是重要根源。

公立醫(yī)院未實施藥品零差率時有三個渠道來維持運轉(zhuǎn)，這三個渠道是藥品加成收入、醫(yī)療收入和政府財政補貼，公立醫(yī)院經(jīng)費中有15%是來源于政府的投入。尤其是對于一些較大規(guī)模的三甲醫(yī)院，政府對這些醫(yī)院的財政補貼僅占3%，剩下的支出顯然只能靠公立醫(yī)院自己想辦法解決。雖然公立醫(yī)院是具有公益性質(zhì)，但在這種大背景下，公立醫(yī)院為了自己的生存和發(fā)展，必然會去追求更高的利潤，這樣不可避免的導致了“趨利”行為的產(chǎn)生，從而公益性淡化，嚴重者只知道一味的追求金錢和利潤，喪失了公益性，造成了廣大群眾看病貴的難題。比如現(xiàn)在在很多公立醫(yī)院的績效考核中，各科室的業(yè)務收入自然而然成為了績效考核的重中之重，這樣進一步誘導廣大醫(yī)護人員追求利潤，追求效益，對醫(yī)院應該維持的公益性淡化忽視，加劇了醫(yī)患矛盾。

（二）醫(yī)療資源和規(guī)模布局配置不合理。

公立醫(yī)院發(fā)展到現(xiàn)在，很多學者指出了一個重要的事實，相比較以盈利為目的的私人醫(yī)院，公立醫(yī)院憑借強大的市場壟斷和技術(shù)領先優(yōu)勢不斷地擴大規(guī)模，提高各項醫(yī)療服務收費，以彌補政府投入不足，這就導致了公立醫(yī)院公益性性質(zhì)的弱化，市場化程度較高，趨利行為日益嚴重。隨著藥品零差率政策的頒布實施，醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)補償機制逐步在弱化，取消藥品加成收入后醫(yī)院的主要收入構(gòu)成為財政補助收入和醫(yī)療服務收費，藥品的利潤下降導致增加，各項儀器診療服務收費為彌補醫(yī)院開支的重要渠道。一方面表現(xiàn)為爭相擴大規(guī)模增加床位數(shù)和購買大型的醫(yī)療專用設備，另外一方面表現(xiàn)為誘導患者過度診療。這樣來看“看病貴”問題始終是制約公立醫(yī)院公益性目標發(fā)展的主要社會矛盾。目前，大城市聚集了全國80%的醫(yī)療資源，其中30%集中在大醫(yī)院,80%的優(yōu)秀醫(yī)生也集中在這里，縣級以下的醫(yī)院只有30%能夠維持正常的運轉(zhuǎn)，基層的醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴重貧乏。鄉(xiāng)鎮(zhèn)的農(nóng)民為了看病治病到處求醫(yī)，費盡千辛萬苦，但依然享受不到良好的醫(yī)療質(zhì)量，在中國，農(nóng)村的人口占據(jù)了大部分，可是農(nóng)民的在醫(yī)療上的費用卻達不到城市居民的30%，農(nóng)村的醫(yī)療設備陳舊，技術(shù)落后，城鄉(xiāng)差距進一步拉大。

（三）現(xiàn)行相關(guān)制度不完善。

很久以來，價格和調(diào)整機制不完善導致的醫(yī)療服務價格不合理的問題，至今遲遲未得到有效的解決，我國政府制定的公立醫(yī)院醫(yī)療服務收費標準在一定程度上存在不合理。從而使一些個別的醫(yī)療服務項目的成本大于收費，這樣公立醫(yī)院醫(yī)務人員的勞務價值根本無法得到充分體現(xiàn)。另外一方面，這些公立醫(yī)院為了自己本身的發(fā)展，檢查費用過高，開大處方，導致的直接后果是醫(yī)療服務于收費標準不搭配。此外,公立醫(yī)院黨政、政醫(yī)不分,院長的真正職責與權(quán)力不清等治理制度存在著嚴重的缺陷。

四、確保公立醫(yī)院回歸公益性的建議

（一）建立健全公立醫(yī)院信息系統(tǒng)。

目前很多的公立醫(yī)院仍然是粗放的外向型發(fā)展模式，在自身的內(nèi)部運營機制上，還在采用的是計劃經(jīng)濟時代的留下來的許多東西，諸如人事制度、分配制度和管理模式等，市場經(jīng)濟體制在各個方面的深入，計劃經(jīng)濟模式的弊端開始逐漸浮出水面，如機構(gòu)的龐大臃腫不堪，財務負擔沉重和觀念的落后陳舊等。我國的公立醫(yī)院應該及時充分意識到現(xiàn)在當前的不利處境，痛定思痛，洗心革面，努力轉(zhuǎn)變過去依賴計劃經(jīng)濟時代政府財政投入支持和投入的思維，要靠自己的努力經(jīng)營，不斷探索可以適應當前市場經(jīng)濟的新模式和新路子，緊跟上時代的步伐，當前的信息技術(shù)變革已成為一股不可逆轉(zhuǎn)的潮流，大數(shù)據(jù)，信息共享不斷在沖擊著每個人的視野。所以醫(yī)院要抓住這個重要的機遇發(fā)展期，大力提倡和推廣信息技術(shù)在醫(yī)院建設發(fā)展中的運用，優(yōu)化管理模式，改進人事制度,建立起一套完善的績效考評與收入分配制度,塑造優(yōu)秀的醫(yī)院文化環(huán)，創(chuàng)造一種人人都向往的和諧環(huán)境?，F(xiàn)代信息技術(shù)在醫(yī)療服務領域的應用,不只是一種技術(shù)進步和變革，更是服務流程的再造和管理手段的創(chuàng)新。醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)可以記錄病歷檔案、患者的健康指標，減少患者重復檢查,降低醫(yī)療費用；可以幫助醫(yī)生規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量；可以幫助監(jiān)管部門合理調(diào)配醫(yī)療資源，對所有醫(yī)院的費用、價格、質(zhì)量進行全程監(jiān)控，從而可以保證公立醫(yī)院在公益性原則下高效運行。因此政府應集中力量推動公立醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設。

（二）建立健全公立醫(yī)院的財政補償機制。

要想建立健全公立醫(yī)院的財政補償機制，應該立足于兩個原則：維護公立醫(yī)院的公益性的職能要求，履行政府賦予公立醫(yī)院的職責；二是要符合激勵約束相容的原則，政府給予公立醫(yī)院一定的財政補助，來對醫(yī)院進行引導和激勵，促進公立醫(yī)院自主且高效地實現(xiàn)公益性的目標。在財政允許的基礎上，盡可能地對提高財政補助?？梢詮囊韵聨讉€方面來進行著手：（1）加強醫(yī)療服務項目的成本核算，建立政府來購買公立醫(yī)院提供的衛(wèi)生服務為主的補償機制?？梢愿鶕?jù)醫(yī)院提供的服務量和工作績效來進行補償，以更好的體現(xiàn)效率的原則 ；（2）控制公立醫(yī)院的規(guī)模布局；（3）加強科室的作業(yè)成本核算，對成本開支范圍進行界定，對公立醫(yī)院的藥品采購進行監(jiān)管，政府要全權(quán)負責對藥品實行招標和集中配送；（4）進一步加強公立醫(yī)院的內(nèi)部控制，強化風險意識。

（三）合理布局公立醫(yī)院,整合配置衛(wèi)生資源。

政府必須集中有限的財力,在一個地區(qū)集中辦好一批公立醫(yī)院,由其承擔基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務職能。要做到一個鄉(xiāng)有一個衛(wèi)生院,一個縣有一個二級醫(yī)院,一座城市有一家或幾家大型醫(yī)院被定位為公立醫(yī)院。對現(xiàn)有公立醫(yī)院進行重組,按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的要求,整合現(xiàn)有衛(wèi)生資源并進行合理配置，提高衛(wèi)生資源的利用效率。對定位為公立醫(yī)院的醫(yī)療機構(gòu),政府必須要加大對其投入和責任管理力度。鼓勵大型骨干醫(yī)院同中小醫(yī)院組成醫(yī)療集團或者醫(yī)療聯(lián)合體,建立公立醫(yī)院集團,充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射和帶動作用,鼓勵城市大醫(yī)院同縣(市、區(qū))中心醫(yī)院合作、合并,實現(xiàn)醫(yī)務人員的流動和技術(shù)、設備、信息的共享。

（四）改變公立醫(yī)院自身發(fā)展戰(zhàn)略。

1.調(diào)動醫(yī)護人員積極性。

(1)物質(zhì)層面的調(diào)動,完善公立醫(yī)院收入分配制度,實行績效工資制,建立績效考核制度,使醫(yī)務人員的技術(shù)勞務價值和勞動貢獻能夠在經(jīng)濟上得到真實的、恰當?shù)姆从?把醫(yī)務人員的趨利動機引導到利于醫(yī)療資源合理配置和公立醫(yī)院公益性維護上來。

(2)精神層面的調(diào)動,為醫(yī)務人員創(chuàng)造寬松的工作環(huán)境。醫(yī)學是門并不完美的科學,從事醫(yī)學的醫(yī)生就是選擇了一份背著人道主義的重擔、過程卻冷暖自知的職業(yè)。醫(yī)務人員每天面對著人的生老病死,心理的壓力不言而喻，人們要注意隨時關(guān)心他們的心理,幫助他們解決遇到的心理問題。

(3)推行“醫(yī)生—管理者”合作,鼓勵醫(yī)護人員參與醫(yī)院管理。醫(yī)生面臨和管理者同樣的危機去保證醫(yī)院的財務狀況的良好，而管理者面臨和醫(yī)生一樣的危機感去保證患者得到良好的護理,醫(yī)生-管理者關(guān)系的藝術(shù)性體現(xiàn)在二者之間的相互配合可以給醫(yī)院的發(fā)展帶來敏銳的商業(yè)眼光和較高的管理水平，但是一旦雙方意見沖突,醫(yī)生的建議將 起到主導作用。

2.加強公立醫(yī)院醫(yī)療服務宣傳。

公立醫(yī)院在承擔救死扶傷、防病治病任務的同時,更有義務和職責為百姓提供全面、及時、科學的防病治病相關(guān)信息，用真實、可信的醫(yī)療信息去占領宣傳陣地、信息市場。利用自身的資源優(yōu)勢定期舉辦免費的醫(yī)學健康知識講座及培訓,加強人群的健康教育,指導人們糾正不良生活方式及行為,將預防為主的方針擴大到心理預防和社會預防,積極地投身到提高全民健康素質(zhì)的活動中來。

參考文獻：

[1]姜錫明.基于雙邊道德風險的公立醫(yī)院成本補償機制研究[D].北京：中央財經(jīng)大學，2010.

[2]管勇.試論完善公立醫(yī)院的補償機制[J].中國衛(wèi)生資源，2008（2）.

[3]張明月.對公立醫(yī)院公益性的認識與思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2008,12(12):8.

[4]李玲.如何讓醫(yī)院真正性公益性[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2009（9）.

2015年新疆財經(jīng)大學校級課題 《新疆公立醫(yī)院投入產(chǎn)出效率及其影響因素的實證研究》（項目編號：XJUFE2015K035）

中圖分類號：C913

文獻標識碼：A

文章編號：1671-864X（2016）02-0036-02

基金項目：2013年度教育部人文社會科學研究規(guī)劃基金項目《藥品零差率下新疆縣級公立醫(yī)院補償現(xiàn)狀分析與對策研究》資助（項目批準號：13YJA630036） 受新疆維吾爾自治區(qū)高校科研計劃重點項目（項目編號:XJEDU2014I032）資助