趙文敏 姚冬云 霍河水 秦晨曼 魏秋瑾 孫 凱

河南焦作市人民醫(yī)院 焦作 454002

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沖擊療法聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療狼瘡腦病的近期療效觀察

趙文敏 姚冬云 霍河水 秦晨曼 魏秋瑾 孫 凱

河南焦作市人民醫(yī)院 焦作 454002

目的 觀察沖擊療法聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療狼瘡腦病的近期療效。方法 我院2010-02—2014-02確診的50例狼瘡腦病患者為研究對(duì)象，隨機(jī)雙盲法將其分為2組各25例，對(duì)照組采取單純甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，觀察組則行沖擊療法聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療，比較2組近期療效、不良反應(yīng)、治療前后腦脊液變化及隨訪病死情況。結(jié)果 觀察組近期總有效率96.0%，高于對(duì)照組的80.0%，但無顯著差異(P>0.05)。2組治療前后白細(xì)胞、蛋白及腦脊液壓力比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后白細(xì)胞水平(7.7±2.6)×106/L，顯著低于對(duì)照組的(10.8±3.0)×106/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。平均隨訪12個(gè)月，觀察組病死率4.0%，顯著低于對(duì)照組的24.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 沖擊療法聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療狼瘡腦病療效明確，不良反應(yīng)少，病死率低。

沖擊療法；鞘內(nèi)注射；狼瘡腦病；腦脊液變化

狼瘡腦病(LEE)指的是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)出神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其發(fā)病率在SLE中占18%～68%，病情嚴(yán)重其變化快，是導(dǎo)致SLE死亡的主要原因之一[1-2]。臨床治療LEE以大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊為主，但部分患者無效或效果不明顯，且易感染[3]。為此選擇一種安全有效治療方案控制LEE，降低其病死率具有十分重要的意義。我院對(duì)25例狼瘡腦病患者行沖擊療法聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療，與接受單純沖擊療法治療患者進(jìn)行對(duì)照分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且表現(xiàn)出神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；(2)腦電圖或腦脊液異常；(3)SLE活動(dòng)性指數(shù)(SLE-DAI)計(jì)分10分以下；(4)患者或家屬知情并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓腦病、糖尿病腦?。?2)合并尿毒癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者；(3)相關(guān)藥物過敏者；(4)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。

1．2 臨床資料 抽取我院2010-02—2014-02確診的狼瘡腦病患者50例，隨機(jī)雙盲法將患者分為對(duì)照組與觀察組各25例。對(duì)照組男6例，女19例；年齡12～48歲，平均(25.6±2.8)歲；病程3個(gè)月～5 a，平均(1.8±0.6)a。臨床表現(xiàn)：癲癇8例，精神異常7例，無菌性腦膜炎2例，意識(shí)障礙4例，合并周圍神經(jīng)病變、多發(fā)性硬化各2例。觀察組男5例，女20例；年齡13～47歲，平均(26.0±3.1)歲；病程3個(gè)月～4.5 a，平均(2.0±1.0)a。臨床表現(xiàn)：癲癇、精神異常各7例，無菌性腦膜炎3例，意識(shí)障礙5例，合并周圍神經(jīng)病變2例，合并多發(fā)性硬化1例。對(duì)比2組年齡、病程、臨床表現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．3 方法 對(duì)照組采取單純沖擊療法，甲基強(qiáng)的松龍500 mg+葡萄糖注射液500 mL(5.0%)靜滴，連續(xù)用藥3 d。觀察組則行沖擊療法聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療，其中甲基強(qiáng)的松龍沖擊方案同對(duì)照組，另外鞘內(nèi)注射治療：甲氨蝶呤(悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113120)5～10 mg及地塞米松(天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020514)5 mg鞘內(nèi)注射，1～2次/周，加入3 mL生理鹽水稀釋后于腰椎穿刺注入鞘內(nèi)，注射速度緩慢，推注的同時(shí)稀釋腦脊液。

1．4 觀察指標(biāo) (1)近期療效：緩解：臨床癥狀完全消失，腦脊液壓力、蛋白恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯改善，腦脊液壓力和(或)蛋白部分恢復(fù)正常；無效：臨床癥狀不變或加重，甚至死亡?？傆行?緩解率+好轉(zhuǎn)率。(2) 腦脊液變化 治療前后行白細(xì)胞、蛋白、腦脊液壓力檢測(cè)。(3)不良反應(yīng)：包括鞘內(nèi)注射后頭暈、頭痛、下肢麻木感等。(4)病死情況 治療后隨訪6～18個(gè)月，統(tǒng)計(jì)2組病死率。

2 結(jié)果

2．1 近期療效 觀察組近期總有效率96.0%，較對(duì)照組的80.0%高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組近期療效比較 [n(%)]

注：與對(duì)照組比較，χ2=3.030，△P=0.082

2．2 2組腦脊液變化比較 2組治療后白細(xì)胞、蛋白及腦脊液壓力較治療前均明顯下降(t值分別為8.610、5.016、3.252，7.126、3.948、2.247，P<0.05)。觀察組治療后白細(xì)胞水平明顯低于對(duì)照組(t=3.904，P<0.05)。見表2。

2．3 2組不良反應(yīng)及病死率比較 2組均未出現(xiàn)消化道出血、感染等不良反應(yīng)，均表現(xiàn)出鞘內(nèi)注射后頭暈、頭痛、下肢麻木感各2例，一段時(shí)間后均自行消失。治療后隨訪6～18個(gè)月，平均12個(gè)月，觀察組死亡1例(4.0%)，對(duì)照組死亡6例(24.0%)，2組病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.153，P<0.05)。

表2 2組治療前后腦脊液變化比較±s)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3 討論

目前臨床關(guān)于狼瘡腦病發(fā)病機(jī)制上尚不明確，可能機(jī)制包括：(1)病人機(jī)體內(nèi)某些自身抗體與相關(guān)抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物后于血管壁沉積，造成腦血管炎，對(duì)血管堵塞，進(jìn)而引發(fā)狼瘡腦病[5]；(2)腦組蛋白抗體結(jié)合腦細(xì)胞表面抗原時(shí)血腦屏障異常，致使抗神經(jīng)元抗體和腦神經(jīng)表面靶抗原結(jié)合產(chǎn)生抗原一抗體反應(yīng)，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，加上抗心磷脂抗體對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板磷脂成分直接作用易形成小血栓，進(jìn)而發(fā)??；(3)抗核糖體P蛋白抗體結(jié)合神經(jīng)細(xì)胞表面受體而引發(fā)狼瘡腦病。狼瘡腦病主要表現(xiàn)出癲癇、精神異常、意識(shí)障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡嚴(yán)重病癥，若不及時(shí)處理可能導(dǎo)致患者死亡[6-7]。為此選擇一種安全有效措施治療該疾病成為當(dāng)下研究的重點(diǎn)。

過去臨床治療狼瘡腦病以大劑量(1 000 mg)甲基強(qiáng)的松龍沖擊(中效激素)為主，療效較好，但易引發(fā)感染、消化道出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)。近年來臨床發(fā)現(xiàn)500 mg甲基強(qiáng)的松龍治療狼瘡腦病效果與大劑量用藥效果類似，但能明顯減少不良反應(yīng)。另外，鞘內(nèi)注射在狼瘡腦病治療中有一定的應(yīng)用效果，常見注射藥物為甲氨蝶呤與地塞米松。其中甲氨蝶呤屬于臨床常見免疫抵制劑，主要對(duì)病變組織直接作用發(fā)揮效果，且局部用藥不良反應(yīng)少；地塞米松經(jīng)由鞘內(nèi)注射對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接作用，充分發(fā)揮藥性，同時(shí)該藥物可細(xì)胞內(nèi)脫水，緩解腦水腫癥狀。吳記平等[8]研究表明，雙沖擊+鞘內(nèi)注射治療重癥LEE療效明確，本研究結(jié)果顯示觀察組近期療效與對(duì)照組比較無顯著差異(P>0.05)，表明沖擊療法聯(lián)合鞘內(nèi)注射、單純沖擊療法治療LEE近期療效均較好，但聯(lián)合干預(yù)效果相對(duì)更佳。2組治療后白細(xì)胞、蛋白及腦脊液壓力較治療前均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示聯(lián)合治療能明顯減輕狼瘡腦病臨床癥狀，促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)，與張宛哲等[9]研究結(jié)果基本一致(雖然研究方法不同)。同時(shí)所有患者治療期間均無感染、消化道出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，安全性較好。另外，隨訪6～18個(gè)月觀察組病死率4.0%，顯著低于對(duì)照組的24.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示沖擊療法聯(lián)合鞘內(nèi)注射相比單純沖擊療法病死率明顯低，這與聯(lián)合治療協(xié)同增效、減少感染及出血不良反應(yīng)有關(guān)。

綜上所述，沖擊療法聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療狼瘡腦病近期療效佳且無明顯不良反應(yīng)，能明顯改善臨床癥狀，且病死率低，安全有效，臨床值得進(jìn)一步研究應(yīng)用。

[1] 董曉宇，安晶，佡劍非，等．25例狼瘡腦病臨床特點(diǎn)與影像學(xué)分析[J]．中國(guó)醫(yī)師雜志，2012，14(06)：770-771．

[2] Muscal E，Brey RL．Neurologic manifestations of systemic lupus erythematosus in children and adults[J]．Neurol Clin，2010，28(1)：61-73．

[3] 周飛宇，黃峭，羅若蕓，等．甲基強(qiáng)的松龍與環(huán)磷酰胺聯(lián)合沖擊療法治療狼瘡腦病的療效觀察及護(hù)理[J]．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2008，24(z2)：1-2．

[4] Tan EM，Cohen AS，F(xiàn)ries JF，et al．The 1982 revised criteria for the classification Of systemic lupus erythematosus[J]．Arthritis Rheum，1982，25(1)：1 271-1 277．

[5] 羅東萍，劉秀梅，郝軼群，等．燈盞花素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療狼瘡腦病療效觀察[J]．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11(3)：373-374．

[6] 劉小華，潘淼．大劑量靜脈丙種球蛋白聯(lián)合激素治療重癥狼瘡腦病1例[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010，11(7)：594．

[7] 楊帆，郭陽．系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病危險(xiǎn)因素分析及預(yù)后研究[J]．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2014，31(1)：32-36．

[8] 吳記平，胡紹先，劉小軍，等．雙沖擊療法聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療重癥狼瘡腦病伴多系統(tǒng)損害的臨床觀察[J]．內(nèi)科急危重癥雜志，2007，13(2)：80-81．

[9] 張宛哲，王建生，趙瑛瑛，等．甲基強(qiáng)的松龍沖擊聯(lián)合鞘內(nèi)注射地塞米松及甲氨蝶呤治療狼瘡腦病療效觀察[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(11)：84-85．

(收稿2015-10-18)

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