陳正國，劉啟榆，陳 嬌，楊 興，何 瑜

（綿陽市中心醫(yī)院放射科，四川 綿陽 621000）

99m Tc-MIBI核素顯像與CT在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥中的診斷價值

陳正國，劉啟榆，陳 嬌，楊 興，何 瑜

（綿陽市中心醫(yī)院放射科，四川 綿陽 621000）

目的：通過對術(shù)前99mTc-甲氧異腈（MIBI）核素顯像與CT圖像分析，探討分析兩者在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥中的臨床診斷價值。方法：回顧分析經(jīng)病理證實的38例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者術(shù)前99mTc-MIBI核素顯像和CT影像資料，比較99mTc-MIBI核素顯像、CT、99mTc-MIBI核素顯像與CT聯(lián)合3種影像學(xué)方法對原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的診斷靈敏度差異。結(jié)果：99mTc-MIBI核素顯像、CT、99mTc-MIBI核素顯像與CT聯(lián)合3種影像學(xué)方法診斷原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的靈敏度分別為89.65%、64.00%、93.75%；統(tǒng)計分析顯示99mTc-MIBI核素顯像組與CT組、CT組與聯(lián)合組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，99mTc-MIBI核素顯像與CT聯(lián)合組靈敏度優(yōu)于其它兩種方法。結(jié)論：術(shù)前99mTc-MIBI核素顯像與CT對原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的評估均是必要的，兩者聯(lián)合應(yīng)用可提高原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的診斷價值。

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；99m锝甲氧基異丁基異腈；放射性核素顯像；體層攝影術(shù)，X線計算機

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 （Primary hyperparathyroidism，PHPT）是指由于甲狀旁腺本身病變分泌過多甲狀旁腺激素從而引起鈣、磷代謝紊亂的一組癥候群。病變包括甲狀旁腺腺瘤、增生或腺癌。本文回顧分析我院收治的 38例PHPT的99mTc-MIBI核素顯像、CT、99mTc-MIBI核素顯像與CT聯(lián)合檢查的影像學(xué)資料，以探討99mTc-MIBI核素顯像、CT在PHPT中的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年9月—2014年3月經(jīng)我院收治的38例PHPT患者，其中男6例，女32例，年齡29～62歲，平均（39.18±9.96）歲，術(shù)前99mTc-MIBI核素顯像29例，CT檢查25例，聯(lián)合顯像組16例，其中同機融合SPECT/CT檢查5例，異機SPECT-CT檢查11例。38例患者共切除39枚病灶，術(shù)后病理證實腺瘤37枚、增生2枚。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，數(shù)據(jù)分為3組，核素顯像組、CT組以及兩種檢查均做的聯(lián)合組，組間分析采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

核素顯像組中26例為陽性顯像，其中19例表現(xiàn)為典型圖像（圖1），7例為非典型圖像（圖2）；核素斷層圖與平面圖相比，前者顯示病灶更為直觀（圖3a，3b）。CT增強掃描病灶可強化，但強化均低于甲狀腺及頸部大血管（圖4）。聯(lián)合組中CT為核素顯像提供了精確的定位功能，這對異位甲狀旁腺顯得尤為重要（圖5），融合圖像不僅為病灶提供精確的定位，而且也顯示了清晰的毗鄰關(guān)系，為病灶提供了更為豐富的細(xì)節(jié)（圖3c，3d，6）。

各組臨床特征、診斷效能以及統(tǒng)計分析結(jié)果見表1，原位病灶檢出能力中聯(lián)合組最高，其次為核素顯像組；異位病灶3種方法均檢出；CT組陰性結(jié)果最高；靈敏度則顯示聯(lián)合組與核素顯像組接近，兩者均超過CT組。統(tǒng)計分析方面，核素顯像與CT組（χ2=5.113，P=0.024）、CT組與聯(lián)合組 （χ2=4.682，P= 0.030）P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)差異，核素顯像與聯(lián)合組（χ2=0.213，P=0.644）P＞0.05無統(tǒng)計學(xué)差異。3組檢查方法中聯(lián)合組靈敏度優(yōu)于其它2種檢查方法。

表1 各組臨床特征及診斷效能表

3 討論

甲狀旁腺腺瘤、增生或腺癌等自身病變均可表現(xiàn)為PHPT，其中腺瘤是引起PHPT的主要原因，約占85%～96%[1-2]。手術(shù)是治療原發(fā)性甲狀旁腺腺瘤的主要方式，傳統(tǒng)術(shù)式為雙側(cè)頸部探查術(shù)，但由于其損傷喉返神經(jīng)以及因廣泛探查而影響甲狀旁腺血運功能等缺點目前已被微創(chuàng)甲狀旁腺切除術(shù)（Minimally invasive parathyroidectomy，MIP）所取代，后者具有手術(shù)時間短、范圍小及術(shù)后并發(fā)癥低等特點，然而MIP術(shù)前需要精確定位甲狀旁腺病灶。

圖1 典型圖像。圖1a：早期相；圖1b：延遲相。 圖2 典型圖像。圖2a：早期相；圖2b：延遲相。 圖3 右葉下極甲狀旁腺腺瘤。圖3a：核素平面圖；圖3b：核素斷層圖；圖 3c：CT斷層圖；圖3d：SPECT/CT融合圖。

Figure 1. MIBI-positive result.Figure 1a:Early phase planar image of MIBI scintigraphy;Figure 1b:Delayed phase planar image of MIBI scintigraphy.Figure 2. MIBI-negative result.Figure 2a:Early phase planar image of MIBI scintigraphy;Figure 2b:Delayed phase planar image of MIBI scintigraphy.Figure 3. An adenoma of right lower parathyroid gland.Figure 3a:Planar image of MIBI scintigraphy;Figure 3b:SPECT image of MIBI scintigraphy;Figure 3c:Computed tomography image;Figure 3d:Fusion image of CT and MIBI SPECT.

1989年Coakley等首次報道99mTc-MIBI能被甲狀旁腺攝取后，99mTc-MIBI已成為甲狀旁腺顯像最常用的核素示蹤劑，99mTc-MIBI是一種親脂性陽離子被廣泛應(yīng)用于心肌灌注顯像，其攝取機制與血流和線粒體有關(guān)，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)定位于線粒體與胞漿中，亢進(jìn)的甲狀旁腺組織攝取MIBI主要與其富含線粒體的嗜酸細(xì)胞有關(guān)[3-5]。99mTc-MIBI核素顯像利用99mTc-MIBI能被甲狀腺和功能亢進(jìn)的甲狀旁腺同時攝取，但甲狀腺洗脫速率較甲狀旁腺快，1.5～3.0 h功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織就能清晰顯示。典型圖像表現(xiàn)為延遲相甲狀旁腺病變組織核素滯留較甲狀腺高 （圖1），若病變甲狀旁腺早期相核素滯留與甲狀腺相當(dāng)或略高，而延遲相兩者幾乎均無核素滯留，則為陰性或非典型圖像（圖2）。本研究中29例核素顯像假陰性3例，非典型圖像7例，在對所有病例早期相分析后我們將7例非典型圖像修正為陽性顯像。正是由于早期相的修正使得本研究核素顯像靈敏度由65.52%（19/29）提高到89.66%（26/29）。實際上19例典型圖像早期相仍然可見甲狀旁腺病灶核素攝取較甲狀腺高（圖1），因此我們認(rèn)為早期相有利于提高病灶檢出率，尤其對于可疑的非典型病例。然而3例假陰性病例早期和延遲相均未見有核素攝取增高，Burke等[6]認(rèn)為陰性或非典型圖像的出現(xiàn)與病變組織功能輕度異常、體積小以及術(shù)前低血鈣有關(guān)，在對209例陰性病例早期相分析后他們發(fā)現(xiàn)141例患者早期相呈陽性；Schachter等[7]的研究顯示只有60%的患者延遲相病灶表現(xiàn)為持續(xù)攝取核素，他們也認(rèn)為早期相優(yōu)于延遲相。除早期相利于提高病灶檢出外，有部分文獻(xiàn)報道顯示斷層顯像優(yōu)于平面圖像也有利于病灶的檢出。但也有部分學(xué)者認(rèn)為兩者差異并無統(tǒng)計學(xué)意義[8]。Tokmak等[9]就指出雖然SPECT較平面圖像提高了靈敏度和陽性預(yù)測值，但兩者之間無統(tǒng)計學(xué)差異。本文對斷層圖像與平面圖像分析后發(fā)現(xiàn)兩者在檢出病灶的能力上相同，因此我們也認(rèn)為斷層與平面兩種圖像采集方式在病灶檢出率中無差異，但斷層圖較平面圖在病灶顯示上更為直觀，尤其對于非典型圖像（圖3a，3b）。核素顯像組出現(xiàn)3例（2例為腺瘤，1例為增生）假陰性。Schachter等[7]認(rèn)為甲狀腺與甲狀旁腺對99mTc-MIBI具有相同的洗脫率是導(dǎo)致假陰性的原因。Pons等[10]則考慮與pgp蛋白表達(dá)有關(guān)。此外，病灶的大小也是不可忽視的因素，Hayakawa等[11]的研究顯示病灶體積小于276μL只能發(fā)現(xiàn)13%的病灶，而大于276μL則能發(fā)現(xiàn)90%的病灶。儀器的分辨率也是必須考慮的因素，通常認(rèn)為SPECT最小分辨率為1 cm，本文2例假陰性腺瘤病灶最大直徑均小于1 cm。假陰性病例中1例為甲狀旁腺增生，Chroustova等[12]也認(rèn)為甲狀腺與甲狀旁腺增生具有相同的核素洗脫率，從而易導(dǎo)致99mTc-MIBI核素雙時相顯像出現(xiàn)漏診而表現(xiàn)為陰性結(jié)果，其研究顯示99mTc-MIBI與99mTcO4減影技術(shù)能夠避免這類漏診的發(fā)生，他們認(rèn)為減影技術(shù)是發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺增生非常有效的一種方法，Taieb等[13]也有類似的發(fā)現(xiàn)。此外11C-蛋氨酸可能是一個具有發(fā)展前景的核素示蹤劑，Hayakawa等[11]報道顯示99mTc-MIBI核素顯示陰性的患者11C-蛋氨酸PET/CT顯像時有56%的患者顯示為陽性，因此當(dāng)99mTc-MIBI核素顯像為陰性時，11C-蛋氨酸PET/CT檢查被認(rèn)為是一個非常有用的替代方案。

圖4 CT圖像。圖4a：平掃；圖4b：增強掃描。 圖5 異位甲狀旁腺腺瘤。圖5a：核素平面圖；圖5b：CT圖。 圖6 SPECT/CT融合圖。圖6a：核素斷層圖；圖6b：CT圖；圖6c：融合圖，黑色箭頭為甲狀旁腺腺瘤，白色箭頭為甲狀腺。

Figure 4. Computed tomography image.Figure 4a:Plain scanning;Figure 4b:Enhanced scanning.Figure 5. Ectopic parathyroid adenoma(Figure 5a:Planar image of MIBI scintigraphy;Figure 5b:Computed tomography image).Figure 6. Fusion image of CT and MIBI SPECT.Figure 6a:SPECT image of MIBI scintigraphy;Figure 6b:Computed tomography image;Figure 6c:Fusion image of CT and MIBI SPECT,white arrow for thyroid gland,black arrow for parathyroid adenoma.

正常甲狀旁腺體積小，與甲狀腺、淋巴結(jié)、血管等密度無明顯差異，CT平掃往往難以顯示或被忽視，若CT圖像顯示甲狀旁腺影存在，通常提示甲狀旁腺異常，病灶較大者易出現(xiàn)壞死、鈣化（圖4a）[14]。由于甲狀旁腺組織與淋巴結(jié)、血管具有不同強化以及洗脫特點，因此CT增強掃描也有利于甲狀旁腺病灶的檢出[15]。CT組25例患者平掃后只有9例行增強掃描，CT平掃甲狀旁腺病灶呈圓形或橢圓形，密度均勻或不均勻，邊緣較清楚，其密度低于甲狀腺組織且與頸部血管相似；增強掃描病灶較小者表現(xiàn)為均勻強化，病灶較大合并囊性變或壞死者則強化不均勻，但所有病灶強化程度均低于甲狀腺及頸部大血管（圖4b）。由于大部分病例CT平掃后未做增強掃描，我們分析CT圖像時出現(xiàn)部分病灶被忽略掉或與血管、淋巴結(jié)混淆最終導(dǎo)致CT組出現(xiàn)9例假陰性。必須強調(diào)的是未做增強掃描的這部分病例CT平掃主要用于核素濃聚灶的定位及了解其毗鄰解剖關(guān)系，如果考慮入核素因素的話，那么這部分CT平掃病例即是聯(lián)合組，同樣具有可靠的病灶檢出能力。CT除雙期增強掃描利于檢出病灶外，近年來集多期、多探測器為一體，具有采集時間短且擁有更高的分辨能力，其空間分辨率達(dá)到1mm，甚至更高的4DCT也被用于甲狀旁腺診斷，它顯示的頸部解剖關(guān)系更為清晰，有利于辨別甲狀旁腺組織[16]。Rodgers等[17]研究顯示4DCT診斷PHPT的靈敏度為88%，Kukar 等[18]對202例PHPT患者分析后發(fā)現(xiàn)4DCT的陽性率為96%，遠(yuǎn)高于核素與超聲，他們甚至認(rèn)為應(yīng)該拋棄傳統(tǒng)的99mTc-MIBI核素顯像而改用4DCT檢查。然而4DCT除費用昂貴、大多數(shù)醫(yī)療中心缺乏這類大型設(shè)備外，還有輻射劑量大的缺點。Starker等[19]保守估計4DCT的輻射劑量為27mSv，而美國天然本底輻射平均年劑量為3mSv。因此Solorzano等[16]在回顧多篇文獻(xiàn)后認(rèn)為4DCT應(yīng)被選擇性使用，主要用于超聲或核素掃描陰性或可疑的患者。

傳統(tǒng)CT以密度差異為基礎(chǔ)的解剖成像，無法了解組織功能狀態(tài)。核素顯像是功能顯像，但由于其分辨率較低，常難以實現(xiàn)病灶的準(zhǔn)確定位。SPECT/ CT、PET/CT等設(shè)備的出現(xiàn)有效解決了上述單一成像方法的缺點，實現(xiàn)了多模態(tài)影像技術(shù)融合，融合技術(shù)為核素顯像解決了準(zhǔn)確定位的問題，又為CT提供了組織功能信息，但圖像融合技術(shù)不是兩者簡單疊加，CT除提供準(zhǔn)確解剖定位外還具有常規(guī)診斷功能，CT為核素顯像提供衰減校正，有效提高核素圖像質(zhì)量，從而改善了診斷效率，因此SPECT/CT是真正的圖像融合，使得診斷效能倍增[20]。雖然聯(lián)合組中16例患者CT未做增強掃描，由于其在核素顯像后進(jìn)行，綜合兩者影像資料后聯(lián)合組靈敏度達(dá)到93.75%，較核素略高。Taubman等[1]認(rèn)為雖然SPECT/ CT與核素顯像的靈敏度相似，但其特異性遠(yuǎn)高于核素顯像。由于本文僅對確診的PHPT進(jìn)行回顧性分析，因此并未將特異性等指標(biāo)納入本研究。聯(lián)合組中CT不僅為核素濃聚病灶提供精確定位（圖3c，3d），而且也為病灶提供了清晰的毗鄰關(guān)系，這對異位甲狀旁腺顯得尤為重要，本研究中3例異位甲狀旁腺腺瘤通過CT均精確定位 （圖5），此外同機融合SPECT/CT非常容易將甲狀腺與甲狀旁腺組織區(qū)分開 （圖6，黑色箭頭為甲狀旁腺，白色箭頭為甲狀腺）。Serra等[21]認(rèn)為同機融合SPECT/CT斷層掃描精確性更高，為病變提供了更為豐富的細(xì)節(jié)，其報道的融合病例甚至能夠精確定位占位病變內(nèi)部的致病病灶。然而國內(nèi)仍有部分醫(yī)院無同機融合SPECT/CT，或有但其CT無常規(guī)診斷功能僅用來衰減校正或定位，在本研究中11例異機SPECT-CT檢查也能準(zhǔn)確檢出病灶，因此我們認(rèn)為如果沒有同機融合SPECT/ CT，異機SPECT-CT檢查也是一個不錯的選擇方式。

診斷甲狀旁腺占位性病變有多種影像學(xué)檢查方法，不同的影像學(xué)檢查有各自的優(yōu)缺點，多模態(tài)圖像融合技術(shù)是影像學(xué)發(fā)展的方向，我們認(rèn)為99mTc-MIBI核素顯像與CT解剖成像的融合或聯(lián)合應(yīng)用可提高PHPT病灶的檢出率，兩者在術(shù)前對PHPT進(jìn)行評估均是必要的。

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The diagnostic value of99mTc-sestam ibi scintigraphy and CT in primary hyperparathyroidism

CHEN Zheng-guo,LIU Qi-yu,CHEN Jiao,YANG Xing,HE Yu
(Department of Radiology,Central Hospital of Mianyang,Mianyang Sichuan 621000,China)

Objective:To explore the clinical value of99mTc-sestamibi(MIBI)scintigraphy and CT in the diagnosis of primary hyperparathyroidism.Methods:Retrospectively analyzed the image features of99mTc-MIBI and CT in 38 patients with primary hyperparathyroidism,which were confirmed by pathology.Comparison of the sensitivity of99mTc-MIBI scintigraphy,CT, the combination of the two methods.Results:The sensitivity of99mTc-MIBI,CT and the combined methods in diagnosis of primary hyperparathyroidism was 89.65%,64.00%and 93.75%respectively.There were significant difference between99mTc-MIBI and CT,CT and the combination group.The sensitivity of the combination group was superior to the other two methods.Conclusion:Both99mTc-MIBI and CT provide important information for the pre-operation evaluation of primary hyperparathyroidism.99mTc-MIBI in combination with CT can increase the accuracy of diagnosis of the primary hyperparathyroidism.

Hyperparathyroidism;Technetium Tc 99m sestamibi;Radionuclide imaging;Tomography,X-ray computed

R582.1；R817.4；R814.42

A

1008-1062（2016）04-0239-04

2015-08-24；

2015-09-17

陳正國（1976-），男，四川綿竹人，主治醫(yī)師。E-mail：maiwang342＠163.com

陳正國，綿陽市中心醫(yī)院放射科，621000。E-mail：maiwang342＠163.com