吳燕萍，甘科紅，周立峰，王滿立，叢淑珍

（廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）超聲科，廣東 廣州 510080）

?頭頸部影像學(xué)?

甲狀腺微小乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)及病理對照分析

吳燕萍，甘科紅，周立峰，王滿立，叢淑珍

（廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）超聲科，廣東 廣州 510080）

目的：對照病理，探討甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）的聲像圖特征。方法：回顧性分析106例病例中122個(gè)病灶的超聲圖像特征及相應(yīng)組織病理學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果：63.9%病灶邊界不清，其余邊界清楚；少部分病灶有囊變（2.5%）；30.3%有暈征；近一半的病灶有微鈣化（45.9%）；60%病灶評分為3分或3分以上。病灶內(nèi)乳頭結(jié)構(gòu)和纖維間質(zhì)的比例決定了病灶的回聲。邊界清楚的暈征與纖維假包膜相關(guān)。微鈣化的病灶內(nèi)可發(fā)現(xiàn)砂礫體。結(jié)論：PTMC的聲像圖特征與組織病理學(xué)特點(diǎn)相符，邊界不清、低回聲、微鈣化、彈性評分≥3對PTMC的診斷具有重大意義。

甲狀腺腫瘤；癌，乳頭狀；超聲檢查

根據(jù)1988年WHO的定義，甲狀腺微小癌是指不論有無區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌灶最大直徑≤10mm的一種較早期的特殊類型的甲狀腺癌，以甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）最多見。常規(guī)超聲聯(lián)合超聲彈性成像可以減低甲狀腺微小癌的漏診率和誤診率。本研究回顧性分析了106例PTMC的超聲圖像特征，并將超聲圖像與病理圖片進(jìn)行對比分析，以更好地理解超聲圖像。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2012年2月—2014年11月在我院手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)的PTMC患者106例，男35例，女71例，年齡19～71歲，平均（44.5±10.8）歲。所有患者術(shù)前均行常規(guī)超聲成像及超聲彈性成像檢查。

1.2 方法

應(yīng)用具有超聲彈性成像功能的彩色超聲診斷儀Hitachi HIVision 900及 Hitachi HI Vision Preirus，探頭頻率6.0～13.0MHz。常規(guī)掃查甲狀腺，對可疑的TMC結(jié)節(jié)，觀察結(jié)節(jié)的位置、數(shù)目、形態(tài)、邊界、縱橫比、有無聲暈、內(nèi)部回聲、有無囊變、鈣化情況、有無突破包膜、血流、彈性評分及頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。結(jié)節(jié)鈣化的類型分為4種：①微鈣化，≤2mm，針尖樣或簇狀分布，伴或不伴聲影；②粗鈣化，強(qiáng)回聲斑＞2mm，多伴聲影；③周邊鈣化，周邊見環(huán)狀或弧形鈣化；④孤立鈣化，孤立鈣化斑。彈性評分時(shí)手持探頭在結(jié)節(jié)部位輕微振動(dòng)，選擇感興趣區(qū)大于結(jié)節(jié)2～3倍，壓放指數(shù)控制在3～4之間，并持續(xù)3～4 s。采用雙幅實(shí)時(shí)顯示，根據(jù)病灶區(qū)顯示的不同顏色分為0～4分：0分，病灶區(qū)紅藍(lán)綠三色相間 （Red-Blue-Green）；1分，病灶區(qū)與周圍組織呈均勻的綠色；2分，病灶區(qū)以綠色為主（＞90%）；3分：病灶區(qū)呈雜亂的藍(lán)綠相間或病灶區(qū)以藍(lán)色為主 （藍(lán)色區(qū)域面積介于50%～90%之間）；4分：病灶區(qū)幾乎為藍(lán)色覆蓋（藍(lán)色區(qū)域面積＞90%）。所有的超聲圖像和病理圖片由超聲科醫(yī)生及病理科醫(yī)生共同回顧性觀察，進(jìn)行對比分析。

2 結(jié)果

106例病例中，共有病灶數(shù)122個(gè)，病灶直徑0.1～1.0 cm。24個(gè) （19.6%）病灶形態(tài)規(guī)則，98個(gè)（80.4%）病灶形態(tài)不規(guī)則。104個(gè)（85.2%）病灶表現(xiàn)為低回聲，37個(gè)（30.3%）病灶有暈征（圖1，2），少數(shù)病灶（2.5%）有囊性變，78個(gè)（63.9%）病灶邊界不清，41個(gè)（33.6%）病灶縱橫比大于1，56個(gè)（45.9%）病灶有微鈣化（圖3），8個(gè)（6.6%）病灶有粗大鈣化。2個(gè)（1.6%）病灶突破包膜，113個(gè)（92.6%）病灶為短線狀血流，9個(gè)病灶因?yàn)殁}化及位置因素?zé)o法評分，可評分病灶60%評分為3～4分（圖4）。大部分病灶鏡下可見部分區(qū)域?yàn)V泡上皮異常增生，呈多級乳頭狀分支，細(xì)胞核擁擠，部分呈毛玻璃樣，可見間質(zhì)纖維增生。鈣化病灶鏡下可見鈣鹽沉著或砂礫體。

3 討論

甲狀腺癌中，甲狀腺微小癌約占6%～35%，男女比約為1∶6[1]。PTMC臨床上癥狀隱匿，結(jié)節(jié)小，有些結(jié)節(jié)位于甲狀腺腺體后被膜處，臨床觸診難以發(fā)現(xiàn)，CT、MRI、核素掃描診斷均存在較大困難，隨著高頻超聲探頭技術(shù)的不斷提升及超聲彈性成像技術(shù)的應(yīng)用，超聲診斷甲狀腺微小癌具有重大進(jìn)步，加上其無創(chuàng)、價(jià)廉、分辨率高、可重復(fù)性好的特點(diǎn)，成為了臨床上首選的檢查方法。

PTMC多為形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，這與腫瘤生長速度不一和對周圍組織惡性侵犯程度不一有關(guān)。病理圖片分析顯示所有有暈征及邊界清楚的病灶都有纖維假包膜（圖1，2）。

PTMC多以低回聲為主，低回聲是甲狀腺惡性腫瘤的主要征象之一；張曉麗等[2]的研究表明PTMC低回聲多見，可能與癌細(xì)胞分化程度低、間質(zhì)成分少，腫瘤的透聲相對較好有關(guān)。谷瑩等[3]認(rèn)為回聲水平取決于病灶內(nèi)纖維結(jié)締組織的構(gòu)成比例、厚薄及空間分布。李亮等[4]認(rèn)為細(xì)胞間質(zhì)成分的多少、細(xì)胞分化程度、是否有囊腔形成和間質(zhì)中是否有出血壞死或纖維化影響回聲水平。他認(rèn)為PTMC癌細(xì)胞大而重疊，間質(zhì)成分少，纖維含量低，在超聲中不會(huì)形成強(qiáng)烈反射界面，故聲像圖上多表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)。這與我們鏡下看到的乳頭結(jié)構(gòu)和細(xì)胞核，細(xì)胞大而重疊，間質(zhì)成分少相符合。

微鈣化被認(rèn)為是最有意義的指標(biāo)之一，其特異性不同文獻(xiàn)報(bào)道不一，可高達(dá)93%～99%，表現(xiàn)為細(xì)小點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。周愛香等[5]認(rèn)為微鈣化是超聲診斷甲狀腺微小癌特異性較高的影像學(xué)表現(xiàn)。微鈣化在病理表現(xiàn)為砂礫體，砂礫體由磷酸鈣組成，為圓形腔內(nèi)鈣化灶，鈣鹽呈圓心層狀沉積，直徑5～100μm。癌細(xì)胞生長迅速，腫瘤中血管及纖維組織過度增生，易出現(xiàn)鈣鹽沉積；或腫瘤本身分泌一些物質(zhì)導(dǎo)致鈣化，或腫瘤內(nèi)部淀粉樣沉積物繼發(fā)的鈣化和纖維化（圖3）。

圖1 甲狀腺右側(cè)葉中下部近后緣一稍低回聲光團(tuán)（0.8cm×0.6 cm），邊界清，形態(tài)欠規(guī)則，縱橫比＞1，周邊可見聲暈，厚薄欠均，內(nèi)回聲欠均勻。 圖2 HE染色病灶周圍邊界清楚的纖維假包膜。

Figure 1. The imaging appears a hyperechogenic nodule with well-defined boundary located in the right lobe of thyroid.The nodules have a halo sign.Figure 2. The histopathologic image shows the presence of an intact fibrous pseudo-capsule with well-defined boundary around the lesion.

圖3 甲狀腺右側(cè)葉下極低回聲光團(tuán)，內(nèi)部散在強(qiáng)回聲光斑。圖4 低回聲結(jié)節(jié)彈性成像病灶區(qū)幾乎為藍(lán)色覆蓋，評分為4分。

Figure 3. The microcalcifications are detected in the hyperechogenic nodule located in the right lobe of thyroid. Figure 4. The ultrasonic elastography shows the hyperechogenic nodule with blue, with score of 4.

超聲彈性成像可以反映病灶內(nèi)部的彈性特征，提示不同的病理組成成分。這項(xiàng)技術(shù)對于甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值已經(jīng)被國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可。于萍等[6]認(rèn)為超聲彈性成像的敏感度、特異度均高于常規(guī)高頻超聲。應(yīng)該注意的是，對于具有粗大鈣化、峽部附近、位置表淺明顯向包膜突出及位置靠下向胸骨后生長的病灶，其彈性成像評分的準(zhǔn)確度會(huì)降低。崔秋麗等[7]的研究表明超聲彈性分級對于甲狀腺微小癌的診斷和鑒別具有重大的應(yīng)用價(jià)值（圖4）。

PTMC體積較小，內(nèi)部的穿入性血流不易顯現(xiàn)，其頻譜多普勒表現(xiàn)尚未達(dá)成一致觀點(diǎn)。

PTMC常不伴轉(zhuǎn)移，早期治療預(yù)后好，因此，早期診斷對其具有重大意義。PTMC瘤體體積小，與良性結(jié)節(jié)在影像表現(xiàn)上有一定的交叉重疊性，缺乏血流特征；病灶隱匿，常伴有其他甲狀腺疾病，易漏診。對甲狀腺內(nèi)最大直徑≤10mm的低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，縱橫比≥1，邊界不清晰，內(nèi)部有點(diǎn)狀、簇狀砂礫樣鈣化，彈性評分為3～4分時(shí)，應(yīng)高度懷疑為PTMC；甲狀腺內(nèi)有多發(fā)結(jié)節(jié)，應(yīng)逐個(gè)檢查，若可疑為惡性病變，應(yīng)密切跟蹤隨訪。

[1]葉學(xué)紅，高力，謝磊.甲狀腺全切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防[J].中國實(shí)用外科雜志，2011，21（12）：734-735.

[2]張曉麗，錢林學(xué).甲狀腺乳頭狀微小癌與非微小癌的超聲特征[J].中國介入影像與治療學(xué)，2013，10（12）：747-750.

[3]谷瑩，韓志江，許亮，等.甲狀腺微小乳頭狀癌與微小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的超聲鑒別[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（3）：211-214.

[4]李亮，王立，強(qiáng)金偉.甲狀腺微小癌的超聲圖像特征[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2013，20（4）：568-571.

[5]周愛香，宋敏，陰海霞，等.甲狀腺微小癌病灶鈣化超聲表現(xiàn)及其診斷意義[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2014，31（7）：592-594.

[6]于萍，張萬蕾，于蕾，等.超聲彈性成像在甲狀腺微小病變診斷中的價(jià)值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（7）：584-587.

[7]崔秋麗，嚴(yán)昆，楊薇，等.超聲彈性分級與應(yīng)變率比值鑒別診斷甲狀腺微小結(jié)節(jié)[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2013，29（5）：714-717.

Ultrasound and histopathologic findings of papillary thyroid m icrocarcinoma

WU Yan-ping,GAN Ke-hong,ZHOU Li-feng,WANG Man-li,CONG Shu-zhen
(Department of Medical Ultrasonography,Guangdong Academy of Medical and Sciences, Guangdong General Hospital,Guangzhou 510080,China)

Objective:To observe the imaging appearances of ultrasound in papillary thyroid microcarcinoma(PTMC),correlated with the histopathologic findings.Methods:The US results from 106 cases of PTMC with 122 nodules and correlated the results with the histopathologic findings were retrospectively evaluated.Results:The 63.9%of the PTMC nodules had an ill-defined boundary and the remaining had a well-defined boundary.A few(2.5%)of the PTMC nodules had a cystic element.The 30.3%of the nodules had a halo sign.Microcalcification was present in approximately half of the PTMC nodules.The rate of ultrasonic elastography(UE)≥3 is 60%.The amount of papillary structure and the fibrous stroma in the cancerous tissue determined the echogenicity of the nodule.A halo sign with a well-defined boundary was associated with the presence of an intact fibrous pseudo-capsule.Psammoma bodies were detectable on US as microcalcifications.Conclusion:The ultrasound findings of PTMC are correlated with its histopathological category.The “ill-defined boundary”, “hypoecho”,“microcalcification”,“ultrasonic elastography(UE)≥3”are useful for the diagnosis of PTMC.

Thyroid neoplasms;Carcinoma,papillary;Ultrasonography

R736.1；R730.261；R445.1

A

1008-1062（2016）04-0236-03

2015-09-18

吳燕萍（1987-），女，廣東興寧人，醫(yī)師。E-mail：13570599194＠139.com

叢淑珍，廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）超聲科，510080。E-mail：shzhcong＠163.com