葉 強(qiáng)，歐陽(yáng)七五，繆 迪，梁德香

(東莞市清溪醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 523660)

?

視頻喉鏡輔助下氣管導(dǎo)管套囊充氣經(jīng)鼻插管在肥胖患者中的應(yīng)用*

葉 強(qiáng)，歐陽(yáng)七五，繆 迪，梁德香

(東莞市清溪醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 523660)

目的 探討視頻喉鏡輔助下氣管導(dǎo)管套囊充氣經(jīng)鼻插管在肥胖患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇需手術(shù)治療的肥胖患者20例，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后，采用視頻喉鏡輔助下氣管導(dǎo)管套囊充氣經(jīng)鼻插管，記錄插管期間SBP、DBP、HR變化，插管用時(shí)，操作難度、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與麻醉誘導(dǎo)前比較，插管時(shí)SBP、DBP、HR變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，一次插管成功率100%。插管耗時(shí)(76.3±13.4)s，發(fā)生鼻咽出血2例，咽喉部不適3例。結(jié)論 視頻喉鏡輔助下氣管導(dǎo)管套囊充氣經(jīng)鼻插管成功率高，應(yīng)激反應(yīng)輕，耗時(shí)短。

肥胖；視頻喉鏡；套囊充氣；鼻插管

肥胖患者因解剖因素影響，在進(jìn)行氣管插管時(shí)按照困難氣道處理。保留自主呼吸清醒插管是處理困難氣道的最經(jīng)典方法，能提供充足的操作時(shí)間且避免低氧造成的并發(fā)癥。但插管操作會(huì)導(dǎo)致較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)和不良記憶。麻醉誘導(dǎo)后插管可減輕應(yīng)激，提供良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且患者舒適度高[1]。聲門暴露是插管的先決條件，肥胖患者聲門暴露分級(jí)預(yù)測(cè)性差，麻醉誘導(dǎo)后如果聲門暴露困難，將帶來風(fēng)險(xiǎn)或造成嚴(yán)重并發(fā)癥。視頻喉鏡能有效降低聲門暴露分級(jí)，特別適合緊急情況下的困難插管[2-3]。本研究觀察肥胖患者麻醉誘導(dǎo)后采用視頻喉鏡輔助下氣管導(dǎo)管套囊充氣經(jīng)鼻插管的應(yīng)用效果及安全性。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇本院2014年6月至2016年1月間需進(jìn)行手術(shù)治療的肥胖患者20例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并與患者及家屬簽署知情同意書。年齡20～50歲，平均(29.3±4.2)歲，其中男18例，女2例。采用體重指數(shù)計(jì)算，BMI≥30kg/m2入選，存在經(jīng)鼻插管禁忌的患者被排除。

1．2 方法 術(shù)前常規(guī)禁食禁水。入室后監(jiān)測(cè)血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、心電圖(ECG)，完善插管操作前準(zhǔn)備工作，氣管導(dǎo)管均選擇加強(qiáng)型導(dǎo)管，男性選擇內(nèi)徑7.0mm，女性使用內(nèi)徑6.5mm導(dǎo)管，備喉罩應(yīng)急用。麻黃堿滴鼻收縮鼻腔粘膜，開放靜脈通路，輸注復(fù)方林格氏液，吸入純氧。右美托咪定注射液0.5μg/kg靜脈泵注15min后，芬太尼2～4μg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg依次靜脈注入，同時(shí)術(shù)者托下頜扣面罩，助手手控呼吸囊，吸氧去氮3min后。氣管導(dǎo)管進(jìn)入鼻腔14cm處停止，視頻喉鏡置入窺喉，看見聲門后，助手向?qū)Ч芴啄覂?nèi)充氣10mL，術(shù)者緩慢推送導(dǎo)管，顯示器看見套囊前端導(dǎo)管進(jìn)入聲門同時(shí)遇輕微阻力后，助手抽盡套囊內(nèi)氣體，導(dǎo)管送入；如果顯示器上發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端偏離聲門，順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使尖端對(duì)準(zhǔn)聲門插入，套囊抽氣后插入到指定深度，充氣固定導(dǎo)管，行機(jī)械通氣。

1．3 觀察項(xiàng)目 聲門暴露程度，按Cormack和Lehane喉鏡暴露分級(jí)：Ⅰ級(jí)，可見全部聲門；Ⅱ級(jí)，可見部分聲門；Ⅲ級(jí)，僅可見會(huì)厭；Ⅳ級(jí)，只能看見軟腭，看不見會(huì)厭；觀察記錄麻醉前(T1)、誘導(dǎo)后(T2)、插管時(shí)(T3)、插管后5min(T4)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR變化，記錄插管時(shí)間、操作難度、并發(fā)癥情況。

1．4 判斷導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)的方法 采用聽診法聯(lián)合呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)監(jiān)測(cè)或纖維支氣管鏡窺視到隆突確定。當(dāng)聲門暴露清晰，直視下看見導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)，采用聽診法即可；若麻醉機(jī)有呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)儀，則監(jiān)測(cè)PETCO2濃度，對(duì)PETCO2異?；蚺袛嗬щy的病例采用纖支鏡確定。

2 結(jié) 果

2.1 患者插管情況及并發(fā)癥 20例患者全部一次性插管成功，成功率100%，插管期間SPO2維持100%，插管耗時(shí)(76.3±13.4)s。聲門暴露程度：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)1例，未見Ⅲ～Ⅳ級(jí)。鼻咽出血2例，量少未予特殊處理，自行停止。術(shù)后隨訪咽喉部不適3例，霧化吸入2d后癥狀消失。

2.2 插管期間血流動(dòng)力學(xué)變化比較 與麻醉前基礎(chǔ)值(T1)比較，誘導(dǎo)后(T2)SBP、DBP、HR均下降，比較有差異(P<0.05)；插管時(shí)(T3)血壓上升，與基礎(chǔ)值(T1)比較無差異(F=2.43，P>0.05)，見表1。

表1 患者插管期間血流動(dòng)力學(xué)變化比較±s)

與T1比較，F(xiàn)SBP=198.53；FSBP=97.35；FHR=93.42，*P<0.05

3 討 論

肥胖患者氣管插管困難發(fā)生率高，主要與聲門暴露困難有關(guān)，聲門暴露程度與插管的成功率關(guān)系密切，Ⅲ～Ⅳ級(jí)聲門暴露被列為困難插管范圍[4]。視頻喉鏡為一種新型氣管插管裝置，將鏡片設(shè)計(jì)為前端向上彎曲60°，在氣管插管的過程中，不需要追求傳統(tǒng)的口、咽、喉三條軸線重疊，使操作者能一邊操作一邊可以清晰地看見口腔及咽部的結(jié)構(gòu)，且不受患者頭位的影響，即可順利完成插管。普通喉鏡插管時(shí)，因舌咽部阻擋視野變小，為了追求良好的聲門暴露，會(huì)不自覺地加大喉鏡上提力度，造成較大刺激，加重插管應(yīng)激反應(yīng)，給肥胖患者循環(huán)系統(tǒng)帶來風(fēng)險(xiǎn)。有研究認(rèn)為視頻喉鏡上提力度只有普通喉鏡的1/5，能有效減輕損傷和插管應(yīng)激反應(yīng)[5]。本組患者使用視頻喉鏡后聲門暴露分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)之間，改善了插管條件，提高了插管成功率。視頻喉鏡輔助下插管，并發(fā)癥少、血流動(dòng)力學(xué)變化較小。

經(jīng)鼻插管分為盲探法和明視法，臨床實(shí)踐中，用插管鉗輔助為最常用的明視插管法。鉗夾法需要較好的聲門暴露及較大的咽喉空間，而肥胖患者咽腔側(cè)壁脂肪沉積使咽腔狹小，影響操作。另外經(jīng)鼻明視鉗夾法插管增加了操作步驟，也增加了插管期間插管鉗對(duì)咽喉部及氣管導(dǎo)管套囊的損傷，溫超等[6]建議采用旋轉(zhuǎn)法經(jīng)鼻插管，雖降低了對(duì)咽喉部的顯露要求，但可能出現(xiàn)氣管導(dǎo)管推送困難，需要反復(fù)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，造成咽喉部粘膜損傷，加重術(shù)后并發(fā)癥。本研究中導(dǎo)管套囊充氣后在視頻喉鏡輔助下尖端很容易通過聲門進(jìn)入氣管內(nèi)。仰臥位時(shí)，食管在下方，聲門和氣管在上方，經(jīng)鼻氣管插管時(shí)，導(dǎo)管順著咽后壁向下延伸，容易誤入聲門下方的食管。氣管插管套囊充氣后導(dǎo)管前端被抬高，加上充氣后的套囊起支撐作用，左、右也離開咽側(cè)壁，使導(dǎo)管尖端能更準(zhǔn)確地指向聲門的中點(diǎn)。視頻喉鏡輔助下，能在直視下看見導(dǎo)管通過聲門進(jìn)入氣管，避免了盲插或誤插，提高了一次插管成功率。

困難氣道管理不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，采用何種方式及技術(shù)插管尤為重要。肥胖患者快誘導(dǎo)麻醉下視頻喉鏡輔助氣管導(dǎo)管套囊充氣經(jīng)鼻插管成功率高、操作簡(jiǎn)單、應(yīng)激反應(yīng)輕、耗時(shí)短、插管并發(fā)癥少，是一種有效的處理困難氣道方法。

[1]戰(zhàn)愛玲，李清，高美玲，等.保留自主呼吸條件下七氟醚吸入誘導(dǎo)聯(lián)合纖支鏡經(jīng)鼻插管在困難氣道管理中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥，2012,34(14)：2142

[2]毛慧敏，李國(guó)芳，王麗娜，等.視頻喉鏡與導(dǎo)管角度對(duì)頸椎制動(dòng)患者氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].河北醫(yī)藥，2011,33(1)：32

[3]陳莉.利多卡因氧氣霧化麻醉行纖維支氣管鏡檢查60例效果觀察[J].湖北科技學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015，29(3)：83

[4]薛富善.困難氣管插管技術(shù)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002:210

[5]姜燕，金泉英.視頻喉鏡臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2013,28(3)：211

[6]溫超，郅娟，鄧曉明，等.旋轉(zhuǎn)法經(jīng)鼻氣管插管的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013,10(28)：53

Clinical Application of Video Laryngoscope Combined with Inflation of Cuffed Endotracheal Tube in Nasotracheal Intubation in Obesity Patients

YE Qiang ,OUYANG Qi-wu,MIAO Di,et al.

(DepartmentofAnesthesiology,QingxiHospitalofDongguanCity,DongguanGuangdong523660,China)

Objective To explore the clinical effect of video laryngoscope combined with inflation of cuffed endotracheal tube in nasotracheal intubation in obesity patients.Methods After induction of general anaesthesia，20 cases with obesity patients，underwent nasotracheal intubation by combined use of video laryngoscope and inflation of cuffed endotracheal tube.SBP，DBP，HR at different time points，the duration time of intubation，the difficulte of insertion and postoperative complications were recorded.Results The were no significant differences of SBP，DBP and HR during intubation as compared to base values(P>0.05).The successful rate of one-time intubation was 100%.The intubation time was(76.3±13.4)s.There were light pharyngeal discomfortability in 3 cases and rhinorrhagia in 2 cases.Conclusion Nasotracheal intubation with video laryngoscope combined with cuffed endotracheal tube inflation in obesity patients has high successful rate，stable haemodynamics and short time.

Obesity patients;Video laryngoscope;Cuff inflation;Nasotracheal intubation

東莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技項(xiàng)目(2015105101171)

R614

A

2095-4646(2016)05-0399-03

10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.05.0399

2016-04-20)