李雪嫣 盧利霞 于曉輝

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獲得性肝腦變性、肝性脊髓病與肝性腦病鑒別診斷分析

李雪嫣 盧利霞 于曉輝

許多慢性肝病在進展過程中可出現(xiàn)相應的并發(fā)癥，并表現(xiàn)出相似的臨床癥狀，易造成診斷不清、影響患者治療方案的確定以及預后的判斷。慢性肝病最常見的并發(fā)癥就是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如獲得性肝腦變性(AHD)、肝性脊髓病(HM)、肝性腦病(HE)，現(xiàn)就慢性肝病的這三種并發(fā)癥進行鑒別診斷分析。

一、獲得性肝腦變性(AHD)

AHD是因肝功能異常、門體分流術引起的一種少見的慢性腦功能障礙綜合征，以持續(xù)的、不可逆的椎體外系受累為主要臨床特點。

(一)發(fā)病機制 AHD發(fā)病機制尚不十分明確，根據(jù)近年來的臨床分析和研究，AHD的發(fā)病與錳離子、氨、芳香族氨基酸等物質在體內(nèi)代謝異常有關，多數(shù)學者認為錳離子在腦部沉積可能是引起AHD的重要原因。錳為重金屬元素，是維持人體正常代謝的必需微量元素，對大腦的發(fā)育和發(fā)展具有重要作用，但是研究表明，過量的錳離子可引起大腦神經(jīng)紊亂，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆的損害結果[1]。正常情況下機體通過膽汁排泄錳離子，從而使人體內(nèi)錳離子濃度維持在正常水平，慢性肝病時膽汁排泄受阻，錳離子無法正常代謝導致血錳濃度升高，錳離子隨體循環(huán)透過血腦屏障進入大腦，且錳離子在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的排泄異常緩慢，以上因素導致錳離子在腦部過量沉積，并引起大腦實質彌漫性變性。

(二)病理特征 AHD患者腦部MRI的改變主要表現(xiàn)為T1WI雙側蒼白球、中腦、垂體前葉等部位出現(xiàn)對稱性高信號，而T2WI無異常信號[2]。但這種T1WI高信號也可出現(xiàn)在基底節(jié)鈣化、長期胃腸外營養(yǎng)、神經(jīng)纖維瘤、糖尿病偏身舞蹈癥等疾病，應注意鑒別。

(三)臨床表現(xiàn) AHD主要臨床表現(xiàn)為情感淡漠、嗜睡及認知能力障礙等精神神經(jīng)癥狀和震顫、手足徐動癥、肌陣攣、肌張力障礙、構音障礙、共濟失調(diào)等錐體外系綜合征[3]

(四)治療及預后 對于AHD，臨床常用神經(jīng)系統(tǒng)相關藥物均無明顯療效，因此一旦發(fā)現(xiàn)該病，應積極控制肝臟原發(fā)疾病，同時服用錳螯合劑具有一定的治療效果。肝移植可使多數(shù)患者的癥狀獲得較為明顯的改善，但由于本病晚期可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損傷，因而肝移植應在早期進行。

二、肝性脊髓病(HM)

HM是由多種急慢性肝臟疾病導致的以脊髓側索對稱性脫髓鞘為基本病理病變，慢性、進行性雙下肢痙攣性截癱為主要臨床表現(xiàn)的一種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[4]，臨床亦少見。

(一)發(fā)病機制 HM發(fā)病機制亦不十分明確，約80% 的HM患者在癥狀出現(xiàn)前發(fā)生肝性腦病(HE)[5]，并且HM常伴有HE的反復發(fā)作。目前普遍認為HM是由多種機制共同作用引起，一是神經(jīng)毒性物質機制，肝病患者對有毒物質包括氨、尿素、硫醇等含氮物質和銅、錳、鐵等部分重金屬的滅活能力減弱，而且門體及自體分流后大量有毒物質未經(jīng)肝臟解毒直接進入循環(huán)系統(tǒng)，從而使這些毒性物質在血液中的濃度升高[6]，并透過血腦屏障發(fā)揮毒性作用以及干擾神經(jīng)細胞的能量代謝；二是營養(yǎng)物質缺乏機制，肝功能不全、門靜脈高壓及門體分流術造成機體對脊髓有保護和營養(yǎng)作用的營養(yǎng)物質缺乏，特別是B族維生素吸收和利用障礙，導致脊髓脫髓鞘改變；三是血液動力學改變機制，脊髓的血液供應是由脊髓前后動脈及其他動脈的脊髓支構成的，呈節(jié)段性分布，在某些部位，若兩個來源的血液供應不夠充分，容易使脊髓因缺血而受到損傷。另外，長期的門靜脈高壓，致胸腰段椎靜脈叢淤血，同時因肝硬化而發(fā)生動脈低氧血癥，使胸、腰段的脊髓、脊膜發(fā)生慢性缺血缺氧，以至于變性壞死，引起HM[7]。四是免疫損傷機制，病理證實乙型肝炎患者神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有免疫復合物沉積，其來源可能是由于血液中HBV引起的，這些免疫復合物通過激活補體系統(tǒng)最終損害脊髓神經(jīng)[8]。

(二)病理特征 臨床研究和尸檢結果表明，HM病理特征主要表現(xiàn)為頸段以下、尤其是胸、腰段的脊髓側索脫髓鞘，亦有文獻稱脊髓后索和脊髓小腦束也有一定的變化[9]。HM發(fā)展到后期病情嚴重時，可伴有軸突損脫失和神經(jīng)纖維顯著減少，代之以神經(jīng)膠質細胞填充。皮質脊髓側束自遠端向近端逆行損傷是HM的主要體現(xiàn)，亦可累及腦干和內(nèi)囊，最終進展為不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害。

(三)臨床表現(xiàn) HM臨床上多數(shù)表現(xiàn)為下肢受累，并且病變表現(xiàn)為對稱性，其早期癥狀包括下肢沉重感、行走困難、步態(tài)不穩(wěn)，最后發(fā)展為下肢痙攣性癱瘓，少數(shù)患者甚至可能四肢癱瘓。HM患者通常伴有肌力下降，肌張力升高，腱反射亢進，陣攣及椎體束征陽性，一般不伴有感覺及括約肌功能障礙，但偶有感覺障礙和大小便失禁。

(四)治療及預后 HM亦無有效的治療措施，且多預后不良。內(nèi)科以綜合治療為主，如降低血氨、使用B族維生素營養(yǎng)神經(jīng)、限制蛋白質攝入等，同時可配合針灸和康復訓練等，但因脊髓損害往往為不可逆性，故療效甚微。因肝移植可從根本上解決肝臟失代償問題，可作為治療HM的有效手段。

三、肝性腦病(HE)

HE指在嚴重肝功能障礙和(或)門體分流術后引起的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，主要原因為內(nèi)源性或外源性毒性代謝產(chǎn)物直接蓄積體內(nèi)而未經(jīng)過肝臟解毒導致的以全身代謝紊亂，該病是重癥肝病常見的并發(fā)癥及死亡原因[10]。

(一)發(fā)病機制 HE發(fā)病機制十分復雜切不完全明確，通常認為是由于肝功能衰竭而形成門腔靜脈支循環(huán)，使從腸道吸收的某些對神經(jīng)系統(tǒng)有毒副作用的物質未經(jīng)過肝臟解毒而直接經(jīng)門腔靜脈支循環(huán)進入體循環(huán)，隨著毒性物質在腦部的積累，逐漸影響甚至破壞神經(jīng)遞質系統(tǒng)，導致神經(jīng)功能紊亂。在眾多解釋HE發(fā)病機制的學說中，氨中毒學說一直保持著中心地位，氨中毒學說認為高氨血癥使腦星形膠質細胞內(nèi)谷氨酰胺濃度升高、鈣離子內(nèi)流啟動氧化應激、破壞線粒體功能，干擾能量代謝并誘發(fā)炎癥反應，破壞血腦屏障，使內(nèi)皮細胞、腦星形膠質細胞對水通透性增加，引發(fā)腦水腫，炎癥反應反過來又使腦內(nèi)氨濃度升高，增加其中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，高氨血癥和炎癥反應的協(xié)同作用導致星形膠質細胞腫脹而引起腦水腫進而導致HE。

(二)臨床特征 急性肝功能衰竭所導致的HE患者，其腦部通常無明顯的解剖異常，主要是繼發(fā)性腦水腫。慢性HE患者可能出現(xiàn)Alzheimer II型星形細胞，病程較長者則大腦皮質變薄，神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失，皮質深部有片狀壞死，甚至累及小腦和基底部，但這些變化與臨床神經(jīng)精神表現(xiàn)的關系尚不明確。

(三)臨床表現(xiàn) HE患者輕者僅有輕微的智力減退，重度患者臨床癥狀包括意識混亂、定向力障礙、協(xié)調(diào)能力降低，甚至昏迷。

(四)治療及預后 HE目前仍無特效治療方法，臨床上通常采取降血氨為主的治療措施[11]，同時采取控制基礎疾病、確認并祛除誘因、減少腸源性氨和毒素生成以及吸收、保護肝功能和促進肝細胞再生、介質神經(jīng)遞質的平衡、積極預防并治療并發(fā)癥、糾正酸堿平衡及電解質紊亂、預防呼吸道感染、改善肝及腦的供氧狀態(tài)、防止出血、休克等綜合性、多環(huán)節(jié)的治療方案。臨床常用藥物有乳果糖[12]、乳梨醇、新霉素[13]、支鏈氨基酸[14]、益生菌[15]、二甲胺四環(huán)素與地塞米松[16]等。HE通常不伴有明確的神經(jīng)系統(tǒng)器質性損害，HE神經(jīng)、精神癥狀待病情好轉后，也隨之消失。另外，可采用人工肝支持系統(tǒng)緩解HE癥狀，肝移植可作為HE的最終治療手段。

四、總結

AHD、HM和HE三種慢性肝病的并發(fā)癥雖然在臨床癥狀上很相似，但其發(fā)病機制和臨床癥狀不盡相同，這對于慢性肝病的臨床治療和判斷慢性肝病的不良預后及其重要，現(xiàn)將三種并發(fā)癥的主要鑒別點列出如下表格：

鑒別要點AHDHMHE主要病因錳離子沉積門體或自體分流術有關氨中毒發(fā)病機制錳離子沉積體內(nèi)致腦神經(jīng)不可逆損害神經(jīng)毒性物質;營養(yǎng)物質缺乏;血流動力學改變未經(jīng)肝臟解毒的神經(jīng)毒性物質造成腦水腫臨床表現(xiàn)情感淡漠、嗜睡以及震顫、手足徐動癥、肌陣攣、肌張力障礙、構音障礙、共濟失調(diào)對稱性的下肢沉重感、行走困難、步態(tài)不穩(wěn),最后發(fā)展為下肢痙攣性癱瘓輕者智力減退,重者意識混亂、定向力障礙、協(xié)調(diào)能力降低,甚至昏迷治療方法控制肝臟原發(fā)疾病;錳螯合劑;肝移植降血氨;B族維生素;肝移植控制基礎疾病;降血氨;肝移植不良預后肝衰竭,死亡;對神經(jīng)系統(tǒng)損害不可逆雙下肢痙攣性截癱;對神經(jīng)系統(tǒng)損害不可逆肝衰竭,死亡;對神經(jīng)系統(tǒng)損害可逆

綜上所述，AHD、HM及HE均為正慢性肝病的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)病機制均不十分明確，臨床癥狀相似，都有神經(jīng)、精神癥狀，預后不良，均可通過肝移植治愈或緩解。就發(fā)病率而言，HE發(fā)病高于AHD及HM。AHD發(fā)生在慢性肝病之前，嚴重者有精神異常表現(xiàn)，多就診于神經(jīng)內(nèi)科而確診，診斷主要以MRI檢查為主，治療原發(fā)病可緩解，因其后期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損傷，建議盡早手術。而HM和HE都是肝硬化的并發(fā)癥，但HM是其少見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為進行性雙下肢痙攣性截癱，常合并肝性腦病，因其本質為脊髓脫髓鞘改變，為不可逆損害，肢體癱瘓恢復較差，該病不會加重患者肝病，也不會危及生命，同AHD一樣，手術越早預后越好。而HE在臨床上常出現(xiàn)意識混亂、定向力障礙等臨床特征，一般無明確的神經(jīng)系統(tǒng)損害，在治療原發(fā)病后神經(jīng)、精神癥狀可完全消失。由此，這三種慢性肝病神經(jīng)及系統(tǒng)并發(fā)癥既有相同之處，又有本質上的區(qū)別，臨床上對此類疾病進行嚴格的鑒診斷別分析，有助于評判患者預后、提高患者生活質量。

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(本文編輯：張苗)

703350 甘肅 蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院消化內(nèi)科

于曉輝，Email：yuxiaohui528@126.com

2016-06-23)