周星++吳成秋

摘要：隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，長沙市在探索分級診療體系建設(shè)過程中，暴露出了雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制不夠完善、基層首診引導(dǎo)政策不健全等問題，這些都需要進(jìn)一步思考和探索。本文通過總結(jié)分析長沙市分級診療體系建設(shè)過程中遇到的主要問題，提出相應(yīng)對策，為完善長沙市現(xiàn)有分級診療機(jī)制提供借鑒。

關(guān)鍵詞：分級診療；雙向轉(zhuǎn)診；醫(yī)聯(lián)體；家庭醫(yī)生

分級診療是依據(jù)疾病輕重緩急及治療難易程度，由不同級別和服務(wù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按疾病種類及病情變化進(jìn)行診療和轉(zhuǎn)診。2016年6月24日，湖南省人民政府辦公廳頒布《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》，強(qiáng)調(diào)長沙市要全面開展分級診療試點(diǎn)工作。在此背景下，長沙市分級診療建設(shè)提上了衛(wèi)生計(jì)生工作重要議事日程。

近年來，長沙市就分級診療模式進(jìn)行了積極探索，也開展了一些有益嘗試。如實(shí)施基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)三年行動、爭取醫(yī)保政策推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診、建立"醫(yī)聯(lián)體"、開展家庭醫(yī)生契約式服務(wù)試點(diǎn)等。但時至今日，長沙市分級診療建設(shè)仍處于探索階段，未進(jìn)行系統(tǒng)性研究和推進(jìn)。

1長沙市分級診療建設(shè)存在的突出問題

從2013年開始，長沙市先后通過兩輪基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和中醫(yī)藥服務(wù)能力提升三年行動，已建成標(biāo)準(zhǔn)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院103個、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心69個、村衛(wèi)生室1364個、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站233個，中醫(yī)藥服務(wù)區(qū)覆蓋率100%，實(shí)現(xiàn)了"1530"就醫(yī)服務(wù)圈（城市居民步行15 min、農(nóng)村居民步行30 min可到達(dá)最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)）。應(yīng)該說基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的布局基本合理、硬件設(shè)施都基本達(dá)標(biāo)，但根據(jù)2016年5月長沙市衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)分析，城市醫(yī)院及其他?？萍膊》乐卧?、婦幼保健機(jī)構(gòu)診療人次占總診療人次的71.71%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次僅為28.29%，與湖南省分級診療試點(diǎn)工作考核評價標(biāo)準(zhǔn)中提出的"基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%"的目標(biāo)還有較大差距。究其原因，有以下幾個方面：

1.1基層醫(yī)療技術(shù)及優(yōu)質(zhì)資源不足 隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，人民群眾對醫(yī)療保健需求不斷增大，加之對基層診療技術(shù)又缺乏信任，所以為了節(jié)省時間，患者往往直接選擇到上級醫(yī)院就診。按照每1萬名居民配2名全科醫(yī)生的國家標(biāo)準(zhǔn)，長沙市需要全科醫(yī)生1486名，但實(shí)際只1000名左右。在全科醫(yī)生的絕對數(shù)量不足的同時，醫(yī)生質(zhì)量也參差不齊。人們對基層醫(yī)生信任度普遍較低，一般都不愿意在社區(qū)進(jìn)行就診，認(rèn)為其醫(yī)療服務(wù)水平較低，服務(wù)質(zhì)量較差，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對人們就診去向無法形成吸引力。這種人力短缺、學(xué)歷參差不齊的情況導(dǎo)致其提供的服務(wù)并不能勝任社區(qū)"健康守門人"的職能。

1.2上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位不清 在分級診療模式中，三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也各有分工。作為醫(yī)療資源豐富，特別是三級醫(yī)院較多的長沙市，各級醫(yī)院都在不斷拓展和增加就診量，部分三級醫(yī)院還存在"吃不飽"的現(xiàn)象，很難將恢復(fù)期病人下放到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，固不能按照醫(yī)院級別定位來收治患者。

三級醫(yī)院自身超大規(guī)模的空間需要非疑難危重癥患者來填補(bǔ)，這些常見病多發(fā)病的收治，也在一定程度上緩解業(yè)務(wù)和經(jīng)濟(jì)的雙重壓力；普通病房篩查出的疑難病還可以成為培養(yǎng)年輕醫(yī)護(hù)人員的好課堂，以致于三級醫(yī)院天天陷在看小病的怪圈里。

1.3雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制不完善 "小病進(jìn)社區(qū)，大病轉(zhuǎn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)"，雙向轉(zhuǎn)診從醫(yī)改開始之年便被長沙市納入重要惠民舉措之列。然而，幾年時間過去后，雙向轉(zhuǎn)診仍未發(fā)揮出其應(yīng)有的效用。根據(jù)對長沙市某公立醫(yī)院和基層醫(yī)療單位的年雙向轉(zhuǎn)診率有關(guān)調(diào)查顯示，2015年社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)住院患者2919人次，較去年同比增長39%，下轉(zhuǎn)患者467人次，下轉(zhuǎn)率僅為16%；對術(shù)后或者康復(fù)期患者是否愿意下轉(zhuǎn)的隨機(jī)調(diào)查顯示，因?qū)鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)不信任而不愿意下轉(zhuǎn)的占45%，因社保支付系統(tǒng)不統(tǒng)一的占26%，因轉(zhuǎn)診手續(xù)復(fù)雜而不愿意下轉(zhuǎn)的占20%，其他占9%。

可以看出，目前的雙向轉(zhuǎn)診僅僅是單向轉(zhuǎn)診，加之各等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的溝通交流，上級醫(yī)院缺乏有效的內(nèi)在激勵機(jī)制接受下轉(zhuǎn)而來的患者，下級醫(yī)院又缺乏相應(yīng)的政策傾斜，導(dǎo)致患者沒有得到及時的下轉(zhuǎn)。這種現(xiàn)象造成的最明顯后果是，社區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)院醫(yī)療資源閑置，而大醫(yī)院則出現(xiàn)康復(fù)期患者"壓床"的醫(yī)療資源緊缺矛盾，從而進(jìn)一步加劇到大醫(yī)院看患者滿為患的局面。

1.4醫(yī)保政策引導(dǎo)不夠 自2000年長沙市啟動醫(yī)保制度改革以來，在"城鄉(xiāng)一體化"戰(zhàn)略指引下，推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、實(shí)施居民門診統(tǒng)籌、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保市級統(tǒng)籌，形成了制度體系健全、全民基本參保的良好局面。但是醫(yī)保政策對于不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療報(bào)銷比例的差額較小，沒有對基層有相應(yīng)的醫(yī)保政策傾斜，加之醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的復(fù)雜性、部分參保人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益合謀等多種原因，導(dǎo)致一些常見病患者并沒有在基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而是在大醫(yī)院進(jìn)行診療，三級醫(yī)院本該定位于治療重癥疑難病患者卻被常見病患者擠滿。三級醫(yī)院與一二級醫(yī)院差距較小的醫(yī)保報(bào)銷比例無法引導(dǎo)患者到相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，這樣的醫(yī)保報(bào)銷比例差距不足以吸引人們?yōu)榱斯?jié)省醫(yī)療費(fèi)用留在基層看病。

2對長沙市分級診療體系建設(shè)的幾點(diǎn)建議

2.1積極推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革

2.1.1出臺醫(yī)保差異化的報(bào)銷補(bǔ)償政策 推行分級診療制度需要醫(yī)保的大力支持，要通過醫(yī)保支付政策引導(dǎo)患者在基層就醫(yī)。即大幅拉開不同級別定點(diǎn)醫(yī)院之間的起付線和報(bào)銷比例差距，用醫(yī)保杠桿引導(dǎo)患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)合理分流。

2.1.2大力推進(jìn)總額控制體系 全面實(shí)施以醫(yī)療保險基金實(shí)際收入為基礎(chǔ)，建立以病種分值為核心，以"總量控制、額度分配、月度預(yù)撥、年度決算"為結(jié)算辦法的總額控制體系。病種分值支付方式，實(shí)行"收治病種越難，得分越高，基金支付也越高，反之則越低"的模式，這一方面有利于促進(jìn)大醫(yī)院不斷提升診療技術(shù)，加強(qiáng)對高精尖技術(shù)的引進(jìn)和運(yùn)用，并切實(shí)提高對疑難病癥的診療水平；另一方面，有利于?？漆t(yī)院專注專科診療技術(shù)提升，將成熟的治療技術(shù)做到精益求精，從服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量方面提升競爭力，從而保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的經(jīng)營收入。通過醫(yī)保支付總額控制體系，引導(dǎo)大型醫(yī)院將診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者向下轉(zhuǎn)診，主動承擔(dān)疑難雜癥病患者診療服務(wù)，轉(zhuǎn)而增收重病患者，普通患者得以向下級醫(yī)院流動，有利于促進(jìn)分級診療格局，也有利于引導(dǎo)人們?nèi)罕姷木歪t(yī)習(xí)慣。

2.2推行家庭醫(yī)生契約式服務(wù)

2.2.1建立家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì) 建立由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）等組成的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。為完善人力資源配置，可以為每位家庭醫(yī)生配備1～2名家庭醫(yī)生助理來協(xié)助家庭醫(yī)生的工作。二級以上醫(yī)院選派醫(yī)師（含中醫(yī)類別醫(yī)師）提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。隨著全科醫(yī)生人才隊(duì)伍的發(fā)展，逐步形成以全科醫(yī)生為主體的簽約服務(wù)隊(duì)伍，并簽訂契約，完善醫(yī)患雙方的責(zé)權(quán)利。

2.2.2賦予家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)更多的資源 參考學(xué)習(xí)上海"1+1+1"簽約模式等經(jīng)驗(yàn)，讓家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)能夠更多更好的利用資源來服務(wù)居民。有別于上海作為直轄市號源控制特點(diǎn)，長沙市要在市屬醫(yī)院號源控制上下工夫，對簽約居民實(shí)施市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診預(yù)約號源優(yōu)先開放、慢性病簽約居民藥品"長處方"（慢性病簽約居民可一次性配到1～2個月藥量，減輕往返醫(yī)療機(jī)構(gòu)次數(shù)）、延續(xù)上級醫(yī)院處方、門診診查費(fèi)減免等優(yōu)惠服務(wù)，吸引居民就診下沉社區(qū)，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生在初級診療、疾病甄別、合理轉(zhuǎn)診等方面的優(yōu)勢。

2.2.3實(shí)施配套激勵機(jī)制 實(shí)施全面預(yù)算管理，明確績效薪酬預(yù)期。按照責(zé)任目標(biāo)規(guī)定的工作任務(wù)，給予家庭醫(yī)生相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)撥付，并參照上海模式以標(biāo)化工作量實(shí)際完成數(shù)量為正性指標(biāo)，以質(zhì)量考核結(jié)果為負(fù)性指標(biāo)，通過對責(zé)任目標(biāo)結(jié)果的評定，實(shí)現(xiàn)對家庭醫(yī)生的績效考核分配，讓家庭醫(yī)生立足于平臺上形成資源共享、良性競爭的關(guān)系，最大程度激發(fā)家庭醫(yī)生的服務(wù)活力和工作積極性。

2.3大力推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè) 醫(yī)聯(lián)體即醫(yī)療聯(lián)合體，由大、中型醫(yī)院聯(lián)合區(qū)域范圍內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，組成以聯(lián)合體章程為共同規(guī)范的非獨(dú)立法人組織。實(shí)踐證明，醫(yī)聯(lián)體模式對建立完善分級診療機(jī)制起到了積極的推動作用。

2.3.1密切各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的聯(lián)系和協(xié)作，建立有效分工協(xié)作模式。上級醫(yī)院要設(shè)立醫(yī)聯(lián)體工作辦公室，制定具體措施，暢通渠道，明確流程，加強(qiáng)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通聯(lián)系，確保人、財(cái)、物到位。嚴(yán)格落實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、指導(dǎo)幫扶、人員進(jìn)修、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等工作。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要指定專人負(fù)責(zé)聯(lián)系醫(yī)聯(lián)體工作，加強(qiáng)與上級醫(yī)院溝通聯(lián)系，并根據(jù)自身實(shí)際，向上級醫(yī)院作出詳細(xì)的幫扶申請計(jì)劃；為上級醫(yī)院的指導(dǎo)幫扶提供良好的工作和生活環(huán)境，加大對上級醫(yī)院和下派專家的宣傳，充分利用上級醫(yī)院優(yōu)勢醫(yī)療資源和技術(shù)平臺，努力提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。

2.3.2落實(shí)醫(yī)聯(lián)工作內(nèi)容，建立績效考評機(jī)制 建立長沙市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)聯(lián)合體工作實(shí)施方案，明確9大主要內(nèi)容：實(shí)行派駐醫(yī)師"全日制"、設(shè)立下派專家工作室、建立住院聯(lián)合病房、建立醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)制、建立基層培訓(xùn)進(jìn)修長效機(jī)制、建立定期查房質(zhì)控機(jī)制、建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道、建立檢驗(yàn)影像結(jié)果互認(rèn)制度、建立公共衛(wèi)生參與協(xié)作制度等。要建立醫(yī)聯(lián)體工作考核標(biāo)準(zhǔn)，建立派駐人員考勤制度，加強(qiáng)督查和考核。區(qū)縣（市）衛(wèi)生計(jì)生局要將醫(yī)聯(lián)體工作納入對縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的年度目標(biāo)考核內(nèi)容。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將雙向轉(zhuǎn)診、人員進(jìn)修、指導(dǎo)幫扶等醫(yī)聯(lián)體工作納入對醫(yī)生的績效考核，建立獎罰措施，并與個人評優(yōu)評先掛鉤。

2.4大力推進(jìn)信息化建設(shè) 家庭醫(yī)生為簽約居民建立規(guī)范化電子健康檔案，并定期對簽約居民進(jìn)行健康評估。在掌握簽約居民健康狀況與基本健康需求的基礎(chǔ)上，建立簽約居民臨床數(shù)據(jù)資源庫，包含：個人資料、歷史健康資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果（X線片、CT片、MRI片）、用藥史、圖片（照片、內(nèi)窺鏡、腹腔鏡和其他臨床圖像）、門診、住院、體檢與自我保健記錄、費(fèi)用支付記錄、費(fèi)用補(bǔ)償記錄、健康指導(dǎo)與接受其他衛(wèi)生服務(wù)的記錄，并對簽約居民進(jìn)行分類管理，將簽約居民按照健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢復(fù)期人群進(jìn)行分類，加快分級診療相關(guān)號源預(yù)約與轉(zhuǎn)診平臺建設(shè)，制定《長沙市預(yù)約診療服務(wù)管理技術(shù)規(guī)范》，為簽約居民提供綜合的、連續(xù)的健康管理服務(wù)。

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