蔡金明+林國(guó)立+吳國(guó)盛

【摘要】 目的：探討右心室流出道（right ventricular outflow trace，RVOT）間隔部起搏QRS波時(shí)限對(duì)緩慢型心律失常伴有心功能不全患者心臟收縮功能的影響。方法：選取采用右心室間隔部起搏治療，心室起搏比例均大于90%，并且術(shù)前合并心功能不全的患者52例。按患者起搏時(shí)QRS波時(shí)限（paced QRS duration，pQRSd）分為兩組，QRS波時(shí)限<180 ms的為A組（n=26），起搏時(shí)QRS波時(shí)限≥180 ms的為B組（n=26）。測(cè)量并比較起搏器植入前和術(shù)后3個(gè)月兩個(gè)不同時(shí)期的血漿N端-B型腦鈉肽原（NT-pro-BNP）、左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、起搏參數(shù)變化。結(jié)果：術(shù)前兩組的NT-pro-BNP值和心臟超聲指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月B組的NT-pro-BNP、LVEDD、LVESD指標(biāo)均明顯高于A組，B組的LVEF低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；起搏器置入時(shí)、術(shù)后3個(gè)月兩組患者起搏閥值、導(dǎo)線阻抗、R波高度等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對(duì)于伴有心功能不全并且需要安裝心臟永起搏器的患者，RVOT間隔部起搏QRS波時(shí)限和術(shù)后心功能密切相關(guān)，pQRSd越寬，心功能越差。

【關(guān)鍵詞】 心功能不全； 右室流出道； QRS波時(shí)限

【Abstract】 Objective：To observe the effects of paced QRS duration（pQRSd） on cardiac function in right ventricular outflow tract（RVOT） pacing patients who have slow arrhythmia requiring permanent pacemaker therapy associated with cardiac dysfunction.Method：52 patients associated with cardiac dysfunction，performed with right ventricular outflow tract paced，and the percentage of ventricular paced were greater than 90%，they were divided into A group（pQRSd<180 ms） and B group（pQRSd≥180 ms）.NT-pro-BNP、LVEDD、LVESD、LVEF were analyzed and compared between two groups immediately after operation and 3 months after operation and observed the changes of cardiac function in patients.Result：NT-pro-BNP and cardiac ultrasound index of the two groups before operation were not statistically significant differences（P>0.05）.After operation 3 months，the NT-pro-BNP，LVEDD，LVESD indexes of B group were significantly higher than those in A group，and the LVEF group of B was lower than A group，the differences were statistically significant （P<0.05）.During pacemaker implantation， 3 months after surgery，two groups of patients with pacing threshold and lead impedance，R wave height，there were no significant differences （P>0.05）.Conclusion：Patients with heart failure and need to be fitted with permanent cardiac pacemaker，RVOT interval paced QRS duration and postoperative cardiac function are closely related，pQRSd is wider，the heart function is poorer.

【Key words】 Cardiac dysfunction； Right ventricular outflow trace； Paced QRS duration

First-authors address：The Affiliated Hospital of Putian University，Putian 351100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.30.012

安裝永久性心臟起搏器是治療癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的有效方法。研究顯示，長(zhǎng)期的RVA起搏會(huì)引起左心室收縮功能降低[1]，對(duì)于原有心功能不全的起搏依賴患者的作用尤為明顯。RVOT起搏左心室與右心室收縮的同步性較好，更能保證左心室與右心室正常的激動(dòng)順序，對(duì)心臟收縮功能的影響比右心室心尖部起搏小。研究表明，QRS波時(shí)限與左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)，QRS波時(shí)限延長(zhǎng)是患者心力衰竭再入院、心臟性猝死及全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。但對(duì)于RVOT起搏狀態(tài)下QRS波時(shí)限延長(zhǎng)與心功能的關(guān)系仍未完全明確，相關(guān)研究比較少。

血漿N端-B型腦鈉肽原（NT-pro-BNP）是由心肌細(xì)胞合成的多肽類激素，心室的壓力負(fù)荷或容量負(fù)荷過(guò)重都可以引起NT-pro-BNP分泌增多。NT-pro-BNP與左心功能受損嚴(yán)重程度密切相關(guān)，而且在心功能受損早期其水平就有明顯改變[3]。

對(duì)于癥狀性心動(dòng)過(guò)緩伴有心功能不全并且行RVOT間隔部起搏的患者，本文依據(jù)術(shù)后pQRSd分組，通過(guò)對(duì)術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月NT-pro-BNP以及超聲心動(dòng)圖的比較，評(píng)價(jià)RVOT間隔部起搏pQRSd對(duì)原伴有心功能不全的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩患者左心室收縮功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月-2013年1月在本院住院期間因?yàn)橛邪Y狀性心動(dòng)過(guò)緩合并原有心功能不全在本院植入心臟起搏器的患者。適應(yīng)證：年齡>18歲且≤80歲；符合最新歐洲心律學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)（EHRA/ESC）起搏器植入的Ⅰ或者Ⅱa類適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。排除腎功能不全者、心房顫動(dòng)者、急性左心衰竭、急性冠脈綜合征者，其他各種嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病或腫瘤患者。術(shù)后起搏器門診規(guī)律隨訪，篩選心室起搏比例均大于90%的患者52例，其中男26例（50%），女26例（50%），平均年齡（74.13±4.44）歲；其中伴發(fā)高血壓者29例（55.8%），冠心病15例（28.8%），糖尿病19例（36.5%），風(fēng)濕性心臟病3例（5.8%）。在起搏植入前及術(shù)后3個(gè)月分別測(cè)試患者心電圖標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ?qū)?lián)QRS波時(shí)限、NT-pro-BNP水平，并同時(shí)進(jìn)行心臟超聲檢查。按植入起搏器后即刻pQRSd分為A組（pQRSd<180 ms）26例和B組（pQRSd≥180 ms）

26例。兩組患者的性別、年齡、糖尿病、高血壓病、冠心病、風(fēng)濕性心臟病以及術(shù)前心功能（采用6 min步行試驗(yàn)評(píng)價(jià)）等構(gòu)成比例方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本組研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）入院時(shí)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師采用6 min步行試驗(yàn)評(píng)價(jià)心功能狀況。（2）所有入組患者均接受包括β受體阻滯劑、ACEI、ARB以及醛固酮受體拮抗劑等藥物在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療。（3）兩組患者術(shù)前均檢查標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和超聲心動(dòng)圖，術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書[6-7]。

1.2.2 電極植入 RVOT間隔部起搏采用潘濤等[8]RVOT間隔部位起搏定位標(biāo)準(zhǔn)；在X線左前斜45°（LAO45°）和RAO30°投照下電極固定于右室流出道間隔部。術(shù)后立即為所有患者監(jiān)測(cè)右心室電極起搏參數(shù)并記錄起搏心電圖。植入雙腔起搏器的患者將心房電極固定于右心耳處[9]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 pQRSd測(cè)量 pQRSd定義為從起搏信號(hào)起點(diǎn)到同一導(dǎo)聯(lián)QRS波群終點(diǎn)的時(shí)限。在常規(guī)體表心電圖中選擇pQRSd最寬的導(dǎo)聯(lián)，連續(xù)測(cè)量3個(gè)起搏QRS波時(shí)限后取平均值作為最終pQRSd[10]，由本院心電圖室專人完成。

1.3.2 NT-pro-BNP水平檢測(cè) 所有研究對(duì)象均于清晨空腹靜脈采血5 mL后送檢驗(yàn)科，在0.5 h內(nèi)采用NT-pro-BNP檢測(cè)試劑、定標(biāo)液和質(zhì)控品測(cè)定NT-pro-BNP水平[11]。檢測(cè)采用Getein1600全自動(dòng)熒光免疫定量分析儀。由本院檢驗(yàn)科專人完成。

1.3.3 心臟彩超檢查 采用美國(guó)GE-Vivid 7型超聲儀，取標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面，測(cè)量VESD、LVEDD）和LVEF。操作均由本院彩超室專人完成。

1.3.4 其他指標(biāo) 對(duì)兩組患者起搏器置入時(shí)、術(shù)后3個(gè)月的起搏閥值、導(dǎo)線阻抗、R波高度等參數(shù)進(jìn)行測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 起搏器置入時(shí)、術(shù)后3個(gè)月起搏相關(guān)參數(shù)比較 兩組患者的起搏閥值、導(dǎo)線阻抗、R波高度等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月NT-pro-BNP、LVEDD、LVESD、LVEF比較 術(shù)前兩組的NT-pro-BNP值和心臟超聲指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月B組的NT-pro-BNP、LVEDD、LVESD指標(biāo)均明顯高于A組，B組的LVEF低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

目前認(rèn)為以心房為基礎(chǔ)的起搏是最好的起搏模式，能減少房顫和心力衰竭的發(fā)生。雙腔起搏器應(yīng)該避免不必要的右心室起搏，但如果心室起搏是必須的，則要改變起搏電極所在的部位，也就是起搏器應(yīng)盡可能近似地模擬心臟自身的傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能[12]。

右室心尖部起搏使左心室和右心室激動(dòng)從心尖部逆行向心底部傳布，改變了左心室和右心室收縮方向和收縮順序，并且左、右心室間收縮及舒張協(xié)調(diào)性喪失，導(dǎo)致心肌機(jī)械重構(gòu)和電重構(gòu)，引起心腔擴(kuò)大，從而影響心臟泵血功能[13-14]，這種影響在心功能不全患者更加顯著[15]。RVA起搏導(dǎo)致的心電圖QRS波時(shí)限變寬所反映的心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯與心功能下降有關(guān)，同時(shí)也與心功能不全患者的死亡率明顯相關(guān)[16]。

右心室流出道間隔部更靠近希氏束，RVOT間隔部起搏接近同步地激動(dòng)左心室肌與右心室肌，可產(chǎn)生類似正常的心臟激動(dòng)順序，更符合生理性起搏的要求[17]。RVOT間隔部起搏縮短了左、右心室除極時(shí)間差，改善了左心室與右心室收縮的同步性，同時(shí)消除了起搏器激動(dòng)與正常心臟激動(dòng)之間的矛盾性運(yùn)動(dòng)，從而減少了二尖瓣反流，減少了起搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和心功能的不利影響。對(duì)于伴有心功能不全的患者來(lái)說(shuō)，RVOT間隔部起搏更能保護(hù)心功能。但對(duì)于RVOT起搏狀態(tài)下pQRSd延長(zhǎng)與心功能的關(guān)系的研究比較少。

體表心電圖QRS波時(shí)限代表著心室激動(dòng)的同步性，右心室起搏患者pQRSd與左心收縮功能具有良好的相關(guān)性，其可能的機(jī)制有：（1）高比例右室起搏致使心臟傳導(dǎo)紊亂、收縮不協(xié)調(diào)，引起心臟組織重構(gòu)和電重構(gòu)，最終引起心功能下降；（2）在右室起搏情況下，右室起搏電極刺激右室心尖部或右室間隔部，右心室比左心室提早激動(dòng)，左、右心室收縮不同步，左室射血分?jǐn)?shù)減低；（3）由于右室起搏電極通過(guò)三尖瓣致使不同程度三尖瓣返流，導(dǎo)致右心室容量負(fù)荷增加，肺循環(huán)血容量增加，從而導(dǎo)致左室結(jié)構(gòu)及功能的改變[18-19]。Mithilesh等[20]的研究表明，體表心電圖QRS波時(shí)限延長(zhǎng)是心電不同步及左室收縮功能不全的重要標(biāo)志。Miyoshi等[21]發(fā)現(xiàn)，右室心尖部起搏患者的pQRSd與左心室擴(kuò)大和心臟收縮功能降低相關(guān)，并認(rèn)為pQRSd≥190 ms可以作為預(yù)測(cè)左心室功能受損的閾值。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月隨訪相對(duì)穩(wěn)定，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，雖兩組患者起搏閥值、導(dǎo)線阻抗、R波高度等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但RVOT間隔部起搏術(shù)后3個(gè)月，B組患者的血漿NT-pro-BNP水平、LVEDD均明顯高于A組（P<0.05），B組患者的LVEF較A組明顯降低（P<0.05）。說(shuō)明RVOT間隔部起搏患者的心功能與其pQRSd顯著相關(guān)，同時(shí)提示pQRSd增寬可以作為預(yù)測(cè)心功能的惡化因子。對(duì)于心功能不全的患者來(lái)說(shuō)，RVOT間隔部起搏手術(shù)中優(yōu)選pQRSd比較窄的部位固定心室起搏電極，有利于減緩原來(lái)合并心功能不全需要起搏器治療患者心功能的進(jìn)一步惡化。

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（收稿日期：2016-06-16） （本文編輯：郎威）