張文清++黃繩躍++洪文瑤++廖正儉++陳忠儀

[摘要] 目的 探討額顳區(qū)大面積顱骨缺損數(shù)字成型鈦網(wǎng)顳肌下顱骨修補術(shù)后并發(fā)對側(cè)顱內(nèi)血腫的發(fā)病機制及防治方法。 方法 回顧性分析2010年1月～2014年1月6例顳肌下顱骨修補術(shù)后并發(fā)對側(cè)急性顱內(nèi)血腫患者的臨床資料和手術(shù)方法。 結(jié)果 6例均顱骨缺損面積大頭皮塌陷嚴(yán)重，術(shù)程進行了剝離顳肌、懸吊硬膜、皮瓣下負壓引流等操作，術(shù)后繼發(fā)的對側(cè)急性顱內(nèi)血腫均采用急診開顱顳頂枕硬膜外血腫清除術(shù)后治愈。 結(jié)論 大面積顱骨缺損顳肌下顱骨修補術(shù)后并發(fā)對側(cè)顱內(nèi)血腫的診治應(yīng)從血腫形成機制分析，提高手術(shù)技巧及采取預(yù)防措施能夠避免發(fā)生血腫；密切觀察患者的神志瞳孔變化及肢體活動，動態(tài)復(fù)查顱腦CT，及時診斷并進行開顱血腫清除術(shù)效果良好。

[關(guān)鍵詞] 顱骨缺損；數(shù)字成型鈦網(wǎng)；顳肌下顱骨修補術(shù)；對側(cè)血腫；額顳區(qū)

[中圖分類號] R651.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）26-0004-05

大面積顱骨缺損是顱腦外傷、腦出血及大面積腦梗死術(shù)后常見的后遺癥，嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)功能及對美學(xué)的要求。及時進行顱骨修補手術(shù)，對于改善患者的腦神經(jīng)功能、提高患者生活質(zhì)量有著十分積極的意義。數(shù)字成型鈦網(wǎng)修補術(shù)后繼發(fā)對側(cè)顱內(nèi)血腫是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，相關(guān)報道極少，其往往在術(shù)后較短時間內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)較為隱匿，但發(fā)展迅猛，可直接危及患者生命。本研究回顧我院2010年1月～2014年1月196例大面積顱骨缺損數(shù)字成型鈦網(wǎng)顳肌下顱骨修補術(shù)后6例繼發(fā)對側(cè)顱內(nèi)血腫的臨床資料進行分析，探討其產(chǎn)生的機制和早期預(yù)防治療的有效手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者6例，男5例，女1例；年齡45～76歲，平均53.2歲；行額顳頂部去骨瓣減壓術(shù)原因：大腦中動脈復(fù)雜動脈瘤并破裂出血腦疝形成2例，頸內(nèi)動脈床突上段寬頸動脈瘤介入栓塞破裂1例，大腦中動脈梗死并腦腫脹2例，重型顱腦損傷1例。顱骨缺損面積最小為10 cm×12 cm，最大為13 cm×16 cm。

1.2臨床表現(xiàn)

顱骨缺損時間3～10個月，平均6個月。6例均出現(xiàn)“頭皮塌陷綜合征”[1]并伴有不同程度的腦軟化或腦萎縮。修補術(shù)前 GCS 評分：13分1例、8～12分3例，<8分2例，平均9.5分。意識清醒患者均有出現(xiàn)頭痛頭暈、記憶力減退、易激惹、不同程度偏癱、行走障礙等顱骨缺損綜合征[2]，追問病史，首次手術(shù)均未使用人工腦膜做擴大硬膜修補。

1.3顱骨修補材料與方法

6例均應(yīng)用數(shù)字成型鈦網(wǎng)[3]，采用保留薄層顳肌于硬腦膜上[4]的方法進行額顳頂部顳肌下顱骨修補術(shù)。術(shù)中均行帽狀腱膜及顳淺筋膜下間隙分離皮瓣，從耳上顳后方顳深筋膜下、沿骨窗后下緣、順肌纖維走向向前推進分離顳肌，顯露骨窗的前、后、上緣及顳窩深部的下緣，充分暴露骨窗邊緣約1 cm；保留與硬腦膜粘連的薄層顳肌以避免刺破硬腦膜；如發(fā)現(xiàn)硬腦膜刺破無論大小均及時用腦膜針線縫合防止腦脊液漏。將數(shù)字成型鈦網(wǎng)安置在缺損處，輕輕旋轉(zhuǎn)鈦網(wǎng)，使鈦網(wǎng)與骨窗骨性標(biāo)志吻合，尤其是額結(jié)節(jié)眶上緣及顳窩處骨緣達到精確吻合，對角自攻鈦釘固定鈦網(wǎng)邊緣，并在缺損中心將硬膜懸吊于鈦網(wǎng)上 2～3 處。術(shù)區(qū)徹底止血，雙氧水沖洗，行顳肌重建，皮瓣下放置引流管后負壓引流，用可吸收線縫合頭皮各層，加壓包扎。常規(guī)抗炎，預(yù)防感染，術(shù)后72 h拔除引流管，術(shù)后7～8 d后拆線。

1.4 CT檢查方法

采用SIMENS SOMATOM Definition雙源64排CT機容積掃描，掃描參數(shù)： 電壓120 kV，電流252 mA，掃描速度360°/0.5 s，螺距0.9：1，層厚5.0 mm，采集方式8層/360°，掃描時間8～13 s，標(biāo)準(zhǔn)程序重組，重組間隔1.0 mm?；颊咚椭罜T室，仰臥位，確定頭顱掃描范圍。血腫量根據(jù)多田公式計算，硬膜下血腫可根據(jù)血腫厚度（顱骨內(nèi)板下與腦表面距離）及中線位移情況[5]，動態(tài)觀察。

1.5術(shù)后觀察及治療方法

手術(shù)結(jié)束立即觀察患者雙側(cè)瞳孔變化，麻醉拔出氣管插管后立即觀察患者神志反應(yīng)、肢體活動及負壓引流情況，如發(fā)現(xiàn)異常立即復(fù)查頭顱CT；常規(guī)修補術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT以明確有無顱內(nèi)出血，如果發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)出血，根據(jù)臨床狀況，動態(tài)CT監(jiān)測至術(shù)后2周。

1例左側(cè)大腦中動脈M1段動脈瘤（封三圖1A）破裂夾閉術(shù)后3個月、額顳頂部大面積顱骨缺損（封三圖1B）患者，術(shù)前清醒，數(shù)字成型鈦網(wǎng)顳肌下顱骨修補術(shù)后3 h神志轉(zhuǎn)昏睡，皮瓣下負壓引流約150 mL呈血水樣，予急查顱腦CT示右側(cè)顳頂枕巨大硬膜外血腫（封三圖1C），血腫量約60 mL，予急診右側(cè)顳頂枕開顱硬膜外血腫清除術(shù)，術(shù)后神志轉(zhuǎn)清醒；但術(shù)后16 h患者神志昏迷，四肢呈去大腦強直，予急查顱腦CT示：右側(cè)顳頂枕顱內(nèi)板下方腦表面區(qū)見弧形稍高低混雜密度影，最寬約2.3 cm，伴較多積氣，鄰近腦組織受壓、移位，中線結(jié)構(gòu)向左移位（封三圖1D）；考慮右側(cè)額顳頂枕部硬膜下血腫，急診行右側(cè)額部鉆孔穿刺減壓、硬膜下血腫引流術(shù)，見暗紅色血水噴出，置管引流術(shù)后第1天復(fù)查中線復(fù)位（封三圖1E），3 d拔除引流管、1周后復(fù)查CT中線位置恢復(fù)良好（封三圖1F）。另5例患者術(shù)后24 h顱腦CT發(fā)現(xiàn)對側(cè)顳頂枕混合密度的楔形影，硬膜外血腫量為45～50 mL，中線偏移超過1.0 cm，伴神志轉(zhuǎn)昏沉、體動減少及肢體活動減弱，予急診對側(cè)開顱顳頂枕硬膜外血腫清除術(shù)后治愈。

2 結(jié)果

5例大面積顱骨缺損修補術(shù)后繼發(fā)對側(cè)急性硬膜外血腫采用急診對側(cè)開顱血腫清除術(shù)均獲治愈，1例顱骨修補術(shù)后繼發(fā)對側(cè)急性硬膜外血腫、急診對側(cè)開顱血腫清除術(shù)后并發(fā)對側(cè)硬膜下血腫采取鉆孔硬膜下血腫引流術(shù)治愈。

3 討論

大骨瓣減壓術(shù)可有效控制高顱壓，挽救患者生命，但卻會因大面積顱骨缺損影響腦血管的代償調(diào)節(jié)功能，從而導(dǎo)致局部腦血流動力學(xué)發(fā)生改變[6]，使患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。究其原因，減壓術(shù)后顱骨機械保護屏障消失，大氣壓及地心引力直接作用于腦組織，并對其產(chǎn)生壓迫和牽拉[7]；此外，腦外被蓋組織（包括頭皮瓣、硬腦膜、骨窗緣、周圍瘢痕結(jié)締組織）對顱腔內(nèi)容物產(chǎn)生直接壓力效應(yīng)；二者長時間的疊加作用，造成局部腦組織塌陷、腦組織位移，導(dǎo)致皮層血液供應(yīng)和靜脈回流受到干擾、腦脊液循環(huán)發(fā)生流體力學(xué)改變，影響腦組織與血液之間的物質(zhì)交換[8]；進而造成減壓區(qū)腦軟化，導(dǎo)致神經(jīng)元進行性損害，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。有相當(dāng)數(shù)量顱骨缺損患者會出現(xiàn)頭痛頭暈、記憶力減退、易激惹等顱骨缺損綜合征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)偏癱失語甚至腦疝危象[9]；部分患者會因頭皮塌陷出現(xiàn)智力及行走障礙即頭皮塌陷綜合征。有的因顱骨缺損產(chǎn)生不安全的心理負擔(dān)和精神壓力，缺乏回歸社會的信心，故盡早進行顱骨缺損修補十分重要[10]。本組6例顱骨缺損面積較大，術(shù)后“頭皮塌陷綜合征”明顯伴有腦軟化，GCS 平均9.5分，臨床狀態(tài)欠佳。

顱骨缺損修補不僅能矯正頭顱畸形，從解剖上恢復(fù)顱腔完整性，達到美容的目的，而且能重構(gòu)腦組織、腦血管等顱內(nèi)容物的物理保護屏障，終止或逆轉(zhuǎn)缺損所造成的繼發(fā)性腦損害，穩(wěn)定顱骨缺損患者的顱內(nèi)壓，改善腦病理性血流動力學(xué)狀態(tài)，改善認(rèn)知功能障礙，促進神經(jīng)功能恢復(fù)[11]，又能從心理上給予患者足夠的支撐，解除患者的精神負擔(dān)，有利于改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。顱骨修補后，缺損區(qū)的腦靜脈迂曲得到糾正，血液回流速度加快；同時手術(shù)松解了硬腦膜與皮瓣、骨窗緣等的粘連組織，也解除了其對腦表面血管的壓迫作用[12]。有學(xué)者運用灌注CT、經(jīng)顱多普勒等方法也證實顱骨修補可以改善患者腦灌注，尤以患側(cè)腦局部血流量改善更為明顯[13]。大面積顱骨缺損患者施行數(shù)字化塑型鈦網(wǎng)顱骨修補術(shù)后，與術(shù)前比較，患側(cè)顱內(nèi)壓得到明顯改善，患側(cè)和健側(cè)顱內(nèi)壓基本一致。而當(dāng)顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時，顱骨缺損綜合征癥狀亦相應(yīng)消失。癲癇、失語、肢體功能障礙也均有不同程度改善[11]。

對于成年人，顱骨缺損的修補時機選擇目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。既往多于顱骨缺損6個月后修補，現(xiàn)常主張在去骨瓣減壓術(shù)后3～6個月內(nèi)進行，即顱骨修補的時機選擇有所前移。與晚期修補（大于12個月）比較，顱骨缺損早期修補不僅可明顯減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[14]，而且可以更好地改善顱內(nèi)壓、改善神經(jīng)功能障礙[11]。行顱骨修補術(shù)時機越早，術(shù)后腦血流動力學(xué)恢復(fù)越快，康復(fù)速度越快。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在無明顯手術(shù)禁忌情況下，顱骨缺損修補成型術(shù)的時間不應(yīng)太晚。以免時間延長后殘有假腦膜或成型的人工硬腦膜表面粘連緊密，并伴有較多的新生血管形成，造成術(shù)中剝離困難、出血洶涌等情況。目前推薦采用人工硬膜替代做減張擴大修補硬腦膜以爭取術(shù)后盡早（1～3個月）、甚至超早期修補更為適宜[15]，但如有創(chuàng)傷感染，需創(chuàng)傷愈合1年后。只有當(dāng)腦水腫已經(jīng)消退完全，患者情況穩(wěn)定才能修補，如果腦水腫尚未消退就行修補是危險的。本組6例顱骨缺損面積較大，術(shù)后“頭皮塌陷綜合征”、顱骨缺損綜合征明顯，臨床狀態(tài)穩(wěn)定、腦水腫消退完全后進行修補，平均6個月。

目前顱骨修補材料較多，數(shù)字化塑型技術(shù)不僅能夠個性化設(shè)計、制訂出最大限度的與患者顱骨缺損部位生理解剖形態(tài)一致的成形鈦網(wǎng)， 特別是對眶上緣、眉弓、額骨顴突、額結(jié)節(jié)、頂結(jié)節(jié)等重要解剖結(jié)構(gòu)塑性良好[14]，符合解剖、力學(xué)、生理與美容的要求，而且組織相容性好、排異反應(yīng)小、薄輕堅固、CT、MR 檢查不受影響等優(yōu)點，目前數(shù)字成型鈦網(wǎng)已成為顱骨缺損修補的首選技術(shù)材料[16]，在臨床中廣為應(yīng)用。

數(shù)字成型鈦網(wǎng)進行額顳頂部顱骨修補有將鈦網(wǎng)置于顳肌下及顳肌外兩種方式，然而首選方式目前尚有爭論。顳肌外修補方式因手術(shù)時間短、術(shù)中出血少而被諸多學(xué)者采納[2]；但隨著大量病例的長期隨訪，顳肌外顱骨修補的缺點已大量見諸報道[17]。而顳肌下顱骨修補因能使顱腔容積與解剖恢復(fù)正常生理、遠期滿意度好而得以廣泛推廣。顳肌下修補與顳肌外比較，主要是剝離顳肌會增加手術(shù)時間和術(shù)中的出血。對于首次手術(shù)用人工腦膜做過擴大硬膜修補者，顳肌與人工腦膜之間組織界限清楚，僅有輕微粘連，很容易完全把顳肌從硬膜上剝離下來，幾乎沒有出血。而對于未用人工腦膜者，顳肌貼覆腦組織可能參與腦組織供血并形成假腦膜，超過3個月者，腦組織順應(yīng)性下降，腦膜瘢痕粘連重，有較多的新生血管形成，不僅完全剝離顳肌困難，出血洶涌，而且術(shù)中易損傷甚至穿透腦膜，傷及腦組織，造成腦挫裂傷、硬膜下出血、皮下積液等并發(fā)癥。有鑒于此，眾多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，從耳上顳后方顳深筋膜下、沿骨窗后下緣、順肌纖維走向逐步向前推進分離顳肌，并保留薄層顳肌于腦膜上[5]，同時松解腦膜與皮瓣、骨窗緣的粘連以解除其對腦表面血管的壓迫作用[12]，創(chuàng)傷小，并可以有效減少出血，術(shù)后不影響咀嚼及外觀，值得臨床推廣。我院2010年1月以來對196例患者均采用保留薄層顳肌于腦膜上的顳肌下顱骨修補術(shù)，效果良好。

顱骨修補術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥時有報道[6，18]，繼發(fā)性顱內(nèi)血腫是顱骨修補術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，并發(fā)硬膜外、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫均有報道[19]，但顱骨修補術(shù)后繼發(fā)對側(cè)顱內(nèi)血腫罕見報道，其往往在術(shù)后較短時間內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)較為隱匿，但發(fā)展迅猛，可直接危及患者生命。

回顧性分析本組病例，6例患者大面積顱骨缺損采用數(shù)字成型鈦網(wǎng)顳肌下顱骨修補術(shù)后繼發(fā)對側(cè)顱內(nèi)血腫，分析原因與以下方面有密切關(guān)系。①顱骨修補術(shù)后，大氣壓及地心引力直接作用于腦組織產(chǎn)生的壓迫緩解，腦外被蓋組織對腦組織的直接壓力效應(yīng)消失，鈦網(wǎng)恢復(fù)了顱腔完整性，并為腦組織重新提供了一定硬膜外空間并形成相對負壓，造成原來受壓的腦組織結(jié)構(gòu)向鈦網(wǎng)側(cè)移位，導(dǎo)致對側(cè)硬腦膜及血管受到牽拉而破裂出血。②硬腦膜懸吊造成硬膜下顱腔相對擴大形成嚴(yán)重的負壓吸引，導(dǎo)致腦組織受到牽拉迅速復(fù)位、中線結(jié)構(gòu)向鈦網(wǎng)側(cè)偏移，進而引起剪應(yīng)力（切應(yīng)力），導(dǎo)致對側(cè)腦表面橋靜脈等血管破裂形成血腫，同時加劇了對側(cè)硬腦膜及血管的牽拉而破裂出血，造成對側(cè)硬膜外血腫與硬膜下出血；中線結(jié)構(gòu)偏移越明顯越容易出現(xiàn)繼發(fā)性血腫[20]。③硬膜外與硬膜下空間的擴大造成顱內(nèi)壓降低、腦灌注壓驟然升高造成毛細血管內(nèi)壓力增大，出現(xiàn)全腦血管充血與血管壁外滲、出血，促進血腫的形成擴大。④硬腦膜外層與顱蓋骨內(nèi)板疏松結(jié)合，其間隙分布有腦膜中動脈、腦膜前動脈、硬腦膜靜脈、板障靜脈或靜脈竇等，顱骨修補術(shù)后在負壓吸引及腦組織的移動、牽拉作用，很容易造成硬腦膜自顱骨剝離、撕裂血管形成硬膜外血腫。⑤術(shù)中損傷、穿透腦膜形成腦脊液漏，以及鈦網(wǎng)側(cè)皮瓣下負壓吸引造成大量腦脊液快速丟失，導(dǎo)致顱內(nèi)壓進一步降低，雖然能夠防范鈦網(wǎng)側(cè)硬膜外血腫或皮下積液，但同時也加重了對側(cè)硬膜外血腫。本組6例患者顱骨缺損面積大術(shù)前頭皮凹陷程度深，顳肌下顱骨修補術(shù)后硬膜外空間增大明顯，懸吊硬腦膜后硬膜下顱腔擴大顯著，低顱壓負壓吸引與中線結(jié)構(gòu)向鈦網(wǎng)側(cè)偏移明顯，是造成對側(cè)硬腦膜血管撕裂的關(guān)鍵因素；盡管采用了保留薄層顳肌于腦膜上的顳肌下顱骨修補術(shù)式，但修補時間較晚（平均為術(shù)后5.6個月）、未使用人工腦膜、瘢痕粘連嚴(yán)重，剝離顳肌時難免有小的腦膜刺破點未被及時發(fā)現(xiàn)縫合，皮瓣下放置引流管后采用負壓引流，必然造成大量腦脊液經(jīng)刺破點快速丟失導(dǎo)致對側(cè)硬膜外血腫形成。1例對側(cè)硬膜外血腫開顱硬膜外血腫清除術(shù)，繼發(fā)額顳頂枕部硬膜下血腫，與腦表面橋靜脈等血管破裂以及血腫清除后加重低顱壓密切相關(guān)。

通過分析本組6例患者術(shù)后繼發(fā)對側(cè)顱內(nèi)血腫的臨床資料及相關(guān)文獻報道，筆者認(rèn)為如下防治方法值得借鑒。①去骨板減壓術(shù)推薦采用人工硬膜替代行減張擴大修補硬腦膜、以利于術(shù)后早期顱骨修補時顳肌的剝離。②早期修補的最佳時間窗應(yīng)以患者腦水腫已經(jīng)消退完全、臨床情況穩(wěn)定時間來界定。③大面積顱骨缺損頭皮塌陷明顯，可考慮采用：術(shù)前臥床2～3 d，每日口服或靜滴鹽水2000 mL，以觀察頭皮適度膨起至顱骨缺損水平狀態(tài)；術(shù)中頭略低位，必要地控制呼吸和CO2適當(dāng)潴留；術(shù)后去枕平臥、每日靜滴鹽水2500～3000 mL等措施以促進塌陷腦組織復(fù)位減少出血，原則上不使用脫水劑。④術(shù)中發(fā)現(xiàn)刺破硬膜無論大小均及時用腦膜針線嚴(yán)密縫合防止腦脊液漏。⑤術(shù)中懸吊腦膜如遇到硬膜凹陷較深的情形，因鈦網(wǎng)的外凸造成與硬膜之間有一定距離，懸吊硬膜極為不便。特別是位于缺損中央的硬膜，小的圓針縫不到而大的圓針容易刺破硬膜，即使大圓針縫到硬膜，打結(jié)時入線和出線間距較遠，打結(jié)后硬膜不能緊靠鈦網(wǎng)殘留潛在的腔隙，易形成硬膜外積血。筆者采用預(yù)先在凹陷最深處小圓針縫硬膜2～3針并留線，接著經(jīng)鈦網(wǎng)相對應(yīng)縫線的網(wǎng)孔導(dǎo)出留線，然后覆蓋鈦網(wǎng)于骨窗緣鈦釘固定；逐一收緊留線讓硬膜緊貼于鈦網(wǎng)固定；如留線之間相隔多個網(wǎng)孔距離較遠，采用穿梭硬膜懸吊法[21]調(diào)整留線間距直到硬膜懸吊滿意為止。⑥無論剝離顳肌或懸吊硬膜時難免有小的刺破點未被及時發(fā)現(xiàn)縫合，皮瓣下負壓引流必然造成大量腦脊液經(jīng)刺破點快速丟失可能導(dǎo)致對側(cè)硬膜外血腫形成，應(yīng)盡量不用。

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（收稿日期：2016-06-29）