章錦成+葉鸝柳++張文振++葉勝捷

[摘要] 目的 探討大面積深度燒傷患者使用后軀干瘢痕皮修復(fù)聯(lián)合血漿外敷對創(chuàng)面中細(xì)胞因子的影響。 方法 選取2013年1月～2016年1月我院燒傷整形科接受治療的40例Ⅲ度燒傷患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組20例，均選取后軀干瘢痕皮對瘢痕創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)；觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合血漿外敷。觀察兩組患者平均愈合率及愈合時間、創(chuàng)面處表皮細(xì)胞生長因子（EGF）、腫瘤細(xì)胞壞死因子（TNF-α）的表達(dá)。 結(jié)果 治療7 d、14 d、21 d后，觀察組的愈合率均高于對照組（P<0.05），觀察組平均愈合時間短于對照組（P<0.05）。40例接受瘢痕修復(fù)的患者其瘢痕皮存活率為100%，對照組患者中后軀干同一部位接受2次供皮患者3例，3次供皮患者2例，觀察組未出現(xiàn)2次及以上次數(shù)供皮患者。治療7 d、14 d、21 d后，觀察組TNF-α的表達(dá)均低于對照組（P<0.05），觀察組EGF的表達(dá)均高于對照組（P<0.05）。在治療過程中，兩組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。 結(jié)論 對患者使用后軀干瘢痕皮修復(fù)聯(lián)合血漿外敷進(jìn)行后期修復(fù)效果較好，可顯著縮短愈合期，并有可能是通過調(diào)節(jié)創(chuàng)面EGF、TNF-α的表達(dá)發(fā)揮作用，值得在臨床中進(jìn)行推廣。

[關(guān)鍵詞] 后軀干瘢痕皮；大面積深度燒傷；血漿外敷；細(xì)胞因子；愈合率

[中圖分類號] R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）26-0012-04

患者發(fā)生大面積的深度燒傷后因瘢痕的存在而發(fā)生局部的皮膚攣縮[1]，研究發(fā)現(xiàn)[2]在后期對患者的瘢痕進(jìn)行自體后軀干瘢痕皮修復(fù)效果值得肯定，血漿外敷可幫助創(chuàng)面恢復(fù)，因血漿中包含多種細(xì)胞因子[3，4]，血漿外敷可使創(chuàng)面在修復(fù)過程中，加快局部創(chuàng)傷愈合[5]。然而此兩種有效手段聯(lián)合治療時，是否通過對創(chuàng)傷處細(xì)胞因子進(jìn)行干預(yù)而發(fā)揮作用的研究報(bào)道較少，故本文選取2013年1月～2016年1月我院燒傷整形科接受治療的40例Ⅲ度燒傷患者，采取增生較輕的后軀干瘢痕皮聯(lián)合血漿外敷對患者進(jìn)行治療，分析其臨床療效以及是否對創(chuàng)面中的細(xì)胞因子產(chǎn)生影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者入組前均簽署知情同意書，選取2013年1月～2016年1月我院燒傷整形科收治的40例Ⅲ度燒傷患者，其中男26例，女14例，患者年齡23～67歲，平均（38.63±2.69）歲。所有患者在燒傷后均經(jīng)MEEK植皮術(shù)進(jìn)行治療，且在創(chuàng)面愈合后增生0.5～1年，其中增生的部位分別為肘關(guān)節(jié)22例，膝關(guān)節(jié)15例，踝關(guān)節(jié)3例。增生的部位瘢痕較為明顯，并且瘢痕厚度可達(dá)3 cm，攣縮現(xiàn)象較為嚴(yán)重，少數(shù)患者出現(xiàn)破潰，對患者的生活質(zhì)量具有一定程度的影響。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并腫瘤、合并銀屑病、神經(jīng)性皮炎等皮膚疾病，精神疾病患者依從性較差，對本研究擬用藥物過敏。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組20例，兩組患者年齡、性別、增生時間、瘢痕厚度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法[6]

將兩組患者置于翻身床，對患者進(jìn)行全身麻醉，采用適宜的手術(shù)體位，首先將患者深度燒傷部位的攣縮皮膚進(jìn)行擴(kuò)大面積的切除，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，采用電凝刀止血。切取患者的自體刃厚皮制成0.5 cm×0.5 cm大小的郵票皮[3]，取皮后將供皮區(qū)域采用無菌紗布覆蓋。使用取皮刀將患者后軀干瘢痕皮部位切割為七個受供區(qū)域，將后軀干的中厚瘢痕皮進(jìn)行切割后打洞或者拉網(wǎng)后備用。根據(jù)瘢痕位置不同采用不同體位，觀察受皮區(qū)無出血后，使用中厚瘢痕皮進(jìn)行覆蓋，修剪邊緣，間斷縫合后使用紗布進(jìn)行覆蓋、包扎固定。術(shù)后對所有患者預(yù)防性使用抗生素治療3～7 d[4]。術(shù)后對植皮區(qū)域進(jìn)行常規(guī)換藥，每2 d換一次。術(shù)后10 d開始拆除固定線，術(shù)后2周進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予富含血小板的血漿外敷，制備方法如下：取患者自身外周靜脈血30 mL，抽取后加入枸櫞酸鈉3 mL防止凝血，以2000 r速度離心15 min，拋棄底層紅細(xì)胞，繼續(xù)以上述速度及時間離心，最終留取血漿10 mL，加凝血劑（10%的氯化鈣1 mL+2000 U凝血酶），按照 1 mL∶200 U凝血酶制備成血漿凝膠。將凝膠敷在術(shù)后創(chuàng)面上，外敷無菌紗布，每7 d更換一次，連續(xù)21 d。

1.3 觀察指標(biāo)[7，8]

（1）觀察兩組患者的平均愈合率及愈合時間，遠(yuǎn)期隨訪患者觀察遠(yuǎn)期療效，平均愈合率為治療后 7、14、21 d 時創(chuàng)面愈合率，采用標(biāo)準(zhǔn)透明方格膠片測量創(chuàng)面的面積，計(jì)算創(chuàng)面愈合率（%）=（治療前面積-治療后面積）/治療前面積×100%；創(chuàng)面愈合時間為創(chuàng)面完全上皮化所需的時間；遠(yuǎn)期療效為隨訪6個月，觀察患者愈合情況、瘢痕情況、功能恢復(fù)，計(jì)算再次供皮次數(shù)。（2）觀察兩組患者創(chuàng)面處表皮細(xì)胞生長因子（EGF）、腫瘤細(xì)胞壞死因子（TNF-α）的表達(dá)：采用免疫組織化學(xué)染色法進(jìn)行檢測，在治療后不同時間點(diǎn)切取患者少量局部組織，石蠟包埋后切片，脫蠟，采用二步法進(jìn)行上述兩種細(xì)胞因子的檢測，最后采用苯胺顯色、蘇木精復(fù)染，采用400倍光鏡觀察，以細(xì)胞漿呈現(xiàn)棕黃色計(jì)算為陽性，每張切片隨機(jī)選取6個視野，選定陽性部分，進(jìn)行圖像分析，掃描總面積、陽性部分面積，測試區(qū)域灰度級以及陽性部分的灰度級，最后統(tǒng)一計(jì)算評測。（3）在治療過程中密切監(jiān)測患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)生化指標(biāo)，如有異常及時處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)及方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后平均愈合率、愈合時間以及遠(yuǎn)期療效比較

治療7 d、14 d、21 d后，觀察組的愈合率均高于對照組（t=1.71、1.89、2.06，P<0.05），觀察組平均愈合時間短于對照組（t=4.10，P<0.05）。40例接受瘢痕修復(fù)的患者其瘢痕皮存活率為100%，對患者進(jìn)行為期6個月的隨訪，可以觀察到患者的瘢痕修復(fù)部位多為皮疹，與周圍的皮膚分界不明顯，受供區(qū)若為關(guān)節(jié)，功能均未受到任何影響。并且患者供皮區(qū)的瘢痕增生不明顯，可進(jìn)行再次植皮。對照組患者中后軀干同一部位接受2次供皮患者3例，3次供皮患者2例，觀察組未出現(xiàn)2次及以上次數(shù)供皮患者。見表 2。

2.2 兩組患者不同時間點(diǎn)EGF、TNF-α表達(dá)比較

治療7 d、14 d、21 d后，觀察組TNF-α的表達(dá)均低于對照組（t=1.83、1.34、1.72，P<0.05），觀察組EGF的表達(dá)均高于對照組（t=2.02、3.59、3.29，P<0.05），見表3。

2.3 不良反應(yīng)

治療期間兩組患者并未發(fā)現(xiàn)血尿便常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)異常，生命體征較為平穩(wěn)，受皮區(qū)以及供皮區(qū)均未出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹反應(yīng)，在治療前后均無異常。

3 討論

大面積深度燒傷患者在創(chuàng)口愈合時可引起較為嚴(yán)重的攣縮，可對周圍皮膚、關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響[9]。不少患者發(fā)生大面積的燒傷后，殘存的正常皮膚已比較稀少，難以作為供皮區(qū)，使用人造真皮支架對特大面積的燒傷患者進(jìn)行治療的效果已得到肯定并在臨床上得以使用，但對患者的經(jīng)濟(jì)能力是較大考驗(yàn)，因此在臨床推廣中受到一定限制[10]。

有報(bào)道顯示[11]，患者自體后軀干的中厚皮可進(jìn)行移植，臨床效果較為肯定[12]。因患者后軀干的皮層較厚，且修復(fù)能力較強(qiáng)，在發(fā)生燒傷后增生的程度較輕，對于特大面積的燒傷患者瘢痕修復(fù)最佳[13]，為了解除患者的攣縮，需對患者燒傷較為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)進(jìn)行切開并對創(chuàng)面使用自體移植皮進(jìn)行覆蓋，使用自體移植皮不僅可以減少患者瘢痕的出現(xiàn)[14]，也可減少排異反應(yīng)利于早期愈合。同時使用后軀干進(jìn)行供皮，由于其恢復(fù)的速度較快，一般4～6個月即可恢復(fù)，可使用同一部位進(jìn)行再次供皮，最多可使用3次[15]。研究發(fā)現(xiàn)機(jī)體創(chuàng)面愈合時，血管內(nèi)血小板可被激活從而釋放各類生長因子，細(xì)胞因子的釋放可趨化或誘導(dǎo)相關(guān)炎性細(xì)胞、修復(fù)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)聚集于局部創(chuàng)面協(xié)同發(fā)揮作用，最終重建受損的軟組織[16，17]。其中炎性因子以及生長因子均對創(chuàng)面修復(fù)起到至關(guān)重要的作用[18]。有學(xué)者認(rèn)為[19]，表皮細(xì)胞生長因子（EGF）以及腫瘤壞死因子（TNF-α）對創(chuàng)傷修復(fù)有正向及負(fù)向調(diào)節(jié)作用，EGF可提示創(chuàng)面修復(fù)程度，TNF-α作為炎性因子可提示創(chuàng)面炎癥程度及變化[20]。血漿中富含血小板來源的各類生長因子，應(yīng)用于創(chuàng)面修復(fù)時，可幫助機(jī)體縮短創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)過程，通過釋放各類細(xì)胞因子促進(jìn)膠原沉積，增加傷口強(qiáng)度，而血漿中含有的細(xì)胞因子在促進(jìn)創(chuàng)面表皮化生長、減少術(shù)后傷口的滲出方面具有肯定療效，但是否是通過促進(jìn)創(chuàng)面的EGF、TNF-α發(fā)揮作用尚未明確。

本研究顯示瘢痕皮存活率為100%，觀察組的平均愈合率高于對照組，愈合時間短于對照組，而治療后不同時間點(diǎn)內(nèi)，觀察組TNF-α的表達(dá)均低于對照組，觀察組EGF的表達(dá)均高于對照組，提示了EGF、TNF-α確實(shí)對于創(chuàng)面修復(fù)具有一定作用，與前期研究結(jié)果相符合，而后軀干瘢痕皮修復(fù)燒傷瘢痕組織聯(lián)合血漿外敷可顯著提高愈合率，促進(jìn)傷口愈合，因此有可能是通過調(diào)節(jié)上述兩種細(xì)胞因子而發(fā)揮作用。

但是本手術(shù)方法尚且存在一些不足，如由于供皮區(qū)域與植皮區(qū)域的不同，常需對患者進(jìn)行體位的更換，增加了操作上的困難，并且經(jīng)常的體位變換增加患者的感染風(fēng)險(xiǎn)。因此為了減少患者感染的發(fā)生，對術(shù)后的患者使用抗生素進(jìn)行預(yù)防性治療。

綜上所述，對患者使用后軀干瘢痕皮聯(lián)合血漿外敷進(jìn)行后期修復(fù)效果較好，手術(shù)費(fèi)用較低，患者的手術(shù)依從性較高，可顯著縮短愈合時間，并有可能通過調(diào)節(jié)創(chuàng)面EGF、TNF-α的表達(dá)發(fā)揮作用，值得在臨床中進(jìn)行推廣。

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（收稿日期：2016-08-04）