劉海生

[摘要] 目的 探討射頻消融輔助手術(shù)切除復雜腹腔巨大腫物的優(yōu)缺點、可行性及其治療效果。 方法 回顧性分析2011年3月～2016年3月我院收治的42例復雜腹腔巨大腫物患者，男25例，女17例；年齡21～74歲，平均（57±10）歲；分為射頻消融輔助組（n=20）和非射頻消融輔助組（n=22），兩組均為開腹手術(shù)且完整切除腫物。比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院總費用、手術(shù)費用及術(shù)后并發(fā)癥等指標。 結(jié)果 42例患者手術(shù)均順利完成。射頻消融輔助組平均手術(shù)時間為（89±17.9）min，非射頻消融輔助組（111±27.2）min；射頻消融輔助組術(shù)中平均出血量為（528±129.4）mL，非射頻消融輔助組為（815±166.1）mL；射頻消融輔助組平均手術(shù)費用為（18750±600）元，非射頻消融輔助組為（12450±710）元；差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。射頻消融輔助組平均住院天數(shù)（15±3.4）d，非射頻消融輔助組平均住院天數(shù)（17±3.2）d；射頻消融輔助組平均住院總費用為（35630±709）元，非射頻消融輔助組為（34079±663）元；射頻消融輔助組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20%，非射頻消融輔助組術(shù)為23%；差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 射頻消融輔助腹腔腫物切除術(shù)具有效率高、手術(shù)時間短、出血量較少等優(yōu)點，是一種可供選擇的、有效的、相對簡單易行的術(shù)式，但也存在手術(shù)費用昂貴的缺點。

[關(guān)鍵詞] 射頻消融輔助，手術(shù)切除，腹腔，巨大腫物

[中圖分類號] R814.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）26-0046-03

近年來，射頻消融（radiofrequencyablation，RFA）安全可靠、微創(chuàng)方便的特點受到國內(nèi)外學者的肯定，隨著器械的不斷更新和完善及臨床醫(yī)師的治療技術(shù)與經(jīng)驗的積累，射頻消融術(shù)的適應證不斷擴大，曾經(jīng)是難以切除的腹腔巨大腫物也可在射頻消融輔助下順利完成，為難以切除的腹腔腫物手術(shù)治療帶來了希望。本文回顧性分析我院2011年3月～2016年3月收治的42例腹腔復雜巨大腫物的患者資料，其中行射頻消融輔助的患者20例，同期行非射頻消融輔助的患者22例，比較兩種術(shù)式的優(yōu)缺點、可行性及臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

目前對于腹腔巨大腫物無明確標準，本資料將直徑≥12 cm作為研究對象，本組共納入患者42例，其中男25例，女17例，年齡最小43歲，最大70歲。患者均為復雜的腹部巨大腫物，腫瘤大小約12～30 cm，手術(shù)難度極大，患者均具備手術(shù)指征，且手術(shù)意愿強烈。根據(jù)治療方法不同分為射頻組20例、非射頻組22例。射頻組男12例，女8例，平均年齡（56±9.6）歲，非射頻組男13例，女9例，平均年齡（57.0±10.5）歲；射頻組胰腺腫瘤手術(shù)4例，十二指腸腫瘤切除術(shù)5例，腹膜后腫瘤切除術(shù)6例，肝臟腫瘤4例，腫瘤直徑為（15±4）cm，非射頻組胰腺腫瘤手術(shù)4例，十二指腸腫瘤切除術(shù)5例，腹膜后腫瘤切除術(shù)7例，肝臟腫瘤8例，腫瘤直徑為（14±3）cm，兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者入院后全面檢查，包括實驗室檢查、超聲、CT和（或）MRI等影像學檢查。研究采用的射頻發(fā)生器為美國RITA公司（Radiofrequency Interstitial Thermal Ablation Medical System of USA）生產(chǎn)，cool-tip集束針型號：ACTC2025（covidien Made in USA）。射頻消融組術(shù)前均獲得患者的知情同意，在患者兩大腿分別貼上負極板。兩組患者均在氣管插管全麻下行開腹手術(shù)，麻醉完成后根據(jù)疾病不同采取不同的入腹切口，暴露腫瘤，由于腫瘤巨大無法充分顯示，射頻消融輔助組將cool-tip集束針放置到腫瘤所在部位，對顯露處腫瘤進行射頻消融，多點反復進行，使腫瘤表面血管凝固，由淺入深地消融，腫瘤變硬，體積明顯縮小，再逐步將腫物從血管及周圍組織上切掉，最后完整切除。非射頻消融輔助組使用電刀，間斷止血結(jié)扎或縫扎的常規(guī)手術(shù)方式。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)費用、住院總費用、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

兩組患者均順利切除腫物痊愈出院，其中射頻消融輔助組平均手術(shù)時間（89.4±17.9）min，非射頻消融輔助組（111.3±27.2）min；射頻消融組術(shù)中平均出血量（528.0±129.4）mL，非射頻消融組（815.0±166.1）mL；射頻消融組手術(shù)費用（18750±600）元，非射頻消融組（12450±710）元，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。射頻消融組平均住院天數(shù)（15±3.4）d，非射頻消融組平均住院天數(shù)（17.0±3.2）d；射頻消融組平均住院總費用（35630±709）元，非射頻消融組（34079±663）元；射頻消融輔助組術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻1例，肺部感染2例，腹腔感染1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20%；非射頻消融輔助組出現(xiàn)粘連性腸梗阻2例，肺部感染1例，腹腔感染1例，術(shù)后24 h內(nèi)出血1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23%；患者術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻均經(jīng)保守治療無效后再次手術(shù)治愈，肺部及腹腔感染均抗感染治療后治愈，術(shù)后出血行二次手術(shù)止血治愈，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

近年來，微創(chuàng)外科治療的興起為復雜易出血的手術(shù)提供新的治療發(fā)法，射頻是一種高頻電磁波，由交變電場和磁場組成，以375～500 kHz 的射頻波產(chǎn)生的能量從發(fā)射器至治療電擊針經(jīng)負極板在人體形成閉合回路。帶電離子、帶電膠體在射頻形成的交流電場作用下高速振動互相摩擦產(chǎn)生熱能使組織溫度升高，發(fā)生凝固性壞死。治療電擊針周圍溫度可達50～110℃。當溫度超過45～50℃時，細胞膜就會被破壞，蛋白變性，超過55℃ 時就會產(chǎn)生不可逆性壞死，從而在電極針周圍組織產(chǎn)生一個消融區(qū)，可以達到殺滅切緣殘留腫瘤細胞的作用[1]。由于射頻的熱凝止血特性，用射頻消融治療提高了治療安全性。同時對于腫瘤靠近大血管或位置較深處，射頻消融治療能有效降低手術(shù)風險，現(xiàn)已廣泛用于開腹、腹腔鏡下手術(shù)[2，3]，有很好的止血效果，同時也可避免開放性手術(shù)過程中對惡性腫瘤的擠壓，導致癌細胞的擴散，熱毀損封閉效應使周圍血管凝固，有利于減少腫瘤轉(zhuǎn)移途徑[4]。

由于腹腔內(nèi)巨大腫物常占據(jù)空間大與周圍組織關(guān)系密切，易發(fā)生副損傷，給術(shù)者增加了極大的手術(shù)難度。常規(guī)手術(shù)切除往往會出現(xiàn)難以控制的大出血，而手術(shù)中出血量越多其術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率越高[5]。所以控制和減少切除腫物過程中出血是降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率的重要措施。而在射頻消融輔助下行腫物切除術(shù)可有效地減少持續(xù)滲血和出血，減少出血量[6]，縮短手術(shù)時間，減少麻醉打擊，保證手術(shù)順利推進。射頻消融輔助巨大腫物切除還能夠有效地降低腫瘤體積，為理清腫瘤與周邊組織關(guān)系及手術(shù)操作提供了空間，為安全地分離周圍器官及重要血管奠定了基礎(chǔ)，為處理意外大出血提供了空間上的保障[7]。

對于腹腔巨大腫物，消融時要持有耐心，可采取分層、漸進、逐步蠶食、由周邊向中心進行的方法，待消融完全后可以行剪刀剪開分離周圍組織而創(chuàng)面幾乎無出血，如再遇出血可繼續(xù)局部追加射頻消融[8]。巨大腫物射頻消融常常會發(fā)生并發(fā)癥，據(jù)報道溶血是幾乎無法避免的并發(fā)癥。而溶血直接導致的并發(fā)癥包括血紅蛋白尿、貧血、黃疸和暫時性腎損傷[9，10]，因此術(shù)中及術(shù)后要積極預防和治療血紅蛋白尿?qū)Ω?、腎功能的損害[11，12]。有報道術(shù)后可能引起ARDS，這可能與消融體積大及消融時間長引起明顯的全身炎癥反應相關(guān)[13]。術(shù)中高熱與術(shù)后發(fā)熱也是射頻消融后常見并發(fā)癥，這可能與巨大腫物射頻時間長有關(guān)，術(shù)中需大量補液，術(shù)中需間斷消融，減少持續(xù)消融時間過長，此外部分患者 RFA 術(shù)后有一過性發(fā)熱（一般體溫不超過39℃，7 d內(nèi)降至正常），可能由于腫瘤壞死物質(zhì)過多導致人體炎癥細胞因子產(chǎn)生增多，也可能與術(shù)后感染有關(guān)[14，15]，必要時行抗生素抗菌治療。

綜上所述，射頻對手術(shù)出血的控制是明顯的，提高了手術(shù)的安全性.射頻雖然術(shù)中器械費用高，但可減少患者失血，縮短手術(shù)時間，減少去ICU的可能，減輕麻醉打擊，總的費用與單純手術(shù)無異，且減輕了患者痛苦、并發(fā)癥的發(fā)生率及醫(yī)療糾紛的風險，在進行個體化、綜合治療的臨床實踐中值得推廣。

[參考文獻]

[1] 陳敏山，張耀軍，李錦清，等. 射頻消融治療肝臟惡性腫瘤803例分析[J]. 實用醫(yī)學雜志，2014，28（14）：82-84.

[2] 王劭宏，孫文兵. 孤立性巨大肝細胞癌的射頻消融策略[J].中國醫(yī)刊，2015，50（11）：4-5.

[3] Gao J，Ji Js，Ding XM，et al. Laparoscopic radiofrequency ablation for large subcapsular hepatic hemangiomas：Technical and clinical outcomes[J]. Plos One，2016，11（2）：749-755.

[4] Hasegawa K，Makuuchi M，Takayama，et al. Surgical resection vs. percutaneous ablation for hepatocellular carcinoma：A preliminary eport of the Japanese nationwide survey[J]. Hepatol，2008，9（5）：589-594.

[5] 王向濤，張永立，辛宗海，等. 外生性大肝癌射頻消融策略[J]. 中國醫(yī)刊，2014，49（10）：61-68.

[6] WongST，EdwardsM J，ChaoC. Radiofrequency ablation for unresectable hepatic tumors[J]. Am J Surg，2001，182（6）：552-557.

[7] 孫文兵，張延峰，蔡淑艷，等. 巨大腹膜后惡性副副神經(jīng)節(jié)瘤切除一例[J]. 中華普通外科雜志，2006，21（12）：906.

[8] 王冠男，王小明，胡明華，等. 射頻消融輔助肝切除術(shù)15例分析[J]. 膽外科雜志，2013，21（4）：279-281.

[9] 高君，丁雪梅，柯山，等. 射頻消融治療巨大肝海綿狀血管瘤的初步經(jīng)驗[J]. 中華外科雜志，2011，49（7）：659-661.

[10] 孫健，高君，王劭宏，等. 肝血管瘤射頻消融致嚴重溶血和明顯腎功能損害一例[J]. 中華普通外科雜志，2010， 25（8）：691-692.

[11] 鄭亞民，王悅?cè)A，劉東斌，等. 射頻消融在肝巨大血管瘤手術(shù)中的應用[J]. 實用醫(yī)學雜志，2013，29（2）：274-275.

[12] Park SY，Tak WY，Jung MK，et al. Symptomatic-enlarging hepatic hemangiomasale effectively treated by percutaneous ultrasonography-guided radiofrequency ablation[J].Hepatol，2011，54（3）：559-565.

[13] 王劭宏 高君，柯山，等. 射頻消融治療肝巨大血管瘤療效及安全性[J]. 中華普通外科雜志，2014，29（3）：172-176.

[14] 蔣天安，陳立斌，陳芬，等. 超聲引導射頻消融治療肝惡性腫瘤的安全性研究[J]. 中華超聲影像學雜志，2014，23（11）：939-943.

[15] 劉倚河，畢建民，吳秀艷，等. 超聲引導下經(jīng)皮肝穿射頻消融治療肝癌的臨床療效觀察[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2014，42（7）：697-700.

（收稿日期：2016-06-13）