黃 蔚 劉晶晶 吳志遠(yuǎn) 劉 欽 王子寅 丁曉毅 王忠敏

肺結(jié)節(jié)熱消融治療后胸膜損傷的CT表現(xiàn)

黃 蔚 劉晶晶 吳志遠(yuǎn) 劉 欽 王子寅 丁曉毅 王忠敏

目的：評估肺結(jié)節(jié)熱消融治療后胸膜損傷的CT表現(xiàn)，探討其與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系。方法：對我院2013年7月-2016年7月40例患者的57個肺結(jié)節(jié)進(jìn)行CT引導(dǎo)下熱消融治療，回顧性分析術(shù)后消融區(qū)域的CT改變和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：40例患者均完成熱消融治療，當(dāng)消融區(qū)域鄰近胸膜時，臟層胸膜出現(xiàn)局部凹陷，本組研究中8例患者出現(xiàn)該征象，其中6例（75%）術(shù)后發(fā)生胸膜相關(guān)并發(fā)癥，4例（50%）行胸腔閉式引流。結(jié)論：肺結(jié)節(jié)熱消融術(shù)后局部臟層胸膜凹陷可能是胸膜損傷的表現(xiàn)，提示患者有較高的胸膜相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險。

肺結(jié)節(jié)；熱消融；胸膜損傷

隨著低劑量CT應(yīng)用的普及，肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯升高。對于有惡性可能的肺結(jié)節(jié)，手術(shù)切除是首選的治療方法，但部分患者由于心肺功能較差無法耐受手術(shù)，或由于病灶同時累及多個肺葉而喪失了手術(shù)機會。對于無法手術(shù)或不愿手術(shù)的患者，包括射頻消融和微波消融在內(nèi)的熱消融治療是近年來常用的根治性治療方法。雖然熱消融治療創(chuàng)傷小，但部分患者術(shù)后會出現(xiàn)與胸膜損傷相關(guān)的并發(fā)癥，常表現(xiàn)為氣胸和胸腔積液，嚴(yán)重者需及時置管引流。本文通過分析肺結(jié)節(jié)熱消融治療術(shù)后的胸膜CT表現(xiàn)，評估胸膜損傷的嚴(yán)重程度，判斷其與術(shù)后胸膜相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)系，并指導(dǎo)后繼治療。

方 法

1．研究對象

收集我院2013年7月-2016年7月 CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)熱消融治療患者40例，其中男27例，女13例，年齡43～83歲，平均年齡62．8歲。所有患者在術(shù)前均進(jìn)行出凝血功能評估并簽署知情同意書。40例患者共進(jìn)行了50次消融治療，消融肺結(jié)節(jié)總數(shù)為57枚。肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征見表1。

Chin Comput Med Imag，2016，22∶412-416

Department of Interventional Radiology, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine

Address: 197 Ruijin 2nd Road, Shanghai 200025, P.R.C.

Address Correspondence to WANG Zhong-min (E-mail: wzm0722@ hotmail.com)

表1　肺結(jié)節(jié)特征

2．影像學(xué)引導(dǎo)方法

本組肺結(jié)節(jié)熱消融均在GE Lightspeed 64層CT引導(dǎo)下進(jìn)行，管電壓為150keV，管電流為80mA，層厚和層距均為5mm，術(shù)前掃描范圍包括胸廓入口至雙肺下葉下緣。在明確結(jié)節(jié)部位、深度和與周圍血管關(guān)系后，標(biāo)記體表進(jìn)針點，選擇避開重要臟器結(jié)構(gòu)的最短穿刺路徑。

3．消融方法

采用RITA射頻消融系統(tǒng)（StarBurst XL、Uniblate，RITA Medical Systems， USA）和Vison微波消融系統(tǒng)（Surblate，Vison Medical， USA）對患者肺結(jié)節(jié)病灶進(jìn)行消融治療。在常規(guī)消毒鋪巾和2%利多卡因局部浸潤麻醉后，根據(jù)術(shù)前CT所設(shè)定的穿刺路徑選擇皮膚進(jìn)針點，選擇合適的進(jìn)針角度和深度進(jìn)針，并在穿刺的過程中進(jìn)行CT掃描，以明確進(jìn)針方向是否正確，當(dāng)病灶與穿刺進(jìn)針點不在同一掃描層面時，行多平面重建以適時調(diào)整進(jìn)針角度和方向。當(dāng)針尖穿透病灶后，根據(jù)病灶大小設(shè)定消融功率和時間，消融安全邊界設(shè)定為5mm（圖1）。與肺結(jié)節(jié)消融相關(guān)的參數(shù)見表2。

4．術(shù)后評估

消融后即刻行CT檢查，掃描參數(shù)同前，觀察消融術(shù)區(qū)的CT變化和有無并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié) 果

40例患者的57枚肺結(jié)節(jié)均順利完成消融治療，其中22例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中氣胸12例，胸腔積液2例，肺內(nèi)出血8例。肺內(nèi)出血患者均無臨床癥狀，故未予特殊處理。以氣胸和胸腔積液為表現(xiàn)的14例胸膜相關(guān)并發(fā)癥患者中，9例無不適主訴，囑患者靜臥休息后緩解，另5例患者出現(xiàn)不同程度的胸悶、胸痛和氣促癥狀，且呈進(jìn)行性加重，這部分患者的癥狀在置管閉式引流后逐步緩解，但病程長短不一，較短者3日后拔除引流管，長者則需置管2周。其中92．9%胸膜相關(guān)并發(fā)癥（13/14）發(fā)生于距離胸膜小于15mm的肺結(jié)節(jié)，胸膜相關(guān)并發(fā)癥與病灶深度的關(guān)系見表3。

表2　肺結(jié)節(jié)消融相關(guān)參數(shù)

表3　肺結(jié)節(jié)深度與胸膜相關(guān)并發(fā)癥

圖1　左肺下葉結(jié)節(jié)射頻消融治療。 A．根據(jù)術(shù)前CT選擇患者體位和進(jìn)針路徑；B．肺結(jié)節(jié)三維重建顯示結(jié)節(jié)與周圍血管關(guān)系；C．在CT引導(dǎo)下將射頻消融電極針置于肺結(jié)節(jié)中央。

圖2　左肺下葉結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后胸膜凹陷圖像。 A．術(shù)前CT顯示病灶位于左肺下葉，病灶大小為14．2mm×17．5mm；B．術(shù)中CT顯示微波消融針位于病灶中央；C．術(shù)后CT顯示左肺下葉臟層胸膜局部凹陷，使臟層胸膜與壁層胸膜分離（黑色箭頭）。

本組研究中，8例患者消融術(shù)后CT可見局部胸膜凹陷，與常見的氣胸表現(xiàn)不同，其臟層胸膜呈不均勻退縮，鄰近消融區(qū)域退縮更為明顯，使胸膜呈“凹”字形，而不是氣胸所呈現(xiàn)的“新月”形（圖2）。這8例患者中的6例（75%）術(shù)后發(fā)生胸膜相關(guān)并發(fā)癥，其中4例（50%）需行胸腔閉式引流（圖3），而無胸膜凹陷征的患者中僅1例需行胸腔閉式引流。

圖3　左肺上葉結(jié)節(jié)射頻消融術(shù)后胸腔閉式引流。 A．術(shù)后CT顯示左肺上葉消融區(qū)域旁臟層胸膜凹陷（黑色箭頭）；B．消融次日患者氣促、胸悶和胸痛加重，CT顯示患者左側(cè)氣胸，左肺上葉膨脹不全，消融區(qū)域呈高密度實變影；C．胸腔閉式引流后CT顯示左肺復(fù)張。

討 論

熱消融包括射頻消融和微波消融，該方法已廣泛應(yīng)用于包括肝臟、肺、腎臟和骨關(guān)節(jié)等多個臟器腫瘤的治療［1-4］。繼肝臟之后，肺是熱消融應(yīng)用較多的部位。在2000年，Dupuy等人［5］首次報道了肺腫瘤射頻消融治療。在此之后，對于不適于手術(shù)的肺原發(fā)或繼發(fā)腫瘤，熱消融已成為首選的治療手段之一，并取得了較好的療效，有很大一部分患者達(dá)到根治的效果［2，6］，其中結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移射頻消融治療的1年、3年和5年生存率分別為84%～95%、35%～72% 和20%～54%，與手術(shù)切除療效相仿［7］。

雖然與傳統(tǒng)手術(shù)相比，肺熱消融治療具有創(chuàng)傷小，住院周期短的優(yōu)點，并能最大限度保留患者的肺功能。但該方法仍屬于有創(chuàng)性治療手段，有一定的并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)相關(guān)死亡率，其中手術(shù)相關(guān)死亡率為0～0．53%［2，8］。特別是相較于肝臟熱消融，肺消融的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于前者，這可能與肺組織自身特點有關(guān)。首先，肺泡與支氣管與外界相通，更易接觸到致病菌；其次，胸膜、肺泡和支氣管結(jié)構(gòu)相對易損，且損傷后因肺部和胸膜腔存在壓力差而導(dǎo)致創(chuàng)口不易閉合；再次，肺組織較疏松，遠(yuǎn)不如肝組織致密，使出血不易局限。

臨床上，肺熱消融并發(fā)癥的表現(xiàn)有多種，包括氣胸、無菌性胸膜炎、胸腔積液、支氣管胸膜瘺、肺出血、血胸、假性動脈瘤和腫瘤針道種植等［9］。其中氣胸、無菌性胸膜炎、胸腔積液和支氣管胸膜瘺與胸膜損傷相關(guān)，肺出血、血胸和假性動脈瘤與血管損傷相關(guān)。這些并發(fā)癥中，與胸膜損傷相關(guān)的并發(fā)癥最為常見，特別是氣胸，其發(fā)生率為4．5%～61．1%，雖然多數(shù)情況下不需特殊處置，但仍有3．3%～38．9%的肺消融患者需及時置管引流，該比例高于常規(guī)肺穿刺活檢［10，11］。究其原因，一方面與常規(guī)穿刺活檢相同，在穿刺過程中消融電極針會直接損傷路徑上的胸膜和支氣管結(jié)構(gòu)；另一方面，在消融過程中消融區(qū)域的熱能傳導(dǎo)至胸膜，使胸膜局部溫度過高而導(dǎo)致熱損傷。有研究發(fā)現(xiàn)消融過程中當(dāng)胸膜溫度高于40℃，胸腔積液的發(fā)生率明顯升高［12］，進(jìn)而提示了胸膜熱損傷與術(shù)后并發(fā)癥間可能存在的關(guān)系。

在本組研究中，當(dāng)病灶位置鄰近胸膜時（＜15mm）發(fā)生氣胸和胸腔積液的比例明顯高于深部病灶，這提示胸膜相關(guān)并發(fā)癥產(chǎn)生的主要原因可能與胸膜熱損傷有關(guān)。在消融過程中，熱能是從電極針向周圍組織傳導(dǎo)。理論上，距電極針越近，組織溫度越高，當(dāng)病灶和消融電極鄰近胸膜時，胸膜受到的熱損傷越嚴(yán)重，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險也越高。

由于胸膜熱損傷與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系密切，如能在術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)并處理則可降低并發(fā)癥對患者的影響。目前，直接評估胸膜熱損傷的方法是將測溫電極直接置于胸膜旁［12］，但該方法難以應(yīng)用于實際臨床操作中。一方面，測溫電極價格昂貴，且僅能監(jiān)測鄰近胸膜小范圍區(qū)域內(nèi)的溫度；另一方面，直接測溫為有創(chuàng)性操作，增加了患者的損傷。而在本組研究中，我們發(fā)現(xiàn)通過術(shù)后即刻CT評估可以間接評估胸膜熱損傷。

在本組肺結(jié)節(jié)熱消融過程中，8例患者術(shù)后即刻CT顯示鄰近消融區(qū)的臟層和壁層胸膜分離，臟層胸膜呈不均勻退縮，鄰近消融區(qū)域退縮更為明顯，使胸膜呈“凹”字形。有此征象的患者在術(shù)后多數(shù)（75%）會出現(xiàn)胸膜相關(guān)并發(fā)癥，包括氣胸和胸腔積液，其中50%的患者臨床癥狀明顯，表現(xiàn)為氣促、胸悶和胸痛，CT檢查可見較明顯的氣胸和胸腔積液，且氣胸呈張力性，需行胸腔閉式引流，部分患者引流液呈淡血性。而無胸膜凹陷征象的患者，術(shù)后需穿刺置管的比例明顯降低。因而，臟層胸膜凹陷可能是胸膜受到較嚴(yán)重的熱損傷征象，提示患者需及時干預(yù)，以降低并發(fā)癥的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間。

肺結(jié)節(jié)熱消融過程中出現(xiàn)臟層胸膜凹陷的原因，我們推測是由于胸膜屬于漿膜結(jié)構(gòu)是由間皮和結(jié)締組織構(gòu)成的，當(dāng)局部溫度過高時，結(jié)締組織中的纖維蛋白變性而出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變，限制了周圍肺泡和終末支氣管的擴(kuò)張，在CT上表現(xiàn)為臟層胸膜的局部凹陷。

在本研究中，雖然熱消融導(dǎo)致的“胸膜凹陷”征與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系密切，但由于無法獲得患處胸膜組織，未能行病理學(xué)檢查以證實，而且目前也缺少關(guān)于熱消融胸膜損傷的基礎(chǔ)和臨床研究，需要通過進(jìn)一步的動物實驗和大樣本的臨床實驗來證實。

［ 1 ］Kim YS, Lim HK, Rhim H, et al. Ten-year outcomes of percutaneous radiofrequency ablation as first-line therapy of early hepatocellular carcinoma: analysis of prognostic factors. J Hepatol, 2013, 58: 89-97.

［ 2 ］de Baere T, Auperin A, Deschamps F, et al. Radiofrequency ablation is a valid treatment option for lung metastases: experience in 566 patients with 1037 metastases. Ann Oncol, 2015,26: 987-991.

［ 3 ］Breen DJ, Rutherford EE, Stedman B, et al. Management of renal tumors by image-guided radiofrequency ablation: experience in 105 tumors. Cardiovasc Intervent Radiol, 2007, 30: 936-942.

［ 4 ］Lanza E, Thouvenin Y, Viala P, et al. Osteoid osteoma treated by percutaneous thermal ablation: when do we fail？ A systematic review and guidelines for future reporting. Cardiovasc Intervent Radiol, 2014, 37: 1530-1539.

［ 5 ］Dupuy DE, Zagoria RJ, Akerley W, et al. Percutaneous radiofrequency ablation of malignancies in the lung. AJR Am J Roentgenol, 2000, 174: 57-59.

［ 6 ］Lencioni R, Crocetti L, Cioni R, et al. Response to radiofrequency ablation of pulmonary tumours: a prospective, intention-to-treat, multicentre clinical trial (the RAPTURE study). Lancet Oncol, 2008, 9: 621-628.

［ 7 ］Lyons NJ, Pathak S, Daniels IR, et al. Percutaneous management of pulmonary metastases arising from colorectal cancer； a systematic review. Eur J Surg Oncol. 2015.

［ 8 ］Gillams A, Khan Z, Osborn P, et al. Survival after radiofrequency ablation in 122 patients with inoperable colorectal lung metastases. Cardiovasc Intervent Radiol, 2013, 36: 724-730.

［ 9 ］Hiraki T, Gobara H, Fujiwara H, et al. Lung cancer ablation: complications. Semin Intervent Radiol, 2013, 30: 169-175.

［10］Zhu JC, Yan TD, Morris DL. A systematic review of radiofrequency ablation for lung tumors. Ann Surg Oncol, 2008, 15: 1765-1774.

［11］Baba Y, Watanabe M, Yoshida N, et al. Radiofrequency ablation for pulmonary metastases from gastrointestinal cancers. Ann Thorac Cardiovasc Surg,2014, 20: 99-105.

［12］Tajiri N, Hiraki T, Mimura H, et al. Measurement of pleural temperature during radiofrequency ablation of lung tumors to investigate its relationship to occurrence of pneumothorax or pleural effusion. Cardiovasc Intervent Radiol, 2008, 31: 581-586.

CT Manifestation of Pleural Injury after Thermal Ablation for Pulmonary Nodule

HUANG Wei, LIU Jing-Jing, WU Zhi-yuan, LIU qin, WANG Zi-yin, DING Xiao-Yi, WANG Zhong-min

Purpose: To evaluate the CT manifestation of pleural injury after thermal ablation for pulmonary nodule, and to analyze its relationship with post-ablation complications. Methods: A retrospective analysis of our database was performed between July 2013 and July 2016, and a total of 40 patients (57 pulmonary nodules) underwent CT guided thermal ablation. Post-ablation CT findings and complications were analyzed. Results: Thermal ablation was successfully accomplished in all patients. Visceral pleural indentation could be observed on CT scan when the ablation zone was adjacent to pleura. This sign was found in 8 patients, 6 of which (75%) had pleuralrelated complications. Among them, 4 patients (50%) underwent thoracic closed drainage. Conclusion: Visceral pleural indentation might be the sign of pleural injury after thermal ablation for pulmonary nodule, and it might suggest high risk of pleural-related complications.

Pulmonary nodule； Thermal ablation； Pleural injury

This research was supported by the Natural Science Foundation of China (Grant no. 81471808, 81301347 and 81271740).

R445.2

A

1006-5741（2016）-05-0412-05

中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，2016，22∶412-416

∶上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射介入科

通信地址∶上海市瑞金二路197號，上海 200025

∶王忠敏 （電子郵箱∶wzm0722@hotmail.com）

∶國家自然科學(xué)基金資助項目（81471808,81301347和81271740）

2016.08.31；修回時間：2016.09.01)