杜鑫丹，陶凡，黃焱明

（浙江省杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院麻醉科，浙江杭州310003）

論著

血管旁入路閉孔神經(jīng)阻滯在膀胱鏡下腫瘤電切術(shù)中的臨床應(yīng)用*

杜鑫丹，陶凡，黃焱明

（浙江省杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院麻醉科，浙江杭州310003）

目的比較腹股溝血管旁入路閉孔神經(jīng)阻滯和經(jīng)典入路閉孔神經(jīng)阻滯，預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的操作可行性及效果。方法選擇經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）的患者40個(gè)樣本，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡35～91歲，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為血管旁入路組（V組，n=20）和經(jīng)典入路組（T組，n=20）。閉孔神經(jīng)阻滯前后分別測(cè)定阻滯側(cè)大腿內(nèi)收肌力量。記錄每側(cè)閉孔神經(jīng)阻滯穿刺嘗試次數(shù)、穿刺時(shí)間、穿刺過(guò)程中最高視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）、穿刺后大腿內(nèi)收肌群肌力以及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果V組1次穿刺成功率明顯大于T組（P＜0.01）；V組閉孔神經(jīng)阻滯操作時(shí)間明顯少于T組（P＜0.01）；T組出現(xiàn)2例穿刺過(guò)程誤入血管，調(diào)整后注藥，V組未見(jiàn)誤穿血管病例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組閉孔神經(jīng)阻滯前后大腿內(nèi)收肌力下降程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；T組穿刺過(guò)程中最高VAS評(píng)分明顯高于V組（P＜0.01）。兩組患者均未出現(xiàn)局麻藥中毒、術(shù)后閉孔神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)異常及閉孔神經(jīng)損傷等情況。結(jié)論與經(jīng)典入路比較，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀腹股溝血管旁入路閉孔神經(jīng)阻滯定位準(zhǔn)確，調(diào)整次數(shù)少，操作時(shí)間短，且安全、舒適、有效。

超聲；神經(jīng)刺激儀；閉孔神經(jīng)；阻滯；經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)

隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）已成為膀胱腫瘤的主要治療手段，而閉孔神經(jīng)反射在經(jīng)尿道膀胱側(cè)壁腫瘤電切時(shí)發(fā)生率極高，左玉良等［1］研究表明發(fā)生率可達(dá)54.5%。因閉孔神經(jīng)反射是電刺激直接作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)遠(yuǎn)端，故腰麻和硬膜外麻醉不能防止其發(fā)生，又因患膀胱腫瘤患者大多為高齡合并多器官功能障礙患者，心肺功能相對(duì)較差，對(duì)藥物代謝出現(xiàn)一定程度的延遲。因此，全身麻醉顯然不是最理想的方法。目前臨床上仍認(rèn)為閉孔神經(jīng)阻滯是最安全、經(jīng)濟(jì)、有效的手段。但因閉孔神經(jīng)阻滯的操作方法不同也使阻滯效果及患者的舒適度大為不同。本文探索新入路-腹股溝血管旁入路，在B超加神經(jīng)刺激儀聯(lián)合指導(dǎo)下，在TURBT手術(shù)中為患者提供舒適、便捷、完善的閉孔神經(jīng)阻滯。

1　資料與方法

1.1一般資料

本試驗(yàn)經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且與患者簽署知情同意書(shū)。選擇本院2014年-2015年，術(shù)前診斷為膀胱側(cè)壁腫瘤，擬行TURBT的患者共34例，其中6例需行雙側(cè)閉孔神經(jīng)阻滯，單側(cè)分別記為一個(gè)樣本，共計(jì)40個(gè)樣本。性別不限，年齡35～91歲，所有患者均無(wú)下肢神經(jīng)肌肉病變、局麻藥過(guò)敏史、腹股溝區(qū)手術(shù)史、腹股溝皮膚感染和凝血功能異常，近1個(gè)月未服用影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的藥物，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)。按照隨機(jī)數(shù)字表法（6例雙側(cè)阻滯患者左側(cè)先編號(hào)，右側(cè)后編號(hào)），將其隨機(jī)分成兩組：經(jīng)典阻滯組（T組，n=20）和超聲引導(dǎo)下血管旁入路組（V組，n=20）。兩組患者一般資料：性別、年齡、ASA分級(jí)、體重指數(shù)（body mass index，BMI）和手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組一般資料對(duì)比

1.2方法

患者入室后，常規(guī)靜脈建立通路，吸氧，行心電圖、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，配制好0.75%的鹽酸羅哌卡因10ml和2%的鹽酸利多卡因5ml的局麻藥混合液備用。之后兩組均使患者位于仰臥位，阻滯側(cè)下肢呈略屈膝、屈髖、外展、外旋位。緩慢靜脈注射芬太尼0.05mg后開(kāi)始行定位及穿刺操作。T組按經(jīng)典閉孔神經(jīng)阻滯入路，于恥骨結(jié)節(jié)外2 cm處局部注射局麻藥皮丘，采用B.BraunStimuplex神經(jīng)刺激器（B. Braun公司，德國(guó)），連接21G、80mm LOT953電刺激穿刺針（B.Braun公司，德國(guó)），電流選擇1.0 mA，脈沖持續(xù)時(shí)間0.1ms，頻率2Hz，于此點(diǎn)垂直刺入皮膚，觸及骨質(zhì)時(shí)稍向后退，沿恥骨水平支下緣滑入閉孔，調(diào)整穿刺針?lè)较蛑链笸葍?nèi)收肌群出現(xiàn)明顯收縮，將電流調(diào)低至0.3mA，仍可見(jiàn)肌肉抽搐，回抽無(wú)血，則注入預(yù)先配置的局麻藥混合液10ml，退針，完成阻滯。腹股溝血管旁入路（V組）：采用Terason 2000超聲診斷儀，25mm高頻線性探頭，頻率10～13MHz（MicroMAXX，索諾聲公司，美國(guó)），將超聲高頻探頭垂直于皮膚放置于腹股溝褶皺處，辨認(rèn)股動(dòng)脈、股靜脈，然后沿腹股溝將探頭內(nèi)移，至股血管內(nèi)側(cè)2～3 cm左右，此時(shí)可見(jiàn)屏幕中心部呈高回聲“Y”，見(jiàn)圖1，即恥骨肌筋膜、長(zhǎng)收肌筋膜與短收肌筋膜交叉處，為目標(biāo)阻滯點(diǎn)，將神經(jīng)刺激針緊貼探頭外側(cè)，應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)，與皮膚呈40～60°角，在超聲監(jiān)控下進(jìn)針，當(dāng)神經(jīng)阻滯針在目標(biāo)靶點(diǎn)附近、且內(nèi)收肌群出現(xiàn)明顯收縮，調(diào)低電流至0.3mA仍有收縮時(shí)，回抽無(wú)血后注入10ml局麻藥，見(jiàn)圖2，濃度同T組。

所有神經(jīng)阻滯操作均由同一高年資主治醫(yī)師完成，阻滯完成后觀察10min，記錄阻滯側(cè)內(nèi)收肌群肌力下降情況，且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生則行常規(guī)腰麻穿刺，觀察腰麻平面、生命體征無(wú)特殊后開(kāi)始手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

閉孔神經(jīng)阻滯穿刺過(guò)程中，由助手記錄穿刺針調(diào)整次數(shù)、穿刺到退針時(shí)間，穿刺過(guò)程中患者最高疼痛評(píng)分，穿刺過(guò)程中有無(wú)遇到血管，穿刺過(guò)程視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（visual analogue scale，VAS），穿刺前、穿刺后5和10min時(shí)大腿內(nèi)側(cè)肌群肌力并計(jì)算出較穿刺前下降的百分比，術(shù)中是否出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射、程度如何，術(shù)后穿刺點(diǎn)疼痛、血腫及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥情況。

圖1　超聲定位圖

圖2　注藥時(shí)超聲影像

內(nèi)收肌肌力測(cè)定選用經(jīng)典Lang等［2］介紹的“水銀血壓計(jì)評(píng)價(jià)法”，即將已充氣至40mmHg的血壓計(jì)袖帶放于患者兩腿之間，固定患者未阻滯側(cè)大腿，患者自行用全力內(nèi)收阻滯側(cè)大腿，壓迫已充氣至40mmHg的血壓計(jì)袖帶，產(chǎn)生的壓力為大腿內(nèi)收肌群的壓力值。術(shù)中閉孔神經(jīng)阻滯后內(nèi)收肌力量≤50.0%基礎(chǔ)值為閉孔神經(jīng)阻滯成功標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中觀察閉孔神經(jīng)阻滯程度：0分：未發(fā)生閉孔神經(jīng)刺激癥狀；1分：輕微刺激癥狀未對(duì)手術(shù)產(chǎn)生威脅，不進(jìn)行干預(yù)；2分，出現(xiàn)明顯閉孔神經(jīng)刺激癥狀，阻滯側(cè)大腿內(nèi)收肌群彈跳明顯，對(duì)手術(shù)威脅較大，則改變麻醉方式，給予芬太尼2μg/kg、依托咪酯0.30mg/kg、順式阿曲庫(kù)胺0.15mg/kg行全麻誘導(dǎo)，喉罩置入完成手術(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

與T組相比，V組穿刺過(guò)程中調(diào)整穿刺針次數(shù)少（t=4.87，P＜0.01），穿刺時(shí)間短（t=7.15，P＜0.01），穿刺過(guò)程VAS評(píng)分低（t=6.00，P＜0.01），阻滯后肌力下降程度5min（t=5.87，P＜0.01）、10min（t=5.05，P＜0.01）、15min（t=2.21，P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。閉孔神經(jīng)反射情況：T組4例1分，未影響手術(shù)進(jìn)行，阻滯效果基本滿意，未行干預(yù)，1例2分，彈跳明顯，改全身麻醉喉罩置入，應(yīng)用肌松藥完成手術(shù)，余15例為0分，改全麻率為5.0%；V組3例1分，余17例為0分，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T組出現(xiàn)2例穿刺過(guò)程回抽見(jiàn)血，發(fā)生率為10.0%，調(diào)整穿刺方向后完成阻滯，V組未見(jiàn)誤入血管病例。兩組術(shù)中術(shù)后均未見(jiàn)神經(jīng)并發(fā)癥及穿刺點(diǎn)血腫、疼痛現(xiàn)象，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2和3。

表2　兩組閉孔神經(jīng)阻滯情況對(duì)比（±s）

表2　兩組閉孔神經(jīng)阻滯情況對(duì)比（±s）

組別穿刺調(diào)整次數(shù)/次穿刺時(shí)間/ m i n 穿刺過(guò)程中最高V A S評(píng)分/分T組3 . 7 5 ± 0 . 5 5 V組1 . 2 5 ± 0 . 4 4 0 . 9 9 ± 0 . 2 0 2 . 5 5 ± 0 . 7 6 2 . 2 5 ± 0 . 8 5 1 . 8 0 ± 0 . 4 2 t值6 . 0 0 P值0 . 0 0 0 0 . 0 0 0 0 . 0 0 0 4 . 8 7 7 . 1 5

表3　兩組閉孔神經(jīng)阻滯后內(nèi)收肌力下降情況對(duì)比（%，±s）

表3　兩組閉孔神經(jīng)阻滯后內(nèi)收肌力下降情況對(duì)比（%，±s）

組別阻滯后5 m i n 阻滯后1 0 m i n 阻滯后1 5 m i n T組6 4 . 1 0 ± 3 . 7 5 V組4 8 . 1 5 ± 6 . 4 0 5 8 . 3 5 ± 3 . 2 3 6 6 . 6 5 ± 3 . 1 8 3 6 . 6 5 ± 4 . 7 9 5 1 . 7 0 ± 4 . 7 0 t值2 . 2 1 P值0 . 0 0 0 0 . 0 0 0 0 . 0 4 0 5 . 8 7 5 . 0 5

3　討論

TURBT是目前膀胱腫瘤的首選治療方案，但術(shù)中發(fā)生閉孔神經(jīng)刺激癥狀而引發(fā)的并發(fā)癥卻是TURBT術(shù)開(kāi)展的絆腳石，是泌尿外科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師共同關(guān)注的焦點(diǎn)［3-5］。目前研究表明閉孔神經(jīng)阻滯仍是最簡(jiǎn)單、最確切的方法［6］。有人研究證明術(shù)中是否應(yīng)用閉孔神經(jīng)阻滯與膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)率存在負(fù)相關(guān)［7］，可見(jiàn)術(shù)中行閉孔神經(jīng)阻滯的重要性。

閉孔神經(jīng)是來(lái)源于L2～L4的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，自髂腰肌內(nèi)側(cè)緣穿出，在腰大肌后下降，于腰大肌內(nèi)側(cè)緣穿出，然后沿小骨盆內(nèi)側(cè)壁前行，穿閉孔管到閉孔膜的前面。盆腔走形區(qū)接近膀胱兩側(cè)壁、三角區(qū)、前列腺部尿道，神經(jīng)緊貼膀胱外壁肌膜層，而且在膀胱充盈時(shí)尤為明顯，它支配骨盆、膀胱、大腿內(nèi)側(cè)部分區(qū)域，且發(fā)出肌支支配內(nèi)收肌群。如果電切膀胱側(cè)壁腫瘤時(shí)，電流很容易直接刺激閉孔神經(jīng)，而導(dǎo)致突然、劇烈的大腿內(nèi)收肌肌肉震顫、內(nèi)收及內(nèi)旋，嚴(yán)重影響術(shù)者操作，是造成膀胱穿孔、周圍大血管和組織臟器損傷的主要原因［8-10］。隨著超聲可視化技術(shù)的不斷引入，閉孔神經(jīng)阻滯技術(shù)也逐漸步入可視化領(lǐng)域［11-12］。經(jīng)典的閉孔神經(jīng)阻滯入路雖然也能很大程度地滿足部分手術(shù)的需要，但因其閉孔神經(jīng)穿閉孔管到閉孔膜的前面，出閉孔的位置較深而不固定，解剖變異較多。且對(duì)于經(jīng)典盲探恥骨路徑，閉孔神經(jīng)阻滯多依賴于解剖標(biāo)志定位，恥骨結(jié)節(jié)是最確切的解剖標(biāo)志，然而對(duì)于BMI偏大的人而言，恥骨結(jié)節(jié)的辨認(rèn)比較困難，故而穿刺針存在多次調(diào)整方向的可能，大大增加了穿刺風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)經(jīng)過(guò)恥骨支上造成血管、膀胱、直腸和精索等結(jié)構(gòu)的損傷；并且因經(jīng)典入路中需先探及骨質(zhì)，然后調(diào)整針尖方向這一技術(shù)，當(dāng)穿刺針觸及骨質(zhì)時(shí)骨膜反應(yīng)敏感，誘發(fā)疼痛加重，提高了穿刺過(guò)程中VAS評(píng)分，降低患者的舒適度。

本研究中超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯恰恰規(guī)避了上述兩點(diǎn)，在直視下避開(kāi)血管、避開(kāi)周圍組織、避開(kāi)骨質(zhì)，直接對(duì)目標(biāo)靶點(diǎn)進(jìn)行阻滯，另外閉孔神經(jīng)存在很高的變異度，本研究引入神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)，提高了對(duì)閉孔神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性和滿意度。而血管是超聲影像上最容易辨識(shí)的，一般的初學(xué)者亦能掌握對(duì)血管的精確判斷。因此，本研究根據(jù)血管來(lái)進(jìn)行初步定位，大大減少了定位時(shí)間，提高了麻醉效率，增加了臨床普及度；而且本實(shí)驗(yàn)雖然是血管旁入路，但僅僅是根據(jù)血管來(lái)定位，穿刺點(diǎn)的選擇離開(kāi)血管約3 cm左右，成功避免了傷及大血管的可能，大大提高了穿刺的安全性。但經(jīng)典的Lang’s評(píng)價(jià)方法仍存在一定的主觀性，對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的判斷略有干擾，探究一個(gè)能夠更客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是本科研項(xiàng)目的下一步目標(biāo)。

綜上所述，本研究分析得出超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀共同引導(dǎo)下腹股溝血管旁入路閉孔神經(jīng)阻滯，在定位、穿刺準(zhǔn)確度、穿刺過(guò)程VAS評(píng)分和穿刺時(shí)間等方面存在一定優(yōu)勢(shì)，臨床值得推廣。但因本研究樣本數(shù)量有限，此入路閉孔神經(jīng)阻滯的優(yōu)勢(shì)有待被臨床大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

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（吳靜編輯）

Clinical application of the obturator nerve block beside vessel in transurethral resection of bladder tumor*

Xin-dan Du，F(xiàn)an Tao，Yan-ming Huang
（Department of Anesthesiology，Hangzhou Red Cross Hospital，Hangzhou，Zhejiang 310003，China）

Objective To compare the operational feasibility and efficacy of inguinal obturator nerve block（ONB）beside the vessel by ultrasound combined with nerve stimulation and traditional ONB guided by nerve stimulation preventing obturator nerve reflex.Methods Forty patients with American Society of Anesthesiology（ASA）ⅠorⅡ，aged 35～91 years who underwent transurethral electric excision of bladder tumor in our hospital in 2014 were randomly divided into beside vessel group（group V，n=20）and traditional group（group T，n=20）.Adductor strength was measured before and after the block.Frequencies of obturator nerve block puncture，operation time，visual analog scale（VAS）pain score，and incidence of complications were recorded during and after ONB.Results The success rate of the first puncture was significantly higher in group V than that in group T（P＜0.01）.The operation time in group V was significantly shorter than that in group T（P＜0.01）.The decreased degree of adductor strength has significant difference of the two groups（P＜0.05 or P＜0.01）.The VAS pain score in group T was higher than that in groups V（P＜0.01）.There are two cases contract blood vessel in group T，while none in group V（P＜0.01）. There was no case with the local anesthetic toxicity and paresthesia in the area of the obturator nerve and the obturator nerve injury in the two groups.Conclusion Compared with traditional ONB guided by nerve stimulation，inguinal ONB beside the vessel by ultrasound combined with nerve stimulation showed more accurate positioning，lessadjustment，less puncture time，more com for table and safe.

ultrasound；nerve stimulator；obturator nerve；block；transurethral resection of bladder tumor

R 614.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.002

1007-1989（2016）02-0007-04

2015-12-07

杭州市衛(wèi)計(jì)委課題（No：2014A35）

陶凡，E-mail：duxindan_gg@163.com；Tel：18667913586