劉堯芳，魯照明，詹平，毛熙光

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，四川瀘州646000）

論著

宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)后妊娠相關(guān)因素分析

劉堯芳，魯照明，詹平，毛熙光

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，四川瀘州646000）

目的分析子宮中隔對妊娠結(jié)局的影響，探討宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)（TCRS）后妊娠的相關(guān)因素。方法回顧性分析行宮腔鏡下TCRS并有生育要求的隨訪資料完整的125例患者的臨床資料，分析手術(shù)前后妊娠結(jié)局差異以及術(shù)后妊娠相關(guān)因素。結(jié)果TCRS手術(shù)前、后自然流產(chǎn)率分別為70.40%和19.39%，活產(chǎn)率分別為10.40%和72.45%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?；颊吣挲g≥35歲者與＜35者比較，前者術(shù)后自然流產(chǎn)率更高，活產(chǎn)率更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前不同的宮腔操作次數(shù)、自然流產(chǎn)次數(shù)和中隔長度等術(shù)后妊娠比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)可明顯改善妊娠結(jié)局。術(shù)后妊娠受患者年齡的影響，而與術(shù)前自然流產(chǎn)次數(shù)、中隔狀態(tài)及術(shù)后治療方式等可能無關(guān)。

子宮中隔；宮腔鏡；子宮中隔切除術(shù)；妊娠；相關(guān)因素

子宮中隔是由于胚胎時期雙側(cè)副中腎管融合后吸收障礙所致的子宮畸形，可引起反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局［1］。宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)（transcervical resection of septa，TCRS）是目前常用的治療方式，術(shù)后患者的妊娠結(jié)局能顯著改善［2-3］，但術(shù)前、術(shù)中因素或術(shù)后治療方式是否會對患者術(shù)后的妊娠造成影響目前尚不明確。本研究分析相關(guān)因素對術(shù)后妊娠的影響?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2006年1月-2012年12月在瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科行TCRS的136例有自然流產(chǎn)史并有生育要求的患者為研究對象。其中有11例失訪（失訪率為8.09%，失訪原因為聯(lián)系失訪），分析完成隨訪的125例患者的臨床資料。年齡21～39歲，平均（29.4±5.2）歲、自然流產(chǎn)次數(shù)1～6次。其中第一次妊娠的結(jié)局分別為：自然流產(chǎn)88例（70.40%，88/125）、活產(chǎn)13例（10.40%，13/125），其中早產(chǎn)8例）、人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)共23例、異位妊娠1例。

1.2手術(shù)方法

所有患者在月經(jīng)干凈后3～7 d行宮腔鏡下TCRS。行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉，Hegar擴(kuò)張器由小到大逐號擴(kuò)張宮頸到11號，按照宮腔鏡手術(shù)歩驟置入宮腔鏡鏡頭于子宮腔內(nèi)，順序觀察宮腔全貌，明確并記錄中隔長度，然后使用針狀或環(huán)狀電極自中隔的尖端開始分離并切割，超聲或腹腔鏡監(jiān)測中隔組織切除完全后，創(chuàng)面電凝止血，記錄所切中隔基底寬度。術(shù)后按治療方式分為兩組，即宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine device，IUD）+激素補(bǔ)充治療（hormone replacement therapy，HRT）組和對照組：IUD+HRT組術(shù)畢放置Tcu 380型IUD預(yù)防粘連，術(shù)后當(dāng)日開始行HRT（戊酸雌二醇3mg/d，第11天加用醋酸甲羥孕酮8mg/d，第21天共同停藥撤血，共用3個周期），促使子宮內(nèi)膜修復(fù)；術(shù)后3個月月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)取出IUD。對照組術(shù)后不給予干預(yù)措施。IUD+HRT組、對照組病例數(shù)分別為87和38例。

1.3隨訪

術(shù)后3個月門診B超復(fù)查，無異常者均建議試孕。電話隨訪試孕1年內(nèi)的妊娠情況，妊娠者隨訪妊娠過程、妊娠及分娩期并發(fā)癥、妊娠結(jié)局（有多次妊娠者，僅隨訪術(shù)后第1次妊娠的情況）。如未妊娠，隨訪至首次TCRS術(shù)后15個月結(jié)束。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，用χ2檢驗或Fisher精確概率法比較其組間差別，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后妊娠相關(guān)因素

分析患者手術(shù)時的年齡、術(shù)前自然流產(chǎn)次數(shù)、術(shù)前宮腔操作次數(shù)等因素與術(shù)后妊娠的關(guān)系發(fā)現(xiàn)（表1）：≥35歲者與＜35歲比較，前者的自然流產(chǎn)率更高，活產(chǎn)率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），前者的不孕率也更高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前宮腔操作次數(shù)＜3次組與≥3次組比較，后者術(shù)后自然流產(chǎn)率更高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組術(shù)后的活產(chǎn)率和不孕癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。按照術(shù)前自然流產(chǎn)次數(shù)、中隔長度、中隔基底寬度和術(shù)后治療方式等分組后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后自然流產(chǎn)率、活產(chǎn)率和不孕發(fā)生率等均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　不同因素與妊娠的關(guān)系%

2.2手術(shù)結(jié)果及妊娠結(jié)局

125例患者手術(shù)均順利，無水中毒、子宮穿孔和大出血等并發(fā)癥發(fā)生。IUD+HRT組87例術(shù)后均按照出院醫(yī)囑完成激素補(bǔ)充治療和IUD的取出，其中2例患者術(shù)后3個月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)有中隔殘留，再次行TCRS，術(shù)后未予后續(xù)防粘連等治療。術(shù)后試孕1年時間內(nèi)，共有98例患者妊娠（其中有3例妊娠2次），第1次妊娠的結(jié)局分別為：自然流產(chǎn)19例（19.39%，19/98）、活產(chǎn)71例（72.45%，71/98）、異位妊娠2例、人工流產(chǎn)4例（因家庭原因）、引產(chǎn)1例（胎兒21三體綜合征）、死產(chǎn)1例（胎膜早破、臍帶脫垂）。術(shù)后第1次妊娠的結(jié)局與術(shù)前第1次妊娠的結(jié)局比較，自然流產(chǎn)率明顯降低，活產(chǎn)率明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2　手術(shù)前后妊娠結(jié)局比較%

3　討論

3.1子宮中隔對妊娠結(jié)局的影響

子宮中隔是最常見的先天性子宮畸形之一。被覆中隔上的子宮內(nèi)膜不同于正常位置內(nèi)膜：前者內(nèi)膜腺體數(shù)量少、腺上皮細(xì)胞分化不良、雌孕激素受體數(shù)量少，受精卵在其上著床后繼續(xù)生長發(fā)育會受到影響，容易發(fā)生不良妊娠結(jié)局如自然流產(chǎn)、早產(chǎn)［2，4］。本研究發(fā)現(xiàn)，125例子宮中隔患者第一次妊娠自然流產(chǎn)率為70.40%，早產(chǎn)率為6.40%（8/125），自然流產(chǎn)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人群，由此可見子宮中隔是自然流產(chǎn)的重要原因之一。

宮腔鏡TCRS是目前治療子宮中隔的常用方法，該方法操作較簡單，并發(fā)癥少。本研究中125例患者均完成了手術(shù)，無水中毒、子宮穿孔和大出血等并發(fā)癥。手術(shù)切除了不利于胚胎著床、發(fā)育的內(nèi)膜，恢復(fù)了宮腔正常形態(tài)，能改善妊娠結(jié)局［5］。本研究中隨訪術(shù)后試孕1年的妊娠情況及結(jié)局，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1次妊娠的自然流產(chǎn)率為19.39%，與手術(shù)前相比明顯降低；活產(chǎn)率72.45%明顯高于手術(shù)前。說明TCRS能顯著改善患者的妊娠結(jié)局，這與Valle等［6-7］的研究一致。

3.2TCRS后妊娠的影響因素

TCRS能顯著改善患者的妊娠結(jié)局，術(shù)后妊娠結(jié)局是否受到術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后某些因素的影響目前尚不清楚。本研究按照患者術(shù)時的年齡將患者分為2組發(fā)現(xiàn)，≥35歲組、＜35歲組的術(shù)后自然流產(chǎn)率分別為40.91%和13.16%，活產(chǎn)率分別為50.00%和78.95%，不孕癥發(fā)生率分別為：29.03%和 19.15%；前者的自然流產(chǎn)率明顯高于后者、而活產(chǎn)率卻明顯降低，差別有統(tǒng)計學(xué)意義；不孕率≥35歲組高于＜35歲組，差別無統(tǒng)計學(xué)意義；說明TCRS后的妊娠結(jié)局與患者年齡有關(guān)。眾所周知，隨著年齡增長，本身卵子質(zhì)量會下降，生育能力會降低，這可能是導(dǎo)致差異存在的原因。因此，對于有流產(chǎn)史的子宮中隔患者，盡早行手術(shù)治療可能是值得推薦的方法。

子宮中隔是自然流產(chǎn)的常見原因，流產(chǎn)后可能涉及清宮、鉗夾等宮腔操作，按照術(shù)前自然流產(chǎn)次數(shù)、術(shù)前宮腔操作次數(shù)分別分為＜3次組、≥3次組，統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，組間術(shù)后的自然流產(chǎn)率、活產(chǎn)率以及不孕率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。由此推斷術(shù)前自然流產(chǎn)次數(shù)、宮腔操作次數(shù)對術(shù)后的妊娠及妊娠結(jié)局可能無顯著影響，即使患者術(shù)前有多次流產(chǎn)史、宮腔操作史，TCRS后仍能有較高的妊娠率和較好的妊娠結(jié)局。

TCRS后宮腔內(nèi)有創(chuàng)面，其創(chuàng)面大小與中隔的長度和基底寬度有關(guān)，中隔越長、基底越寬，其創(chuàng)面就越大；中隔越短、基底越窄，其創(chuàng)面就越小。術(shù)前中隔狀態(tài)是否與術(shù)后妊娠有關(guān)呢？本研究按照中隔長度與宮腔深度的關(guān)系分為＜1/3、1/3～2/3、≥2/3組，根據(jù)基底寬度分為＜1 cm、≥1 cm組，統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，組間術(shù)后自然流產(chǎn)率、活產(chǎn)率及不孕率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。說明TCRS后的妊娠及妊娠結(jié)局不受術(shù)前中隔情況的影響。

TCRS后，有發(fā)生宮腔粘連的可能［8］。Nouri等［4］報道1 324位行中隔切除術(shù)的患者，術(shù)后6.00%的患者因為宮腔粘連再次手術(shù)。為了預(yù)防宮腔粘連的發(fā)生，有作者認(rèn)為術(shù)后宮內(nèi)放置IUD，可以起到屏障支撐的作用，同時給予HRT，刺激子宮內(nèi)膜生長，覆蓋宮腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)面，從而減少宮腔粘連的發(fā)生，但其確切效果以及對妊娠結(jié)局的影響目前尚不統(tǒng)一［9-11］。本研究比較術(shù)后放置IUD+HRT與術(shù)后不行任何后續(xù)治療兩組間的妊娠情況發(fā)現(xiàn)，兩組的自然流產(chǎn)率前者低于后者，分別為17.39%和24.14%；活產(chǎn)率前者高于后者，分別為73.91%和68.97%，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，不孕率兩組間比較也無差異。說明TCRS術(shù)后放置IUD+HRT對于改善妊娠結(jié)局可能無明顯作用，但因為樣本量較少，尚需要進(jìn)一步研究明確。

綜上所述，TCRS術(shù)會顯著改善患者的妊娠結(jié)局，降低自然流產(chǎn)率，增高活產(chǎn)率。術(shù)后的妊娠結(jié)局受到患者年齡的影響，而與術(shù)前自然流產(chǎn)次數(shù)、術(shù)前宮腔操作次數(shù)、中隔長度寬度以及術(shù)后安環(huán)等可能無關(guān)。

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（曾文軍編輯）

Influencing factors analysis of the postoperative pregnancy in patients with uterine septum

Yao-fang Liu，Zhao-ming Lu，Ping Zhan，Xi-guang Mao
（Department of Gynecology，the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou，Sichuan 646000，China）

Objective To analyze the impactof uterine septum on pregnancy and influencing factors on postoperative pregnancy.Methods 125 patients with septate uterus and bearing requirement who underwent TCRS were followed up to assess fertility outcome.The clinical data was retrospectively analyzed.Results Spontaneous abortion rate was 70.40%and 19.39%，live birth rates was 10.40%and 72.45%in preoperation and postoperation respectively.The difference was statistically significant（P＜0.05）.Spontaneous abortion rate in older than 35 years old group was significantly higher than that in younger than 35 years old group，but live birth rate was lower.There was no significant difference in different times of operation in uterine cavity，number of abortion and septum length and so on.Conclusions TCRS can significantly improve pregnancy outcome.The age has influence on postoperative pregnancy outcome.Abortion numbers，septum length，septal base width，intrauterine device（IUD）and hormone replacement therapy（HRT）may have no effects.

uterine septum；hysteroscopy；transcervical resection of septa；pregnancy；influencing factor

R 713.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.009

1007-1989（2016）02-0038-04

2015-09-28