王曉東，王元林，石華，徐述雄，李凱，羅光恒，楊秀書(shū)，胡建新

（貴州省人民醫(yī)院泌尿外科，貴州貴陽(yáng)550002）

論著

腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)方式根治性膀胱切除術(shù)治療膀胱癌的臨床研究

王曉東，王元林，石華，徐述雄，李凱，羅光恒，楊秀書(shū)，胡建新

（貴州省人民醫(yī)院泌尿外科，貴州貴陽(yáng)550002）

目的通過(guò)回顧性分析腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)方式根治性膀胱切除術(shù)（RC）治療膀胱癌的臨床觀察指標(biāo)，評(píng)價(jià)腹腔鏡技術(shù)在RC治療膀胱癌中的臨床價(jià)值。方法2009年10月-2014年8月該院實(shí)施RC患者49例，其中腹腔鏡組20例（A組）、開(kāi)放組29例（B組）。收集兩組患者的臨床資料，采取術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥等作為觀察指標(biāo)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果平均術(shù)中出血量A組低于B組［（416.66±232.73）m l vs（964.16±445.73）m l，P＜0.05］；平均術(shù)后住院時(shí)間A組低于B組［（14.93±2.72）d vs（19.50±3.16）d，P＜0.05）］；術(shù)后并發(fā)癥A組少于B組（P＜0.05）；平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論通過(guò)分析兩組臨床觀察指標(biāo)，腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)（LRC）治療膀胱癌，在手術(shù)效果方面與開(kāi)放手術(shù)相似，但其具有創(chuàng)傷小、失血少、恢復(fù)快和術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、有效的手術(shù)方法。遠(yuǎn)期療效尚需要更多病例術(shù)后隨訪。

膀胱癌；腹腔鏡；根治性膀胱切除術(shù)；回腸膀胱術(shù)

根治性膀胱切除術(shù)（radical cystectomy，RC）同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，是提高浸潤(rùn)性膀胱癌患者生存率、避免局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有效治療方法［1-3］。開(kāi)放根治性膀胱切除術(shù)（open radical cystectomy，ORC）療效肯定，但存在創(chuàng)傷大、失血量多、術(shù)后恢復(fù)慢和并發(fā)癥多等不足。目前，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于膀胱癌根治性手術(shù)已被大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生所接受，但腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)（laparoscopic radical cystectomy，LRC）能否成為一種治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式尚無(wú)定論。1992年P(guān)arra首次將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于全膀胱切除（輸尿管腹壁造口）手術(shù)，此后該項(xiàng)臨床研究均顯示LRC具有視野清晰、操作精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［4］?，F(xiàn)收集2009年10月-2014年8月本院實(shí)施RC患者臨床資料49例，通過(guò)對(duì)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥等臨床觀察指標(biāo)進(jìn)行比較分析，旨在評(píng)價(jià)LRC治療膀胱癌的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2009年10月-2014年8月本院實(shí)施RC患者49例，分兩組：A組，共20例，男17例，女3例；年齡53～73歲，平均61.80歲；術(shù)后病理診斷：尿路上皮細(xì)胞癌20例，非尿路上皮細(xì)胞癌0例；組織分級(jí)（1973年WHO分級(jí)法）：G12例，G216例，G32例；TNM分期：T2N0M017例，T3N0M01例，T3N1M02例；B組，共29例，男25例，女4例；年齡48～75歲，平均59.87歲；術(shù)后病理診斷：膀胱尿路上皮細(xì)胞癌27例，非尿路上皮細(xì)胞癌2例，其中鱗狀細(xì)胞癌1例、腺細(xì)胞癌1例；組織分級(jí)：G14例，G221例，G34例；術(shù)后TNM分期：T2N0M023例，T3N0M02例，T3N1M04例。術(shù)后隨訪時(shí)間6～36個(gè)月。

1.2手術(shù)方式

1.2.1A組全麻，仰臥，頭低腳高30°位，留置導(dǎo)尿管，操作通道采取下腹部扇形五孔法，雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃及全膀胱切除。正中切口約8 cm，取出標(biāo)本；常規(guī)切除闌尾，距回盲部約20 cm處截取約15 cm回腸段，恢復(fù)腸管連續(xù)性；分離直腸與骶骨形成隧道，將左側(cè)輸尿管經(jīng)隧道引入右側(cè)腹膜后間隙；兩輸尿管與回腸襻系膜對(duì)側(cè)緣端側(cè)吻合，輸尿管支架管經(jīng)腸襻遠(yuǎn)端引出，縫閉腸襻近端；環(huán)形切除右下腹皮膚組織，直徑約2～3 cm，十字切開(kāi)肌層，將回腸遠(yuǎn)端拖出、固定，形成乳頭，妥善固定輸尿管支架管。女性患者切除子宮、部分陰道前壁、附件，其余步驟與男性相同。

1.2.2B組全麻，仰臥，頭低腳高30°位，留置導(dǎo)尿管。下腹正中切口，左側(cè)繞臍向上延長(zhǎng)約18 cm，探查腹腔內(nèi)臟器，分別在髂血管分叉上方切開(kāi)后腹膜，顯露游離輸尿管，靠近盆腔處將其切斷遠(yuǎn)端結(jié)扎，清掃盆腔淋巴結(jié)。膀胱頂部中線切開(kāi)盆腔腹膜，切斷膀胱臍韌帶，將腹膜與膀胱分離達(dá)膀胱底部，切斷、結(jié)扎輸精管，向精囊方向分離至精囊頂部。顯露精囊三角，切開(kāi)Denonvillier后層，分離至前列腺尖部?？p扎、切斷膀胱后側(cè)韌帶、精囊血管蒂及陰莖背深靜脈復(fù)合體。緊貼前列腺尖部剪斷尿道膜部，將切除的標(biāo)本取出。然后進(jìn)行回腸膀胱術(shù)。

1.3臨床觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

A組20例均手術(shù)順利，均未中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（366.66±54.56）min，術(shù)中出血量（416.66± 232.73）ml，腸道恢復(fù)時(shí)間（3.60±1.59）d，術(shù)后平均住院時(shí)間（14.93±2.72）d，手術(shù)標(biāo)本病理檢查證實(shí)切緣未見(jiàn)癌細(xì)胞，術(shù)中摘除的淋巴結(jié)平均10個(gè)，術(shù)后病理證實(shí)2例淋巴結(jié)陽(yáng)性，陽(yáng)性率10.0%；B組29例均手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間（318.62±43.10）min，術(shù)中出血量（964.16±445.73）ml，腸道恢復(fù)時(shí)間（4.33± 1.76）d，術(shù)后平均住院時(shí)間（19.50±3.16）d，手術(shù)標(biāo)本病理檢查證實(shí)切緣未見(jiàn)癌細(xì)胞，術(shù)中摘除的淋巴結(jié)平均8個(gè)，術(shù)后病理證實(shí)4例淋巴結(jié)陽(yáng)性，陽(yáng)性率13.8%；術(shù)后并發(fā)癥A組低于B組（P＜0.05）；A組有1例患者在術(shù)后第7天發(fā)生直腸瘺；B組有9例患者出現(xiàn)1種或1種以上并發(fā)癥，其中腸瘺1例、腸梗阻1例、切口感染6例、切口疝1例和尿漏2例。兩組患者圍手術(shù)期間均無(wú)死亡病例。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月門(mén)診復(fù)查1次，以后每3～6個(gè)月復(fù)查1次，檢查項(xiàng)目包括：腎功能、腹部B超、胸片和盆腔CT等，A組術(shù)后隨訪尚無(wú)確切轉(zhuǎn)移證據(jù)。B組除有3例患者失訪，其余患者無(wú)瘤生存。見(jiàn)表1和2。

表1　兩組間術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

表1　兩組間術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

組別手術(shù)時(shí)間/ m i n 術(shù)中出血量/ m l A組B組3 6 6 . 6 6 ± 5 4 . 5 6 4 1 6 . 6 6 ± 2 3 2 . 7 3 3 1 8 . 6 2 ± 4 3 . 1 0 9 6 4 . 1 6 ± 4 4 5 . 7 3 P值0 . 0 0 0 0 . 1 4 6

表2　兩組間術(shù)后指標(biāo)比較

3　討論

RC是泌尿外科最復(fù)雜的手術(shù)之一。開(kāi)展LRC必須具備嫻熟的腹腔鏡操作技能，必須熟悉盆腔解剖結(jié)構(gòu)，必須具備腹腔鏡下處理術(shù)中各種復(fù)雜意外情況的能力。本院自2002年開(kāi)展泌尿外科腹腔鏡手術(shù)以來(lái)，在器官切除、組織修復(fù)和功能重建等方面逐步積累了相對(duì)豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上順利開(kāi)展LRC。

RC必須進(jìn)行尿流改道，包括不可控尿流改道、可控性尿流改道以及膀胱重建（原位新膀胱）等手術(shù)方式。在LRC中，目前多采用腹壁小切口方式進(jìn)行尿流改道［5-6］，主要基于以下原因：①減少腹腔感染機(jī)會(huì)：完全腹腔鏡下尿流改道，需要在腹腔內(nèi)完成腸管截取、離斷、吻合以及輸尿管種植等步驟，容易造成腹腔污染，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；②降低手術(shù)難度：腹腔鏡下實(shí)施重建操作難度高、花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，在體外完成則可降低手術(shù)難度、縮短手術(shù)時(shí)間，有利于堅(jiān)定早期開(kāi)展LRC的信心；③利用取標(biāo)本的通道，將回腸提到體外進(jìn)行貯尿囊的構(gòu)建，不會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷；④術(shù)中二氧化碳CO2氣腹對(duì)呼吸、循環(huán)及內(nèi)環(huán)境存在影響，采取開(kāi)放方式改道，可減少氣腹不良影響的時(shí)間。本研究A組20例患者均采取腹壁小切口的手術(shù)方式完成回腸膀胱術(shù)。

在開(kāi)展LRC的早期，手術(shù)時(shí)間往往較長(zhǎng)，原因是手術(shù)者操作不夠嫻熟、缺乏經(jīng)驗(yàn)及助手配合不夠默契等因素［7］。本研究手術(shù)時(shí)間A組（366.66± 54.56）min、B組（318.62±43.10）min（P＞0.05）。兩組病例在手術(shù)時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是在LRC開(kāi)展之前，本組已將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于泌尿外科多種疾病的手術(shù)治療，例如根治性腎切除術(shù)、保留腎單位手術(shù)、腎盂成形術(shù)和前列腺癌根治術(shù)等［8-9］。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)開(kāi)展LRC具有重要意義［10-11］。雖然本組開(kāi)展的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)例數(shù)并不多，但是腹腔鏡手術(shù)之間存在一定的共通性，長(zhǎng)期的腹腔鏡手術(shù)技巧訓(xùn)練與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)縮短LRC學(xué)習(xí)曲線是有益的。

腹腔鏡具有放大作用，對(duì)組織解剖層次、血管位置及走行暴露比開(kāi)放手術(shù)清晰，術(shù)中可調(diào)整鏡體多角度觀察與操作，使用超聲刀、雙極電凝及Hem-o-lock等進(jìn)行解剖性分離及有效止血?？刂脐幥o背深靜脈復(fù)合體和膀胱側(cè)韌帶是減少術(shù)中失血量的關(guān)鍵［12］，另外氣腹壓力效應(yīng)在手術(shù)過(guò)程中有助于減少靜脈性的出血［13］。本研究中陰莖背深靜脈復(fù)合體用2-0 Vicryl線縫扎止血，膀胱側(cè)韌帶的血管分離后用Hem-o-lock結(jié)扎。出血量A組（416.66± 232.73）ml、B組（964.16±445.73）ml（P＜0.05），LRC組優(yōu)勢(shì)明顯。

RC術(shù)后主要并發(fā)癥有切口感染、粘連性腸梗阻、直腸損傷、尿瘺、腸瘺、輸尿管回腸吻合口狹窄及電解質(zhì)紊亂等。有研究報(bào)道［14］ORC術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生高于LRC，為45.0%∶29.0%，黃健等［15］類(lèi)似研究報(bào)道也證實(shí)，本研究結(jié)果與之相似。腹腔鏡的放大作用，使組織解剖層次、血管位置及走行暴露較為清晰，同時(shí)利用腹腔鏡器械精準(zhǔn)游離、止血等，使手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少。術(shù)后傷口疼痛輕，下床活動(dòng)時(shí)間較早，有利于術(shù)后恢復(fù)和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。LRC組1例男性患者術(shù)后第7天發(fā)生腸瘺，回顧手術(shù)視頻可能與使用超聲刀或電凝止血導(dǎo)致直腸前壁熱損傷有關(guān)，該患者術(shù)后第2天排氣、排便，若術(shù)后定時(shí)擴(kuò)肛有可能會(huì)減少直腸壁輕微熱損傷演變?yōu)槟c瘺的機(jī)會(huì)。術(shù)中使用超聲刀或電凝止血應(yīng)警惕可能對(duì)周?chē)M織器官的熱損傷。

目前尚無(wú)LRC術(shù)后遠(yuǎn)期療效的報(bào)道，本研究病例數(shù)少、隨訪時(shí)間短，難以評(píng)價(jià)LRC術(shù)后遠(yuǎn)期療效。兩組患者手術(shù)標(biāo)本病理檢查證實(shí)切緣均未見(jiàn)癌細(xì)胞，在淋巴結(jié)清掃數(shù)量上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，LRC組20例術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)明確腫瘤轉(zhuǎn)移證據(jù)，表明LRC近期腫瘤根治效果是確切的。

通過(guò)對(duì)兩組間臨床觀察指標(biāo)的分析，LRC具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，近期腫瘤根治效果與ORC相當(dāng)。LRC手術(shù)難度較高、學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，但是腹腔鏡手術(shù)之間存在一定的共通性，長(zhǎng)期的腹腔鏡手術(shù)技巧訓(xùn)練與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，能有效縮短LRC學(xué)習(xí)曲線。

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（吳靜編輯）

Clinical comparison of laparoscopic and open surgery for radical cystectomy

Xiao-dongWang，Yuan-lin Wang，Hua Shi，Shu-xiong Xu，Kai Li，Guang-heng Luo，Xiu-shu Yang，Jian-xin Hu
（Department of Urology，Guizhou Provincial People's Hospital，Guiyang，Guizhou 550002，China）

Objective To evaluated the clinical value of laparoscopic techniques in radical cystectomy surgery for the treatment of bladder cancer.Methods Clinical data of 49 patients underwent radical cystectomy with Bricker ileal conduit diversion were retrospectively analyzed from October 2009 to August 2014，which laparoscopic radical cystectomy with Bricker ileal conduit 20 cases（Group A），open radical cystectomy with Bricker ileal conduit 29 cases（Group B）.The blood loss during operation，operating time，gastrointestinal function recovery after operation，hospital stay after operation and complications were observed between the two groups.Results The blood loss during operation was significantly lower in Group A（416.66±232.73）ml than in Group B（964.16±445.73）ml（P＜0.05），and hospital stay after operation was significantly lower in Group A（14.93±2.72）days than in Group B（19.50± 3.16）days（P＜0.05），complication after operation was significantly lower in Group A than in Group B（P＜0.05）. The operating time and gastrointestinal function recovery has no significantly difference between the two groups. Conclusions Laparoscopic radical cystectomy have advantages of minimal invasion，less blood loss，rapid recovery and less postoperative complications.It is a safe and effective surgical method.Long term effect need evaluated by follow up.

bladder neoplasms；laparoscopy；radical cystectomy；bricker ileal conduit diversion

R 737.14

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.010

1007-1989（2016）02-0042-04

2015-08-20

王元林，E-mail：wangylgy@163.com