王珊珊，張志捷，祁賓，馮偉靜

（1.江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院麻醉科，江蘇淮安223300；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院麻醉科，江蘇淮安223302；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院兒科，江蘇淮安223302）

論著

七氟醚或丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼用于小兒經(jīng)喉罩纖維支氣管鏡檢查的比較

王珊珊1，張志捷2，祁賓2，馮偉靜3

（1.江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院麻醉科，江蘇淮安223300；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院麻醉科，江蘇淮安223302；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院兒科，江蘇淮安223302）

目的觀察和比較七氟醚或丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉在小兒經(jīng)喉罩纖維支氣管鏡（FOB）檢查中的臨床效果。方法60例擬行FOB檢查的患兒隨機分為兩組，每組30例：七氟醚復(fù)合瑞芬太尼組（S組）和丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼組（P組）。S組采用七氟醚復(fù)合瑞芬太尼的靜吸復(fù)合麻醉方式，P組采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼的全憑靜脈麻醉方式。兩組均置入喉罩并保留自主呼吸，經(jīng)喉罩行FOB檢查。記錄入室后安靜時（T0：基礎(chǔ)值）、鏡檢前（T1）、鏡檢進行2m in（T2）時平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（PETCO2）和腦電雙頻指數(shù)（BIS），評估麻醉效果，并記錄鏡檢時間、蘇醒時間和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果P組T1時HR、MAP和SpO2明顯低于S組、PETCO2明顯高于S組；T2時MAP、HR和PETCO2明顯高于S組、SpO2明顯低于S組（P＜0.05）。S組麻醉效果優(yōu)良率明顯高于P組（P＜0.05）。S組短暫呼吸抑制、檢查中斷率明顯低于P組（P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)喉罩吸入七氟醚復(fù)合靜脈瑞芬太尼用于小兒FOB檢查，較丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼的全憑靜脈麻醉方式更為安全、有效。

七氟醚；丙泊酚；瑞芬太尼；喉罩；纖維支氣管鏡；小兒

目前國內(nèi)外小兒無痛纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscopy，F(xiàn)OB）檢查多采用保留自主呼吸的靜脈麻醉方式，丙泊酚是最常使用的麻醉藥物［1-2］。然而，這種靜注丙泊酚保留自主呼吸的麻醉方式，可控性較差，若丙泊酚用量不足，患兒易出現(xiàn)肢體運動、嗆咳、憋氣，甚至喉痙攣等并發(fā)癥；若用量過大，又會導(dǎo)致呼吸抑制，影響手術(shù)操作，危及患兒安全［3］。七氟醚是一種新型吸入麻醉藥，其麻醉誘導(dǎo)、蘇醒快，對呼吸循環(huán)功能抑制作用輕微，有一定的肌松作用，而且具有芳香氣味，無呼吸道刺激，易于被患兒接受，被廣泛應(yīng)用于小兒外科手術(shù)麻醉的誘導(dǎo)與維持［4-5］。小兒FOB檢查中，使用七氟醚復(fù)合瑞芬太尼進行麻醉，目前相關(guān)研究報道尚少。因此，本研究擬觀察通過喉罩吸入七氟醚聯(lián)合靜脈瑞芬太尼輸注的麻醉方式用于這類患者的臨床效果，并與丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉相比較，從而探討最合適的麻醉方式。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并與患兒家屬簽署知情同意書。2013年6月-2014年12月擬行FOB檢查的患兒60例，年齡2～8歲，美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ級，采用隨機數(shù)字表法分為七氟醚復(fù)合瑞芬太尼組（S組）和丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼組（P組），每組30例。術(shù)前行X線胸片、心電圖、肝腎功能和凝血檢查，均無手術(shù)禁忌證。

1.2方法

患兒術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，術(shù)前30min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚0.01mg/kg。入室后面罩吸氧，連接歐美達S/5監(jiān)護儀（GE公司，芬蘭）監(jiān)測心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）、血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）和麻醉氣體濃度。開放上肢靜脈，緩慢靜注瑞芬太尼（批號：6141207，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司）1.5μg/kg后，靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼0.3～0.5μg/（kg·min）維持。

S組患兒經(jīng)面罩緊閉吸入8.00%的七氟醚（批號：14121731，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司），待呼氣末七氣醚濃度達4.00%～5.00%，維持5min后置入喉罩。應(yīng)用FOB檢查專用T型密封接頭一端連接喉罩，另一端連接麻醉環(huán)路，半緊閉吸入七氟醚維持，并根據(jù)臨床體征如血壓、HR的變化調(diào)整揮發(fā)罐的濃度以調(diào)整麻醉深度。FOB鏡干通過專用T型密封接頭依次進入喉罩、氣管、支氣管行FOB檢查。P組：患兒應(yīng)用鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量為5 L/min），丙泊酚（批號：KP126，Astrazeneca公司，意大利）2 mg/kg靜注后，持續(xù)靜脈泵注丙泊酚6mg/（kg·h）維持麻醉深度，待患兒睫毛反射消失后經(jīng)口腔行FOB檢查。

1.3觀察指標

記錄入室后安靜時（T0，基礎(chǔ)值）、鏡檢前（T1）、鏡檢進行2 min（T2）時MAP、HR、SpO2、PETCO2及腦電雙頻指數(shù)（bispect ral index，BIS）。并由一名固定的麻醉護士（對于患兒分組不知情）負責觀察與評估兩組患兒的麻醉效果（優(yōu)良率）。麻醉效果的評估：優(yōu)-插鏡順利，患兒安靜，無咳嗽或僅有1或2次輕咳；良-插鏡尚順利，置入纖支鏡后，輕咳3或4次；可-插鏡不夠順利，惡心，鏡體進入氣管后，有較明顯的陣咳（＞7聲），患兒不安靜，但無明顯紫紺及憋氣；差-插鏡不順利，惡心，鏡體進入氣管后，有劇烈嗆咳，患兒躁動不安，并出現(xiàn)紫紺及憋氣［6］。記錄鏡檢時間和蘇醒時間。觀察并記錄檢查中有無喉痙攣、短暫呼吸抑制（呼吸短暫停止時間超過5 s）等不良反應(yīng)發(fā)生和檢查中斷的例數(shù)。

FOB檢查過程中密切監(jiān)測患兒呼吸，需維持SpO2≥90.00%。當SpO2＜90.00%時，P組退出FOB，予以面罩加壓供氧手控輔助呼吸，待SpO2恢復(fù)正常后繼續(xù)檢查；S組不必中斷FOB檢查，直接皮囊手控輔助呼吸使SpO2恢復(fù)正常。檢查中出現(xiàn)連續(xù)陣咳或支氣管痙攣時，單次靜注丙泊酚1mg/kg或增加七氟醚吸入濃度（同時氣道內(nèi)局部使用2.00%利多卡因1～2ml以加強表面麻醉）。若出現(xiàn)嚴重缺氧、心動過緩、心律失常等嚴重不良事件，則立即停止檢查，對癥處理。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（百分數(shù)）表示，組間比較采用χ2檢驗。所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患兒年齡、體重、性別構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患兒鏡檢時間和喚醒睜眼時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

P組T1時MAP、HR和SpO2較T0時明顯降低，PETCO2增高（P＜0.05）；T2時MAP、HR和PETCO2較T0時明顯增高，SpO2降低（P＜0.05）。P組T1時HR、 MAP和SpO2明顯低于S組、PETCO2明顯高于S組；T2時MAP、HR和PETCO2明顯高于S組、SpO2明顯低于S組（P＜0.05）。兩組T1、T2時BIS均明顯低于T0時（P＜0.05），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

S組麻醉效果（優(yōu)良率為93.33%）明顯高于P組（優(yōu)良率為70.00%）（P＜0.05）。S組有2例因麻醉效果差，1例發(fā)生喉痙攣而中斷檢查；P組有9例因麻醉效果差，3例發(fā)生喉痙攣，另3例SpO2＜90.00%，不得不中斷檢查，進行相應(yīng)的處理。S組短暫呼吸抑制、檢查中斷率明顯低于P組（P＜0.05）；喉痙攣發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1　兩組患兒一般情況及鏡檢時間和蘇醒時間的比較

表2　兩組麻醉效果和不良反應(yīng)的比較例（%）

3　討論

Kati等［7］在比較七氟醚與丙泊酚在門診日間手術(shù)運用時發(fā)現(xiàn)，丙泊酚的呼吸抑制發(fā)生率明顯高于七氟醚，兩者的呼吸暫停發(fā)生率分別為0.00%和40.00%。本研究也發(fā)現(xiàn)，七氟醚組的短暫呼吸抑制發(fā)生率明顯低于丙泊酚組（P組7例，S組1例），這一點與Kati等研究結(jié)果相一致。由于鏡檢操作占用共同的呼吸通道，妨礙麻醉醫(yī)師對呼吸道的控制，增加了呼吸管理的難度。另外，發(fā)生呼吸抑制時不得不中斷檢查，通過面罩通氣來糾正缺氧［1］。在本研究中，丙泊酚組有15例患兒因明顯呼吸抑制（SpO2＜90.00%）、喉痙攣、陣咳或出現(xiàn)體動，不得不中斷檢查，而七氟醚組僅有3例，檢查中斷率明顯低于對照組。

小兒氣道及支氣管由于其解剖特點，與成人比較相對狹窄。FOB檢查占用呼吸通道，氣管插管全身麻醉下行FOB檢查具有很大的難度，并受到特定的限制，尤其對于嬰幼兒患者。喉罩可安全、有效地運用于兒童FOB檢查，檢查時可保留自主呼吸并控制氣道；與經(jīng)鼻或經(jīng)氣管導(dǎo)管檢查相比，經(jīng)喉罩FOB檢查可插入更大型號的FOB［8］。在本研究中，七氟醚組患兒成功置入喉罩后，通過FOB檢查專用T型密封接頭連接喉罩和麻醉環(huán)路，全緊閉吸入七氟醚行全身麻醉，F(xiàn)OB鏡干通過專用T型密封接頭進入喉罩、氣管、支氣管行FOB檢查。由于七氟醚對呼吸、循環(huán)抑制作用輕微，在有效麻醉濃度時大多數(shù)患者可保留自主呼吸［9］。而丙泊酚對心血管系統(tǒng)有明顯的抑制作用，該藥對心血管的抑制作用與患者的年齡和注藥速度密切相關(guān)，尤其對老年人的心血管抑制作用更強。本研究中，七氟醚組的HR、MAP和SpO2的波動值明顯低于丙泊酚組，也主要和七氟醚在有效麻醉濃度時對呼吸、循環(huán)抑制作用較丙泊酚輕微有關(guān)。此外，檢查時試驗組患兒通過緊閉麻醉環(huán)路吸入高濃度氧氣，輕微呼吸抑制一般不會引起缺氧；即使發(fā)生嚴重呼吸抑制導(dǎo)致SpO2下降，也可通過手控通氣的方式予以糾正，而不必中斷檢查來糾正缺氧。

阿片類藥物可明顯抑制氣管插管及手術(shù)操作引起的應(yīng)激反應(yīng)，并能降低吸入麻醉藥的最低肺泡有效濃度［10］。單純吸入七氟醚麻醉時常需吸入較高濃度以抑制FOB檢查引起的氣道反應(yīng)，而高濃度七氟醚可導(dǎo)致循環(huán)抑制，并易造成環(huán)境污染。臨床上通過聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物，可減少七氟醚的用量，降低鏡檢時氣道反應(yīng)［11］。瑞芬太尼是短效阿片u受體激動劑，鎮(zhèn)痛作用強、起效迅速、清除快，長期輸注體內(nèi)無蓄積，被廣泛應(yīng)用于門診手術(shù)及內(nèi)窺鏡檢查的麻醉［12］。本研究聯(lián)合運用經(jīng)喉罩吸入七氟醚與瑞芬太尼靜脈輸注，發(fā)現(xiàn)檢查時患兒氣道反應(yīng)輕，陣咳、明顯體動反應(yīng)較少，血流動力學(xué)平穩(wěn)，無1例發(fā)生嚴重呼吸抑制，麻醉效果優(yōu)良率達90.00%以上，明顯高于丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼的全憑靜脈麻醉。

綜上所述，通過喉罩吸入七氟醚聯(lián)合靜脈瑞芬太尼用于小兒FOB檢查，較丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼的全憑靜脈麻醉更為安全、有效。

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（吳靜編輯）

Comparison of Sevoflurane or Propofol combined with Remifentanil in pediatric fiberoptic bronchoscopy via laryngeal mask airway

Shan-shan Wang1，Zhi-jie Zhang2，Bin Qi2，Wei-jing Feng3
（1.Department of Anesthesiology，Huaiyin Hospital，Huaian，Jiangsu 223300，China；2.Department of Anesthesiology；3.Department of Pediatrics，the First Hospital of Huaian affiliated to Nanjing Medical University，Huaian，Jiangsu 223302，China）

Objective To assess the efficacy of Sevoflurane-Remifentanil anesthesia in pediatric fiberoptic bronchoscopy（FOB）compared with a Propofol-Remifentanil regimen.Methods 60 children scheduled for fiberoptic bronchoscopy were random ly divided into two groups（n=30 in each group）:In group S，patients2，PETCO2and BIS were recorded before anesthesia（T0，baseline），before FOB（T1），2 min after FOB（T2）.Then assess the effect of general anesthesia.Procedure time，recovery time and incidence of adverse events were also recorded.Results HR，MAP and SpO2at T1and SpO2at T2in group P were significantly lower than those in group S.PETCO2at T1and MAP，HR，PETCO2at T2in group P were significantly higher than those in group S.Better quality of anesthesia，less respiratory depression，and less interruption needed during procedure were found in group S.Conclusion Compared with Propofol-based to－tal intravenous anesthesia，Sevoflurane inhalation via laryngeal mask combined with intravenous Remifentanil provides a superior profile in pediatric fiberoptic bronchoscopy.

Sevoflurane inhalation and intravenous infusion with Remifentanil.In group P，patients

total intravenous anesthesia with Propofol and Remifentanil.Standard laryngeal mask airways（LMA）were inserted into all children in two groups after anesthesia and fiberoptic bronchoscopy was carried out via LPA.MAP，HR，SpO

Sevoflurane；Propofol；Remifentanil；laryngeal mask；fiberoptic bronchoscopy；children

R 614.2；R725.6

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.013

1007-1989（2016）02-0053-04

2015-09-28

張志捷，E-mail：zzjwss@163.com