董文，黃奕江，吳海洪，黃琳惠，蒙沖

（海南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南?？?70311）

內(nèi)科胸腔鏡肺活檢對(duì)彌漫性間質(zhì)性肺疾病診斷價(jià)值及安全性分析

董文，黃奕江，吳海洪，黃琳惠，蒙沖

（海南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南海口570311）

目的探討內(nèi)科胸腔鏡肺活檢對(duì)彌漫性間質(zhì)性肺疾病患者的診斷價(jià)值及安全性。方法回顧性分析35例內(nèi)科胸腔鏡肺活檢的彌漫性間質(zhì)性肺疾病患者臨床及病理診斷資料。結(jié)果31例患者獲病理確診，確診率88.6%（31/35），其中普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）10例，肺結(jié)核6例，肺泡細(xì)胞癌4例，非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）、隱源性機(jī)化性肺炎（COP）各3例，肺泡蛋白沉著癥（PAP）2例，韋格納肉芽腫?。╓G）、急性間質(zhì)性肺炎（AIP）和淋巴管肌瘤?。↙AM）各1例。術(shù)后并發(fā)癥3例（8.6%），其中肺部感染合并呼吸衰竭2例，特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化急性加重1例，導(dǎo)致死亡2例（5.7%）。結(jié)論內(nèi)科胸腔鏡肺活檢是診斷彌漫性間質(zhì)性肺疾病安全有效的方法。

內(nèi)科胸腔鏡；肺活檢；彌漫性間質(zhì)性肺疾病

間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung disease，ILD）是以肺泡壁為主并包括肺泡周圍組織及其相鄰支撐結(jié)構(gòu)病變的一組非腫瘤、非感染性疾病群［1］。臨床癥狀大多數(shù)表現(xiàn)為胸悶、咳嗽、活動(dòng)后呼吸困難，影像學(xué)提示雙肺彌漫性陰影，肺功能以限制性通氣障礙及彌散功能降低為主。雖小部分可通過(guò)臨床癥狀、體征、影像、實(shí)驗(yàn)室資料進(jìn)行診斷，但因引起ILD的病因很多，可達(dá)180種以上［2］，且臨床實(shí)際工作中一些常見(jiàn)的疾病如肺結(jié)核和肺部腫瘤，有類似ILD影像學(xué)表現(xiàn)，導(dǎo)致診斷困難，所以通過(guò)必要的有創(chuàng)操作獲取病理學(xué)資料尤為重要。本文回顧性地分析2009年1月-2015年8月通過(guò)內(nèi)科胸腔鏡肺活檢來(lái)診斷肺部彌漫性疾病35例病例資料，探討其臨床診斷價(jià)值及安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料

35例均為住院經(jīng)臨床、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查除外典型的感染性疾病、風(fēng)濕免疫性疾病和環(huán)境性肺病等有明確原因的ILD，且不能確診的肺彌漫性疾病患者。男21例，女14例，年齡35～76歲，平均（55.2±19.5）歲。其中，活動(dòng)后呼吸困難28例，咳嗽伴或不伴咳痰25例，咯血或痰中帶血2例，胸痛1例，雙肺高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）均提示雙肺不同程度的彌漫性病變。病程為2個(gè)月～5年，6例為急性起病，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、迅速進(jìn)展的呼吸困難。29例肺功能檢查：限制性通氣功能障礙20例，混合性通氣功能障礙6例，肺功能正常的3例，1秒末用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）占預(yù)計(jì)值（68.5±14.4）%；彌散功能有不同程度降低，一氧化碳彌散量（diffusing capacity of carbon monoxide，DLCO）占預(yù)計(jì)值（70.8±15.0）%。5例因呼吸困難較重及1例合并右側(cè)氣胸，故未行肺功能檢查。共8例存在合并癥：慢性阻塞性肺疾病3例，其中1例伴有肺動(dòng)脈高壓；2型糖尿病2例，高血壓病2例，右側(cè)自發(fā)性氣胸1例。

1.2器械

STORZ硬質(zhì)胸腔鏡、活檢鉗、手術(shù)切開(kāi)包、閉式引流管和水封瓶等。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備

①術(shù)前與患者充分交流，說(shuō)明檢查的目的性及重要性；②術(shù)前查血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治?、血型、胸部HRCT、肺功能和心電圖；③合并癥的處理：術(shù)前將血壓及血糖控制在正常范圍，而合并慢性阻塞性肺疾病患者術(shù)前1 h給予支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入治療；④人工氣胸術(shù)：術(shù)前1 d采用單腔深靜脈導(dǎo)管胸膜腔置入術(shù)，具體過(guò)程如下：按胸腔穿刺的常規(guī)操作，局部麻醉后，將導(dǎo)絲插入穿刺針內(nèi)，在接近胸腔時(shí)用導(dǎo)絲試探，若有阻力，則未至胸腔，若無(wú)阻力，則把導(dǎo)絲置入胸腔后，導(dǎo)管沿導(dǎo)絲進(jìn)入胸腔并固定。向胸腔內(nèi)注入500～800 ml過(guò)濾空氣后行胸片檢查，壁層與臟層之間的距離＞4 cm，若壓縮不理想可再注入適量的過(guò)濾氣體，若患者感覺(jué)氣促明顯，除吸氧外，可暫時(shí)抽出一定量的氣體，待患者適應(yīng)后再注入適量的過(guò)濾氣體；⑤術(shù)前靜脈麻醉：術(shù)前5～10min靜脈推注咪噠唑侖2mg，芬太尼50～100μg，個(gè)別對(duì)內(nèi)鏡刺激反應(yīng)大的患者可術(shù)中適量增加劑量。

1.4手術(shù)方法

取患者臥位，前傾30～45°，病變范圍重側(cè)朝上，并將同側(cè)上肢呈敬禮狀固定于托架上，以腋中線第4～7肋間為手術(shù)部位，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因10～20ml局麻后，切約2.0 cm切口，鈍性分離皮下組織，肋間肌至胸膜腔，垂直插入套管針至胸腔內(nèi)1.0 cm左右，助手固定好套管針，拔出針芯，經(jīng)套管插入硬質(zhì)胸腔鏡進(jìn)行檢查。根據(jù)HRCT顯示的病變部位及臟層胸膜內(nèi)鏡下表現(xiàn)，確定好活檢部位，用活檢鉗用力鉗夾，盡可能夾斷并猛力拉出，第2、3塊活檢組織盡可能在原活檢部位的深部夾取，一般取3～6塊大小約5mm×5mm組織送病理檢查。術(shù)后放置閉式引流術(shù)，連接水封瓶。

2　結(jié)果

2.1病理確診病例

31例患者獲病理確診，確診率為88.6%，其中普通型間質(zhì)性肺炎（usual interstitial pneumonial，UIP）10例，肺結(jié)核6例，肺泡細(xì)胞癌4例，非特異性間質(zhì)性肺炎（nonspecific interstitialpneumonia，NSIP）、隱源性機(jī)化性肺炎（cryptogenieorganizingpneumonia，COP）各3例，肺泡蛋白沉著癥（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）2例，韋格納肉芽腫病（Wegener's granulomatosis，WG）、急性間質(zhì)性肺炎（acute interstitial pneumonia，AIP）和淋巴管肌瘤?。╨ymphangioleiomyomatosis，LAM）各1例。未能明確診斷4例（11.4%）。附病例1例，見(jiàn)附圖。

2.2并發(fā)癥

術(shù)中活檢部位有不同程度的出血，極大部分出血量約5～20ml，1例合并肺動(dòng)脈高壓患者出血量較大，量約100m l，局部血凝酶止血后出血停止。術(shù)后并發(fā)癥3例（8.6%），其中肺部感染合并呼吸衰竭2例，特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）急性加重1例。死亡病例2例，其中1例為肺泡細(xì)胞癌合并肺部感染，導(dǎo)到多器官功能衰竭而死亡，另1例是急性間質(zhì)性肺炎合并呼吸衰竭而死亡。

附圖典型病例

3　討論

彌漫性肺疾病是一組臨床表現(xiàn)和影像學(xué)相似，但病因及免疫病理各異的一大類疾病，故其療效、預(yù)后亦各不相同。這給臨床醫(yī)師在診治方面提出了極大的挑戰(zhàn)。胸部HRCT是篩選及診斷ILD的重要手段，但缺乏特征性表現(xiàn)，難做到特異性診斷。指南提出［3］：HRCT以雙下肺胸膜下為主要分布的小葉間隔增厚、蜂窩肺伴牽拉性支氣管擴(kuò)張，沒(méi)有不符合UIP的影像改變可直接診斷為UIP，無(wú)需活檢。但實(shí)際臨床工作中，不到50.0%的IPF符合典型的UIP影像改變［4］。另一方面，由于醫(yī)生認(rèn)知水平及經(jīng)驗(yàn)的參差不齊，使得誤診率極高。在臨床考慮為非IPF的ILD病例中，40.0%經(jīng)病理活檢確診為UIP［5］。因此，肺活檢術(shù)在彌漫性肺疾病的診斷上顯得非常重要。

目前臨床常用的肺活檢術(shù)有：X線或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺肺活檢、支氣管鏡肺活檢（transbronchial lung biopsy，TBLB）、電視輔助胸腔鏡肺活檢（video assisted thoracic lung biopsy，VATLB）、開(kāi)胸肺活檢。2002年ATS/ERS共識(shí)提出AIP和COP可通過(guò)經(jīng)皮肺穿刺活檢或TBLB可明確診斷，無(wú)需開(kāi)胸肺活檢。但此類方法獲取肺組織標(biāo)本小，難以獲得病理改變的全貌，尤其IIP指南的診斷及病理分型常嫌不足，其結(jié)果極可能出現(xiàn)非特異性改變，臨床不推薦。開(kāi)胸肺活檢和VATLB均可以多部位取得足夠大小的肺組織進(jìn)行病理診斷，是公認(rèn)的ILD病理診斷的最可靠方法。外科開(kāi)胸手術(shù)需要行全身麻醉，創(chuàng)傷性大，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥發(fā)生率高，占20.0%～50.0%，多為術(shù)后出血，切口感染，肺炎及肺不張，甚至呼吸衰竭等，且費(fèi)用昂貴，常不易被患者接受，臨床上漸被VATLB所替代。Ayed等［6］比較了VATLB組與外科開(kāi)胸組對(duì)肺彌漫性疾病患者的診斷價(jià)值與安全性，發(fā)現(xiàn)兩組在術(shù)后診斷正確率、胸腔引流管留置時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)明顯差別，但VATLB組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后止痛劑使用劑量及次數(shù)、住院時(shí)間方面均明顯降低。VATLB亦需全身麻醉及單側(cè)肺通氣，費(fèi)用較高，術(shù)后主要并發(fā)癥為肺漏氣、胸腔積液和肋間血管出血及肺炎，發(fā)生率多為4.5%～19.0%。且病情危重，高齡、肺通氣或彌散功能降低、氧療和肺動(dòng)脈高壓，是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)用部分受限［7］。近幾年由于內(nèi)科胸腔鏡的開(kāi)展，使胸膜疾病及肺外周病變的診治開(kāi)辟了新途徑。其原因主要有：一方面，內(nèi)科胸腔鏡亦可直視下探查，術(shù)野暴露清晰，定位準(zhǔn)確，并可多部位取材；另一方面，其操作過(guò)程僅需局部麻醉，且整個(gè)過(guò)程患者在清醒狀態(tài)下進(jìn)行，不必氣管插管，不必機(jī)械通氣，損傷小、費(fèi)用低，故易于臨床推廣。本科35例HRCT提示彌漫性肺疾病的患者經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡肺活檢，31例獲病理確診，確診率為88.6%。術(shù)中因合并肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致出血量較大1例；術(shù)后并發(fā)癥3例，占8.6%。死亡病例2例，可能與入選病例均為彌漫性肺疾病，術(shù)前呼吸功能存在不同程度損害及術(shù)后并發(fā)感染有關(guān)。本研究3例COP和1例AIP通過(guò)內(nèi)科胸腔肺活檢確診，而非TBLB或經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，這可能與患者影像學(xué)不典型及術(shù)前誤診相關(guān)。未能明確診斷4例，可能與取材方法不當(dāng)有關(guān)。

內(nèi)科胸腔鏡肺活檢可作為彌漫性間質(zhì)性肺疾病診斷安全有效的方法之一。在臨床工作中，對(duì)部分經(jīng)過(guò)常規(guī)檢查和支氣管鏡未能確診且影像學(xué)不典型的患者，內(nèi)科胸腔鏡肺活檢具有較大的診斷價(jià)值。為保證診斷率及安全性，術(shù)前準(zhǔn)備亦至關(guān)重要：胸部HRCT有助于選取活檢部位；術(shù)前人工氣胸術(shù)除了可排外胸膜粘連，同時(shí)對(duì)手術(shù)耐受及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有一定的預(yù)判作用；合并肺動(dòng)脈高壓有高出血的風(fēng)險(xiǎn)等?；顧z應(yīng)避免在病變最嚴(yán)重的蜂窩狀組織及纖維化明顯的部位取材，因其多表現(xiàn)為非特異性改變；但亦不主張?jiān)诓∽冞^(guò)輕的部分取材；多個(gè)肺葉取材可能對(duì)診斷更有幫助。

綜上所述，內(nèi)科胸腔鏡肺活檢的開(kāi)展可使彌漫性間質(zhì)性肺疾病的診斷上一個(gè)新臺(tái)階，特別為心肺功能差、高齡以及不能耐受開(kāi)胸肺活檢患者提供了一種實(shí)用、確切的診療手段。但由于本組病例較少，仍有待于大樣本、多中心的研究進(jìn)行進(jìn)一步的證實(shí)。

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（吳靜編輯）

Diagnostic value and safety analysis of thoracoscopic lung biopsy in diffuse parenchymal lung disease

Wen Dong，Yi-jiang Huang，Hai-hongWu，Lin-huiHuang，Chong Meng
（Department of Respiratory Medicine，Haikou People's Hospital，HaiKou，Hainan 570311，China）

Objective To investigate the clinical value and safety of thoracoscopic lung biopsy in the diagnosis of diffuse parenchymal lung diseases.Methods 35 patients with diffuse parenchymal lung disease underwent thoracoscopic lung biopsy were reviewed in order to obtain clinical and pathological data.Results 31 cases were diagnosed by pathology，and the total positive diagnostic rate was 88.6%（31/35），10 cases as usual interstitial pneumonial（UIP），6 cases as Tuberculosis，4 cases as alveolar cell carcinoma，3 cases as nonspecific interstitial pneumonia（NSIP），3 cases as crypto-genieorganizingpneumonia（COP），2 cases as pulmonary alveolar proteinosis（PAP），1 case asWegener's granulomatosis（WG），1 case as acute interstitial pneumonia（AIP），1 case as lymphangioleiomyomatosis（LAM）.3 cases（8.6%）were occurred with postoperative complications，2 cases as pulmonary infection combined with respiratory failure，1 case as idiopathic pulmonary fibrosis with acute exacerbation，and 2 cases（5.7%）were complicated with death.Conclusions Thoracoscopic lung biopsy is a safe and effectivemethod which helps final diagnosis of diffuse parenchymal lung disease.

thoracoscopy；lung biopsy；diffuse parenchymal lung disease

R 563

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.023

1007-1989（2016）02-0095-04

2015-10-11