■文·圖／本刊記者　鄒萃

青島：門診統(tǒng)籌，邁出守門人的第一步

■文·圖／本刊記者鄒萃

家庭醫(yī)生簽約服務，這個被視為解決“看病難、看病貴”難題并引導就醫(yī)秩序的醫(yī)改途徑，在近幾年成為全國各地基層社區(qū)醫(yī)療實踐，被寄予厚望可反響平平。要么一度計劃卡殼，要么簽約率不高，要么管理服務跟不上，“有名無實”讓家庭醫(yī)生簽約服務屢遭社會非議。而在青島，家庭醫(yī)生簽約卻穩(wěn)步推進。青島市南區(qū)，有一家名為健聯(lián)醫(yī)院的醫(yī)保社區(qū)定點醫(yī)療機構，連續(xù)幾年受到居民熱捧，簽約火爆，甚至逼近自身的最大服務負荷，很多市民慕名前去都“求而不得”，這紙合約到底有多少“含金量”？吸引老百姓前往社區(qū)醫(yī)療機構的主要原因是什么？記者帶著諸多疑問前往一探究竟。

門診統(tǒng)籌需簽約家庭醫(yī)生

“我已經定點簽約在這里七八年了，熟悉也信任這里的醫(yī)生，我原本也想讓全家人都簽約在這里，可是太難了，一直沒簽上?！?月6日，記者來到位于青島市燕兒島路的健聯(lián)醫(yī)院，一進門便碰上了剛看完病的張女士。

張女士家住燕兒島路22號院，與健聯(lián)醫(yī)院僅一街之隔，“為什么選擇在這里簽約，除了離家近、看病方便之外，當然更重要的原因是看病的費用可以報銷啦！我在社區(qū)醫(yī)療機構簽約家庭醫(yī)生后，就可以享受青島市社會醫(yī)療保險的門診統(tǒng)籌待遇，這可比去大醫(yī)院看門診劃算多了?！睆埮侩S即向記者出示了當日的門診收費發(fā)票。她掛了婦科，醫(yī)生為其診療后開了黨參、炒白術、黃芪、當歸、三七粉、仙鶴草等中藥，共6天的量，合計花費了213.7元，醫(yī)保報銷149.7元，自付僅64元。

“而且，在這里看病感覺也不一樣?！睆埮靠烊丝煺Z，說起了她前兩天看病的一番經歷。原來，幾天前，她因為需要做婦科B超檢查，跑了一趟青島大學附屬醫(yī)院，“醫(yī)院門前車水馬龍，診室間人頭攢動，嘈雜不堪，掛號、就診、檢查都要排隊，加上天氣熱的緣故，大家都很煩躁。但在這里就不同了，環(huán)境熟悉，醫(yī)生貼心，彼此還相識，感覺舒服多了。要不是這里有些檢查項目不能做，我是真不愿意跑大醫(yī)院啊！”

“家庭醫(yī)生制度，也就是國外所稱全科醫(yī)生制度，實際就是居民健康的守門人制度，居民與社區(qū)醫(yī)生簽約是守門人制度的基本要求。青島市早在2007年就出臺文件試行‘家庭醫(yī)生聯(lián)系人’制度，之所以在家庭醫(yī)生后面加了‘聯(lián)系人’3個字，主要是因為具備家庭醫(yī)生資質的大夫太少，當時無論是專業(yè)技能還是服務理念，都與真正意義上的家庭醫(yī)生尚有距離?！鼻鄭u市社會保險事業(yè)局護理保險與定點社區(qū)管理處副調研員林君麗說。

為了吸引參保人員簽約，青島當時的家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度還賦予簽約人員一系列優(yōu)惠，包括去大醫(yī)院轉診優(yōu)惠、社區(qū)醫(yī)療機構承擔健康管理職責、門診大病定點社區(qū)報銷優(yōu)惠等等。目的就在于能通過醫(yī)保支付杠桿，引導老百姓“小病進社區(qū)”?！暗驗槲覈F(xiàn)行醫(yī)保制度以保大病為主，缺少定向購買初級診療服務的政策和基金，社區(qū)醫(yī)療機構尚需大力扶持?！绷志惛嬖V記者。

據了解，青島市自2006年起，便通過政策引導逐步將門診大病、家庭病床、老年醫(yī)療護理等醫(yī)保業(yè)務向社區(qū)醫(yī)療機構分流，向社區(qū)注入醫(yī)保基金。2007年起又先后實施了居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌和職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌試點，門診統(tǒng)籌基金開始定向注入社區(qū)定點醫(yī)保機構。2014年青島出臺的《關于進一步完善青島市基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌經辦管理有關問題的通知》，進一步強調了門診統(tǒng)籌須與社區(qū)醫(yī)療機構的家庭醫(yī)生實行定點簽約管理，同時將簽約機制由城鎮(zhèn)推廣到廣大農村。通過這些措施，醫(yī)保為社區(qū)醫(yī)療機構帶來的業(yè)務收入由最初的每年幾百萬元逐步增加到十多億元，大大促進了社區(qū)醫(yī)療機構的發(fā)展。

“可以說，推行門診統(tǒng)籌為家庭醫(yī)生簽約提供了條件，當然也成為居民與家庭醫(yī)生最好的簽約契機。”青島市社保局醫(yī)療保險門診與慢性病管理處處長馬青認為。

根據規(guī)定，參保人與社區(qū)醫(yī)療機構的家庭醫(yī)生簽訂“門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務協(xié)議”后，可享受門診統(tǒng)籌支付待遇。職工醫(yī)保參保人員，基金支付比例為60%，一個年度內最高支付1120元；居民醫(yī)保參保人員，一檔繳費的成年居民支付比例為50%，一個年度內最高支付720元；二檔繳費的成年居民及少年兒童支付比例為40%，一個年度內最高支付300元；大學生支付比例為70%，暫不設最高支付限額。職工和居民醫(yī)保參保人使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費用，支付比例提高10個百分點。

同時，青島對社區(qū)定點醫(yī)療機構實行按人頭限額包干、超支不補的結算管理辦法。目前包干標準為：退休人員每人每年420元，在職職工每人每年260元，一檔繳費居民每人每年150元，二檔繳費居民、少年兒童、大學生每人每年50元。對社區(qū)醫(yī)療機構而言，簽約越多，獲得的醫(yī)保基金包干額度越高，調劑空間也就越大。社區(qū)醫(yī)療機構需要在總的包干額度內，主動控費，合理診療，使得醫(yī)?；鹬Ц缎б孀畲蠡?/p>

在青島市社會保險事業(yè)局原調研員姜日進看來，醫(yī)保按社區(qū)醫(yī)療機構定點人數包干支付基金，能夠避免所謂“漏斗”和“蟻穴”的問題，還能夠革除醫(yī)療機構通過過度醫(yī)療來增加收入的痼疾，促使其通過提高醫(yī)療質量和服務水平來吸引參保人定點簽約，增加包干總量；通過加強對參保人的疾病預防、慢性病干預等健康管理減少疾病發(fā)生和費用支出，節(jié)省包干資金。

“開放式”的守門人制度

“目前，青島對社區(qū)定點醫(yī)療機構有著一個完全開放的進入機制，引進社會力量，公立民營一視同仁，充分競爭，提供社區(qū)醫(yī)療服務，吸引更多的人簽約社區(qū)家庭醫(yī)生?！瘪R青說。

據了解，2006年之前，青島市區(qū)只有幾十家社區(qū)醫(yī)療機構，大部分是公立醫(yī)院的門診部，目前已有890家社區(qū)醫(yī)療機構，其中500多家都是由社會力量舉辦的，已初步形成了覆蓋各居民區(qū)的社區(qū)醫(yī)療服務網絡。

在6月底剛剛印發(fā)的《青島市人力資源和社會保障局社會醫(yī)療保險社區(qū)定點醫(yī)療機構協(xié)議管理辦法(試行)》中，記者便從中讀出以上深意，“社區(qū)定點醫(yī)療機構協(xié)議管理堅持以下原則：方便就醫(yī)、滿足需要；公平公正、公開透明；市場競爭、誠實守信；強化監(jiān)管、能進能出?！?/p>

林君麗告訴記者，申請定點的醫(yī)療機構只需要滿足取得衛(wèi)計、工商等部門相關證照，業(yè)務用房建筑面積不少于200平方米，至少配備2名家庭醫(yī)生、2名執(zhí)業(yè)護士等條件，便可簽訂定點醫(yī)療服務協(xié)議。

而要成為社區(qū)家庭醫(yī)生，需具備三項條件：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從業(yè)經歷5年以上；取得臨床醫(yī)學碩士和博士學位的，執(zhí)業(yè)應滿2年。執(zhí)業(yè)范圍為內科專業(yè)、中醫(yī)專業(yè)、全科醫(yī)學專業(yè)，或經全科醫(yī)師培訓合格的其他專業(yè)。年齡在70周歲以下。而且為保證服務質量，社區(qū)家庭醫(yī)生只能在備案醫(yī)療機構從事醫(yī)保服務。每名家庭醫(yī)生簽約人數不得超過3000人。

因此，要取得居民信賴，吸引他們前來簽約，各個社區(qū)醫(yī)療機構都會使出“看家本領”，想方設法勸說居民簽約。但這其中，醫(yī)療服務質量是“制勝關鍵”。

“我們是一家民營醫(yī)療機構，目前有近1.3萬人在這里簽約就診，日均門診量200多人次，醫(yī)院共有38名醫(yī)務人員，其中9名是家庭醫(yī)生?！苯÷?lián)醫(yī)院院長于真告訴記者?！凹彝メt(yī)生服務簽約機制讓我們看到了社區(qū)醫(yī)療機構的發(fā)展希望，我們也想法設法提高技術和服務，留住病人。一方面，我們聘請了青島三級醫(yī)院的各科著名專家定期輪流坐診，醫(yī)療水平有了保證；另一方面我們一直秉持開設醫(yī)療機構并不是單純的商業(yè)經營的信念，要求醫(yī)務工作者醫(yī)術與醫(yī)德兼?zhèn)?，要有親和力，主動去了解老百姓的需求，做他們的醫(yī)療服務貼心人?！睆那鄭u市市立醫(yī)院退休，現(xiàn)在健聯(lián)醫(yī)院內分泌科坐診的李華醫(yī)生告訴記者：“我來這里4年了，管理規(guī)范、立足長遠是健聯(lián)的理念，我干得順心，患者也舒心。”

那社區(qū)醫(yī)療機構會不會為賺錢減少服務？記者提出疑問，馬青說，這就是青島為何允許參保人自由選擇社區(qū)定點機構和簽約醫(yī)生的原因，一旦社區(qū)醫(yī)療機構服務不好，參保人就可以選擇不簽約，這種以市場需求為導向的機制，可以有效提高社區(qū)醫(yī)療機構的服務效率，也能使其成為保障參保人初級醫(yī)療并擔負起參保人健康管理責任的守門人。當然，自由選擇的前提是只能選擇一家社區(qū)醫(yī)療機構作為本人的普通門診定點，這不僅是為了規(guī)范就醫(yī)秩序，為首診和轉診制度打好基礎，同時也為了能提供連續(xù)的就醫(yī)診療服務。

簽約服務內涵尚需拓展

根據青島市社保局的統(tǒng)計，截至2016年6月末，青島在職職工和退休人員的參保人數共322.2萬人，簽約人數為185.5萬，簽約率達到57.5%。城鄉(xiāng)居民的參保人數共478.9萬，簽約人數為342萬，簽約率為71.4%。

馬青告訴記者：“這些年來，為了提高社區(qū)基層醫(yī)療機構的診療服務水平，我們還探索建立了集中檢驗中心，定點社區(qū)可以將簽約參保人的化驗檢查由區(qū)域檢驗中心完成，方便了居民，減輕了社區(qū)的壓力，保證了檢驗的準確性。下一步還準備建立慢性病會診中心、影像中心等。我們目前只是通過簽約家庭醫(yī)生享受門診統(tǒng)籌待遇這項政策，將居民引導到社區(qū)，實現(xiàn)了參保人員在基層的門診醫(yī)療費用即時結算，可以保證居民門診的基本醫(yī)療需求，但是距離真正意義上的守門人制度還有很大差距?！?/p>

“舉例說，家庭醫(yī)生首先要把簽約人的基本情況摸清楚，根據疾病的輕重緩急將人群進行分類，區(qū)分健康、慢性病高危、慢性病、重大疾病等等，并分門別類制定健康管理規(guī)劃，有針對性地開展預防和治療工作，提高健康管理的效率。健康人群只需做一般查體即可，慢性病高危人群即父母有家族遺傳史的，就得及時進行生活方式和體育鍛煉方面的健康教育，而已經確診為高血壓、高血脂等慢性病的，除了必要的藥物治療，還需要健康生活指導，定期隨訪。”

但馬青也表示，這些醫(yī)療服務內容的制定需要衛(wèi)計部門的支持，包括建立慢性病的診療規(guī)范以及對服務內容的后續(xù)考核。醫(yī)保要考慮的則是如何支付這些醫(yī)療服務內容，如何促進自身從病后的治療支付向病前的健康管理服務與治療支付并重轉型發(fā)展。因此，簽約服務費內涵究竟是什么，簽約服務包應該包括什么內容，社區(qū)醫(yī)療機構是否服務到位，服務如何考核，這是未來需要醫(yī)保和衛(wèi)計部門聯(lián)合起來做的事情。

不過記者了解到，青島已經逐步對此有了考慮。5月31日，青島市人社局和衛(wèi)計委聯(lián)合下發(fā)了《青島市高血壓醫(yī)保慢病管理試點方案》，旨在依托基層衛(wèi)生服務機構，對高血壓患者進行分級分類健康管理，提高干預效果，降低腦卒中發(fā)生率。同時，根據試點開展情況，積極推進社區(qū)定點醫(yī)療機構醫(yī)保慢病支付制度改革，逐步建立按人頭、病種相結合的復合付費機制和有信息化支撐的簽約服務考核激勵機制。而且還將利用基本公共衛(wèi)生考核成果，將高血壓知曉率、控制率、達標率納入績效考核，并將績效考核結果與醫(yī)保資金撥付掛鉤。

“未來青島的理念是，要以基層醫(yī)療機構為管理平臺，以普通門診醫(yī)療保障為依托，堅持醫(yī)療保障與社區(qū)公共衛(wèi)生相結合，實行定點簽約管理辦法，為參保人提供基本醫(yī)療服務，逐步建立起包括家庭醫(yī)生、社區(qū)首診、雙向轉診、健康與慢性病管理等內容的守門人制度。”馬青最后說?！?/p>