■文／黃國武　劉青

制度可持續(xù)才是支付改革的目標(biāo)

■文／黃國武劉青

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度是醫(yī)保制度的核心內(nèi)容之一，它作為“貨幣選票”具有資源配置、利益調(diào)節(jié)、行為引導(dǎo)、主體激勵(lì)等多項(xiàng)功能，是關(guān)系各方利益最直接、最敏感的環(huán)節(jié)。近年來國家發(fā)布的與醫(yī)改相關(guān)的文件幾乎都會(huì)提到醫(yī)保支付制度的改革，支付制度改革已經(jīng)成為新醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)后亟待解決的關(guān)鍵問題。隨著我國人口老齡化、疾病譜轉(zhuǎn)變、健康需求增長、先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)廣泛運(yùn)用、醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)快速上漲，我國醫(yī)保支付制度改革面臨更加復(fù)雜、嚴(yán)峻的外部環(huán)境；同時(shí)醫(yī)保制度的內(nèi)在發(fā)展又賦予其新的任務(wù)。醫(yī)生是醫(yī)保支付方式改革中關(guān)鍵利益相關(guān)體，因?yàn)獒t(yī)生既是醫(yī)療服務(wù)供給方，又是需求方的委托者，是決定患者滿意和新醫(yī)改走出深水區(qū)的關(guān)鍵因素。

各地對(duì)支付方式改革的探索

隨著國企改革的推進(jìn)，原有支付方式難以適應(yīng)新的發(fā)展需要，因此上個(gè)世紀(jì)90年代開始，我國便開始了關(guān)于支付方式改革的探索。

“兩江試點(diǎn)”先行。江西省九江市1996年采用按住院日付費(fèi)，2001年選擇按人頭付費(fèi)的方式。江蘇省鎮(zhèn)江市從1995年開始建立統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，采取總量控制和定額結(jié)算相結(jié)合的醫(yī)療費(fèi)用支付方式。定額結(jié)算改變了傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式，采取按每門急診平均人次費(fèi)用、住院平均床日費(fèi)用、平均住院天數(shù)標(biāo)準(zhǔn)定額結(jié)算。1997年使用了總額控制，在2001年開始試用診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)方式。“兩江試點(diǎn)”開醫(yī)改的先河，證實(shí)了控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡的關(guān)鍵是供方的支付方式。在“兩江試點(diǎn)”取得初步經(jīng)驗(yàn)后，1996年開始在40多個(gè)城市擴(kuò)大試點(diǎn)。

各地探索紛呈。海南1997年引入預(yù)付費(fèi)制，基本上是總額預(yù)算制加上與質(zhì)量和服務(wù)量相關(guān)的小額獎(jiǎng)勵(lì)。1998年上海對(duì)公費(fèi)醫(yī)療支付方式進(jìn)行改革，對(duì)門診項(xiàng)目實(shí)行按人頭付費(fèi)。此后，部分醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)較豐富的省市根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，積極探索適合本地的支付方式，并不斷調(diào)整完善，形成了各具特色的支付方式典型。如：江蘇省淮安市的“病種分值結(jié)算”，湖南省株洲市的“總額控制管理”等，這些探索都取得了較好的效果。城市醫(yī)保的支付方式改革也為新農(nóng)合的支付方式改革提供了經(jīng)驗(yàn)支持。如：陜西眉縣和鎮(zhèn)安、云南祿豐、江蘇連云港等在新農(nóng)合制度建立初期即著手探索新農(nóng)合單病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)及混合使用多種支付方式。

對(duì)比各地的探索經(jīng)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)以控費(fèi)為主的支付方式，是醫(yī)生和患者滿意度最低的。新醫(yī)改2009年—2015年全國各級(jí)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出達(dá)5.6萬億，但是看病難、看病貴的問題沒有得到根本解決，醫(yī)生和患者的獲得感不明顯。

支付方式理念本末倒置。把控費(fèi)、基金收支平衡作為目標(biāo)，忽視了醫(yī)保真正目標(biāo)是化解國民疾病風(fēng)險(xiǎn)和提高國民健康，而基金平衡只是制度可持續(xù)和實(shí)現(xiàn)醫(yī)保目標(biāo)的手段。長期以來地方實(shí)踐往往把手段當(dāng)作目標(biāo)，造成制度價(jià)值的偏離，從而導(dǎo)致供給和需求雙方的不滿意。

支付標(biāo)準(zhǔn)缺乏多元性。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由各地發(fā)改委確定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師沒有充分參與，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于醫(yī)師的勞務(wù)價(jià)值。另一方面缺乏有效的動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展的背景下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格反應(yīng)較滯后，有些甚至參照10多年前的標(biāo)準(zhǔn)，從而導(dǎo)致醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)生的有效傳導(dǎo)機(jī)制受阻，弱化支付制度對(duì)資源配置的作用及對(duì)主體的激勵(lì)功能。

支付過程和結(jié)果監(jiān)督不足。不管是按服務(wù)項(xiàng)目或病種付費(fèi)，還是總額預(yù)算，在基金支付的過程和結(jié)果方面缺乏監(jiān)督，使支付效果即支付對(duì)行為的引導(dǎo)長期斷裂。醫(yī)、患、保三方的互動(dòng)較少，各方的利益需求沒有得到合理平衡，從而造成各方面滿意度不高。目前的各種支付方式都存在缺陷，如按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)導(dǎo)致過度醫(yī)療；總額預(yù)算導(dǎo)致推諉病人，按人頭付費(fèi)帶來服務(wù)質(zhì)量下降等。單一的付費(fèi)方式難以滿足控費(fèi)與質(zhì)量提升的多重要求。

支付制度改革對(duì)醫(yī)生的影響

從整體上看，醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革呈現(xiàn)出以下三大發(fā)展趨勢：第一，由后付制向預(yù)付制，由單一的支付方式向混合型支付方式轉(zhuǎn)變的發(fā)展趨勢 。其中DRGs越來越受到各地的重視；第二，保持基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式與標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)穩(wěn)定的前提下,不斷地進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整；第三，把費(fèi)用控制與有關(guān)各方的經(jīng)濟(jì)利益結(jié)合起來,使被控客體變成了自我控制的控制主體,逐步將醫(yī)、保、患三方利益統(tǒng)一，達(dá)到三方共贏的局面。

影響的維度和內(nèi)容。大部分學(xué)者認(rèn)為支付制度改革將影響醫(yī)生行為，達(dá)到控制醫(yī)藥費(fèi)用的目的。也有一小部分學(xué)者認(rèn)為醫(yī)生行為并不受支付方式影響。從誘導(dǎo)需求理論、委托代理理論和預(yù)期收入理論等方面，如果支付制度不能充分實(shí)現(xiàn)醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值與收入的匹配，醫(yī)生會(huì)主動(dòng)或者被動(dòng)采取行動(dòng)，轉(zhuǎn)嫁成本，彌補(bǔ)收入損失。實(shí)證研究顯示我國目前存在的“過度醫(yī)療”導(dǎo)致的衛(wèi)生費(fèi)用激增與傳統(tǒng)的“按項(xiàng)目收費(fèi)”有著密不可分的關(guān)系。當(dāng)然也有一些學(xué)者，如哈欽森（Hutchinson）等發(fā)現(xiàn)從按人次收費(fèi)到按人頭支付轉(zhuǎn)變后對(duì)醫(yī)院的使用率并沒有影響；格里騰（Grytten）研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)控制了醫(yī)生和病人的一般特征后，支付系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生的影響很小。因此需要分析支付制度對(duì)醫(yī)生的影響方向及其傳導(dǎo)機(jī)制。

影響醫(yī)生的主要方面：收入、個(gè)人發(fā)展、安全、社交。首先，從目前來看對(duì)支付制度呼聲最高莫過于強(qiáng)調(diào)要實(shí)現(xiàn)醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值與收入的匹配。因此，從支付制度改革的出發(fā)點(diǎn)來看，提高醫(yī)生合理收入成為支付標(biāo)準(zhǔn)確立的重要內(nèi)容。其次，支付制度改革對(duì)作為醫(yī)療服務(wù)供給基本要素的醫(yī)生群體的影響，表現(xiàn)為減少對(duì)醫(yī)生行政約束、充分發(fā)揮市場在資源配置中決定性作用的前提下，在支付制度改革需側(cè)重支持醫(yī)生在遵守基本法律法規(guī)的條件下多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)。支付制度對(duì)促進(jìn)分級(jí)診療和醫(yī)療資源下沉具有經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的效果。第三，建立更加和諧醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)生從事后被動(dòng)接受，到事前利益訴求的主動(dòng)表達(dá)，并且在支付標(biāo)準(zhǔn)中體現(xiàn)醫(yī)生利益，使醫(yī)患雙方形成契約合作關(guān)系，營造更加安全的工作環(huán)境。第四，社交方面，支付制度改革與醫(yī)院的法人治理同步，醫(yī)生的參與增強(qiáng)，醫(yī)院與醫(yī)生的關(guān)系從管理為主向服務(wù)為主發(fā)展，醫(yī)院氛圍更加融洽。

影響的傳導(dǎo)機(jī)制。支付制度對(duì)醫(yī)生影響的傳導(dǎo)機(jī)制主要有兩種，一種是直接影響,另一種是間接影響。直接影響是指醫(yī)生作為獨(dú)立個(gè)體直接與醫(yī)保支付發(fā)生聯(lián)系,例如家庭醫(yī)生；間接影響是指醫(yī)生作為單位人依附于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保支付通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)影響醫(yī)生。從目前來看我國絕大部分的醫(yī)生都是通過間接的關(guān)系和醫(yī)?；鹬Ц斗绞浇⒙?lián)系。因?yàn)槲覈t(yī)生身份具有較大的從屬性，即在傳統(tǒng)人事編制管理方式下，醫(yī)生的單位人屬性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越個(gè)體屬性，依附性較強(qiáng)，外界對(duì)個(gè)體的評(píng)價(jià)也往往建立在個(gè)體所屬的單位信譽(yù)基礎(chǔ)上。其次，醫(yī)院科層管理也決定了醫(yī)生群體在組織內(nèi)的被動(dòng)角色。因此從目前的體系來看，我國支付制度改革的影響主要通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的運(yùn)行機(jī)制傳導(dǎo)到醫(yī)生個(gè)體，而醫(yī)生在這個(gè)過程中是被動(dòng)和消極的接受者。但是并不意味著醫(yī)生處于絕對(duì)弱勢，相反醫(yī)生會(huì)從自身利益出發(fā)根據(jù)內(nèi)部的薪酬制度調(diào)整其服務(wù)供給數(shù)量和質(zhì)量，從而迎合外部環(huán)境醫(yī)保支付制度對(duì)醫(yī)院的要求。

支付制度改革的理念與途徑。支付方式改革不僅僅是醫(yī)療費(fèi)用、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和方式的確定，更重要是建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和醫(yī)生職業(yè)特點(diǎn)，適應(yīng)社會(huì)未來發(fā)展要求的醫(yī)保支付新機(jī)制。即體現(xiàn)公平、公正、多元參與、決策、協(xié)商的社會(huì)治理模式，從事后的“潛規(guī)則”，變成事前“明規(guī)則”，改善整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系，推進(jìn)新醫(yī)改進(jìn)程。首先，使醫(yī)生與支付制度建立直接聯(lián)系，如鼓勵(lì)職稱較高、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生開辦診所，就近提供醫(yī)療服務(wù)，促使醫(yī)師的單位屬性向社會(huì)屬性、行業(yè)屬性轉(zhuǎn)變。其次，明確成本分擔(dān)和界限。科學(xué)核算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本，明確區(qū)分服務(wù)成本和社會(huì)責(zé)任成本，政府財(cái)政應(yīng)該承擔(dān)公立醫(yī)院的社會(huì)成本，推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性回歸；而醫(yī)療服務(wù)的正常成本由醫(yī)保支付制度補(bǔ)償，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生收入的保障與基金收支平衡。再次，多元參與，協(xié)同治理。醫(yī)生群體代表應(yīng)該參與支付制度改革的整個(gè)過程，費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式、評(píng)估和監(jiān)督應(yīng)該建立在多方參與、協(xié)商的基礎(chǔ)上，并形成社會(huì)治理新機(jī)制。醫(yī)生、醫(yī)保需從被動(dòng)接受角色變?yōu)橹鲃?dòng)參與主體，進(jìn)而為建立合理、高效的費(fèi)用支付方式奠定基礎(chǔ)。■

作者單位：四川大學(xué)公共管理學(xué)院