■文／何繼明

家庭醫(yī)生簽約為何“雷聲大雨點小”？

■文／何繼明

國際上大多數(shù)國家都實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，居民務(wù)必簽約選擇某個家庭醫(yī)生團隊才能獲得有針對性的基本醫(yī)療服務(wù)和健康管理服務(wù)，才能獲取醫(yī)療保險基金的費用報銷。為簽約居民提供個性化的綜合健康管理和醫(yī)療服務(wù)，是家庭醫(yī)生的基本服務(wù)模式。

然而，這種被世界經(jīng)驗廣泛證明行之有效的健康醫(yī)療基本服務(wù)模式，在中國卻被長期冷落。歷經(jīng)反復(fù)試錯以后，似乎開始形成共識：家庭醫(yī)生簽約制度是人類健康醫(yī)療事業(yè)運行的基本規(guī)律之一，中國也是繞不開躲不過！建立家庭醫(yī)生簽約制度，實現(xiàn)分級診療，是我國走出醫(yī)改誤區(qū)的必由之路。

“兩頭熱、中間冷”

最近幾年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度被各級政府領(lǐng)導(dǎo)反復(fù)強調(diào)，一些地方紛紛啟動試點，民眾和專家學(xué)者們翹首企盼?？墒?，現(xiàn)實的情況還是“兩頭熱、中間冷”。

眾所周知，關(guān)于家庭醫(yī)生簽約制度，從2011年頒布《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2011〕23號）開始，國家層面便密集出臺了一系列文件，特別是2015年以來，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)明確規(guī)定：“建立基層簽約服務(wù)制度。通過政策引導(dǎo)，推進居民或家庭自愿與醫(yī)生團隊簽訂服務(wù)協(xié)議……”。今年6月6日，國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)計委、發(fā)改委、民政部、財政部、人社部和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，明確了主要任務(wù)目標(biāo)：“2016年，在200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵其他有條件的地區(qū)積極開展試點。重點在簽約服務(wù)的方式、內(nèi)容、收付費、考核、激勵機制等方面實現(xiàn)突破，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者等。到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務(wù)擴大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋?！?/p>

把家庭醫(yī)生簽約服務(wù)上升到國家戰(zhàn)略層面，可見“上頭熱”是到頂了。

所謂“下頭熱”，是指廣大群眾熱切期待。多年來困擾全社會的“看病貴、看病難”問題，相當(dāng)一部分人已經(jīng)覺得“忍無可忍”，不斷激化和惡化的醫(yī)患矛盾和接連不斷的傷醫(yī)事件，都在不斷地沖擊著社會公眾的心理底線。高樓聳立的城市大醫(yī)院到處可見，但群眾覺得醫(yī)院越來越高不可攀；互聯(lián)網(wǎng)上各種各樣掛號系統(tǒng)里羅列著千萬名醫(yī)生專家的詳細(xì)介紹，可病人們覺得醫(yī)生形象越來越模糊；掛號廳里人山人海、診室門外排成長龍、口罩后面擠出幾句冷若冰霜的問話、幾分鐘就趕人走的專家門診，這樣的就醫(yī)場景，不知讓多少人心生恐懼和憂怨。醫(yī)院怎么啦？醫(yī)生怎么啦？醫(yī)療制度怎么啦？相比國外醫(yī)院里人來人往井然有序，醫(yī)患之間親切和諧，當(dāng)下中國人民漸漸明白：建立家庭醫(yī)生制度，醫(yī)改才有出路，醫(yī)患之間簽約長期服務(wù)，居民健康才有保障。

這從中國青年報近日通過問卷網(wǎng)對2002人關(guān)于“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”的一份問卷調(diào)查中可見一斑，83.6%的受訪者期待有自己的家庭醫(yī)生，其中認(rèn)為最需要家庭醫(yī)生的是老人(85.8%)，其次是孩子(72.6%)和孕產(chǎn)婦(52.3%)，36.1%的受訪者認(rèn)為殘障人士也很需要家庭醫(yī)生。

然而，上下“兩頭”再熱也不能真正解決醫(yī)療服務(wù)的實際問題，健康醫(yī)療服務(wù)必須靠基層政府部門和廣大基層醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)醫(yī)護人員，切實采取具體行動，才能使國家民生政策變?yōu)閺V大民眾的真實獲得?？墒牵瑤啄赀^去了，“中間冷”的格局一直沒有根本變化。大多數(shù)地方還沒有制定具體的實施方案，沒有具體的工作日程表，沒有相應(yīng)的操作流程，甚至思想理念都還沒有真正轉(zhuǎn)變，其實際行動還在舊習(xí)慣路徑上亦步亦趨。

四大癥結(jié)待解

原因在哪里？主要癥結(jié)有以下四個方面。

管理角色“隔位”?；鶎俞t(yī)院的全科醫(yī)生是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的第一責(zé)任人，基層醫(yī)院是家庭醫(yī)生制度建立和運行的第一載體?；鶎俞t(yī)院，包括城市社區(qū)衛(wèi)生中心和衛(wèi)生站、農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，按我國當(dāng)前的衛(wèi)生行政管理體制，前者由區(qū)衛(wèi)計局管轄，后者歸由縣衛(wèi)計局管轄，可見，區(qū)縣衛(wèi)計部門才是家庭醫(yī)生制度的“直接操盤手”，各地家庭醫(yī)生制度實施責(zé)任目標(biāo)的擔(dān)子最終無疑要聚焦到區(qū)縣衛(wèi)計部門?？上^(qū)級和縣級衛(wèi)計部門基本上沒有醫(yī)改政策創(chuàng)新的決策權(quán)，如果市級或省級衛(wèi)計部門有關(guān)新政策沒有出臺，區(qū)縣衛(wèi)生部門只能干著急。面對國家確定的這兩年家庭醫(yī)生服務(wù)簽約任務(wù)總目標(biāo)，一些省市還在此基礎(chǔ)上“加了碼”，將完成期限提前，可是，省以下的地市幾乎都還沒有具體行動來承接有關(guān)任務(wù)指標(biāo)，等到時間過了大半，最基層才接到任務(wù)目標(biāo)，基層怎么趕？前些年公共衛(wèi)生服務(wù)簽約任務(wù)目標(biāo)緊迫，政府考核各基層醫(yī)院完成“居民健康檔案建檔率”的過程中，一些基層醫(yī)療機構(gòu)采用“變通”手段，失真數(shù)據(jù)泛濫，造成管理部門尷尬、基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)疚。基層醫(yī)院和基層衛(wèi)生管理部門心里明白，這回的定量指標(biāo)考核，可不能再故伎重演，否則，基層將聲譽掃地。

補償機制“偏位”。家庭醫(yī)生服務(wù)簽約是手段，不是目的。居民簽約的目的是希望醫(yī)生履約；醫(yī)生為了有效履約，應(yīng)該進行精細(xì)化的簽約，務(wù)必認(rèn)真收集簽約居民的健康信息和服務(wù)需求，需要作出科學(xué)的健康情況評估和疾病狀態(tài)評判，需要拿出切實可行的健康管理方案和疾病干預(yù)預(yù)案，讓患者參與健康醫(yī)療決策，達(dá)成醫(yī)患共識，形成合理的服務(wù)效果預(yù)期和公平合理的服務(wù)價格，和諧醫(yī)患關(guān)系才有堅實的感情基礎(chǔ)和技術(shù)保障。而這個健康醫(yī)療服務(wù)模式過程需要醫(yī)生團隊付出比傳統(tǒng)模式更多的勞動、耗費更大的成本?？墒?，就現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)范而言，這些新服務(wù)模式的勞動，特別是其中的健康信息采集、健康基線評估和慢病管理等非醫(yī)療項目，還沒有在醫(yī)療服務(wù)定價和項目收費中體現(xiàn)出來，醫(yī)生團隊當(dāng)事人勞動報酬大受影響。雖然通過簽約為醫(yī)院吸引和穩(wěn)住了更多患者，在后續(xù)的醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)院可以獲得相應(yīng)的補償，但是，多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)工作量統(tǒng)計方法和內(nèi)部分配機制還沒有適當(dāng)照顧新模式簽約服務(wù)項目，補償時間滯后和補償對象偏離會嚴(yán)重壓抑家庭醫(yī)生的積極性。

醫(yī)保結(jié)算制度掣肘。家庭醫(yī)生服務(wù)范圍主要對象是慢性病患者、主要服務(wù)范圍是門診；大多數(shù)地區(qū)社會醫(yī)療保險基金對慢性病門診的結(jié)算支付采用年度人均門診醫(yī)藥費用平均限額，慢病參保人選點基層醫(yī)療機構(gòu)的同時可選點“大醫(yī)院（二級以上醫(yī)院）”。醫(yī)保對患者月度基本醫(yī)療費有確定的限額標(biāo)準(zhǔn)，一般每人每月100—300元，醫(yī)保有對基層醫(yī)院和大醫(yī)院分別按選點人數(shù)確定年度人均限額，基層醫(yī)院門診慢病選點醫(yī)保年度人頭費400—500元，大醫(yī)院600—800元，年度清算時，超額者會受經(jīng)濟懲罰。在這樣的醫(yī)保結(jié)算支付格局中，基層醫(yī)院對病情比較嚴(yán)重的慢病患者以及累計醫(yī)療費開支達(dá)到限額標(biāo)準(zhǔn)的選點參保人，會找理由減少服務(wù)或拒絕提供服務(wù)，結(jié)果使更多病人離開基層醫(yī)院。如果實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，最有積極性簽約的正是病情比較嚴(yán)重的慢性病人，這恰恰受到醫(yī)保慢病門診結(jié)算支付機制的直接制約。

實施工具缺位。家庭醫(yī)生服務(wù)簽約，提倡全民、全人、全生命過程、全方位服務(wù)有機整合。基于全民參與簽約，醫(yī)生團隊直接面對每一個具體的居民個體和家庭，需要把簽約登記、履約過程一體化管理，需要將公共衛(wèi)生服務(wù)、慢病管理、基本醫(yī)療服務(wù)、健康管理等業(yè)務(wù)全方位融合，需要建立活用的可遠(yuǎn)程查詢的健康檔案，需要高度的移動性簽約以適應(yīng)在院診療服務(wù)和社區(qū)家庭隨訪并行，還需要與醫(yī)保支付和監(jiān)管銜接起來，所以，必須有功能強大的信息系統(tǒng)平臺工具。而以往的基本公共衛(wèi)生服務(wù)簽約，多數(shù)醫(yī)院主要靠手工加紙張的“土辦法”對付。那時候的簽約率和居民健康檔案建檔率“失真”，讓很多有良知的基層醫(yī)生和基層衛(wèi)生管理者長期內(nèi)心糾結(jié)，他們在年度考核評比壓力下所做的那些“業(yè)績”經(jīng)不起搬到信息系統(tǒng)平臺上來“曬一曬”。因此，一些地方即使有了技術(shù)成熟的家庭醫(yī)生服務(wù)簽約系統(tǒng)平臺，某些人還是不敢真心實意地推廣應(yīng)用。

種種復(fù)雜因素，導(dǎo)致被政府高度重視、被公眾普遍看好的家庭醫(yī)生簽約制度，幾度春秋，依然是說的多、做的少，看的多、干的少。

中國大地，真的非常需要來一場家庭醫(yī)生簽約制度的“豪雨”澆個透徹，才能滋潤出醫(yī)改成功的希望之花。但愿“雷聲大、雨點小”是起始階段的一過性氣候，讓我們期待“雷雨交加”快快來到，我們更愿相信“雨后彩虹”就在不久的未來！■

作者單位：清華大學(xué)中國醫(yī)療服務(wù)治理研究中心

醫(yī)?？傤~控制一方面對醫(yī)院過度醫(yī)療、分解住院等行為有進一步約束作用，從而促使醫(yī)院不斷加強精細(xì)化管理、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程、控制費用不合理上漲，以化解總額控制的壓力。另一方面，在總額控制的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)務(wù)人員容易出現(xiàn)推諉參?；颊叩惹闆r。因此有作者在對比各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保支付制度改革后得出結(jié)論：控費只是手段，制度可持續(xù)才是醫(yī)保支付改革目標(biāo)。換言之，支付方式改革不僅僅是醫(yī)療費用、補償標(biāo)準(zhǔn)和方式的確定，更重要是建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和醫(yī)生職業(yè)特點，并適應(yīng)社會未來發(fā)展要求的醫(yī)保支付新機制。

這不禁讓編者想起在前不久舉辦的中歐國際工商學(xué)院2016第十二屆中國健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇上，中國醫(yī)療保險研究會會長、原勞動保障部副部長王東進與上海市衛(wèi)計委主任鄔驚雷共同表示：醫(yī)保與醫(yī)療沒有沖突。作為醫(yī)療服務(wù)提供方，鄔驚雷表示對醫(yī)保的存在感到慶幸，因為醫(yī)保的約束，醫(yī)院強化了成本概念，同時醫(yī)院的服務(wù)更加規(guī)范、管理更加精細(xì)。王東進也認(rèn)為，醫(yī)保在醫(yī)改中發(fā)揮的是基礎(chǔ)性作用，即醫(yī)保作為醫(yī)療服務(wù)的最大購買者，是醫(yī)生收入和醫(yī)院事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)。因此醫(yī)保要找到一個利益平衡點，既讓醫(yī)療服務(wù)的提供方能夠得到合理的利益，也讓患者在經(jīng)濟上可以承受。從事物對立統(tǒng)一的哲學(xué)觀看，醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)的共同目標(biāo)是保障人民健康?！?/p>

——編者