孫秀梅

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開展品管圈活動(dòng)降低腸內(nèi)營養(yǎng)患者的腹瀉發(fā)生率

孫秀梅

目的 探討品管圈活動(dòng)降低腸內(nèi)營養(yǎng)患者的腹瀉發(fā)生率的效果。方法 成立品管圈，圈員對(duì)患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉的原因進(jìn)行現(xiàn)狀把握、要因分析、設(shè)定目標(biāo)值，擬定目標(biāo)值，擬定具體對(duì)策加以實(shí)施：制定個(gè)性化的腸內(nèi)營養(yǎng)方案；規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理技術(shù)；加強(qiáng)患者的管理；提高護(hù)士腸內(nèi)營養(yǎng)的理論水平。結(jié)果 開展品管圈活動(dòng)前腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹瀉的發(fā)生率為90.69%，活動(dòng)后為44.12%，活動(dòng)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);活動(dòng)后圈員能力提高，進(jìn)步率為51.35%，目標(biāo)達(dá)成率為108.83%。結(jié)論 開展品管圈活動(dòng)能有效降低腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹瀉發(fā)生率，保證患者營養(yǎng)，也促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

腸內(nèi)營養(yǎng) 腹瀉 品管圈 滿意度

腸內(nèi)營養(yǎng)是一種簡便、安全、有效的營養(yǎng)補(bǔ)給方法，具有營養(yǎng)素直接經(jīng)腸道吸收利用，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整的優(yōu)點(diǎn)，但部分患者易出現(xiàn)不耐受現(xiàn)象，腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥之一[1]。腹瀉不但給患者造成痛苦，增加肛周皮膚受損的風(fēng)險(xiǎn)，增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也加大了護(hù)理工作量。品管圈(Quality Control Circle)是促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的一種管理工具，已不斷融入醫(yī)院管理的各個(gè)環(huán)節(jié)中[2，3]。為提高護(hù)理質(zhì)量，保證患者腸內(nèi)營養(yǎng)安全、有效，2015年3～6月我科開展以“降低腸內(nèi)營養(yǎng)患者的腹瀉發(fā)生率”為主題的品管圈活動(dòng)，取得預(yù)期效果，報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 2015年3月，開展品管圈活動(dòng)前，收集我科住院期間使用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者共43例，其中男性32例，女性11例，年齡72～96歲;2015年6月，開展品管圈活動(dòng)后，科室使用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者共43例，其中男性34例，女性9例，年齡69～102歲。兩組患者性別、年齡、病種、工作人員一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 實(shí)施方法

1.2.1 成立品管圈：確定圈名和圈徽：2015年3月成立QCC小組，由7名護(hù)士組成，推選圈長1名，輔導(dǎo)員1名。并投票命名并確定圈名為“溫心圈”，圈徽的意義為雙手捧心寓意團(tuán)結(jié)一致，象征著我們護(hù)理工作者共同攜手創(chuàng)建溫馨和諧的病房，讓我們的患者在住院期間也如同在家一般，溫暖溫馨。

1.2.2 選定主題：圈員采用“頭腦風(fēng)暴法”[4]，提出腸內(nèi)營養(yǎng)患者的護(hù)理工作中需解決的一系列問題，并擬定多個(gè)活動(dòng)主題，從問題重要性、上級(jí)政策、迫切性及圈能力4方面評(píng)分，選擇得分最高的“降低腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹瀉發(fā)生率”作為本次品管圈活動(dòng)的主題。

1.2.3 現(xiàn)狀把握：圈員自制“使用腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹瀉調(diào)查表”，2015年3月，對(duì)我科使用腸內(nèi)營養(yǎng)患者患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。數(shù)據(jù)顯示腸內(nèi)營養(yǎng)患者合計(jì)43例，發(fā)生腹瀉為39例，為90.1%。按照80/20原則，發(fā)生腹瀉的主要原因確定為進(jìn)食營養(yǎng)液的方式、方法的不同和所選營養(yǎng)液的種類不同，品管圈活動(dòng)前腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉主要原因柏拉圖(見圖1)。

圖1 品管圈活動(dòng)前腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉主要原因柏拉圖

1.2.4 要因分析：圈員運(yùn)用特性要因圖(又名魚骨圖)法[5]，對(duì)現(xiàn)狀把握中查到各種原因進(jìn)行詳細(xì)歸類。①進(jìn)食營養(yǎng)液方式方法不同：營養(yǎng)液的量、溫度、推注速度等。②所選營養(yǎng)液的不同：營養(yǎng)液種類繁多，有的滲透壓過高，有的脂肪含量過高，有的膳食纖維過高。③患者自身疾病因素：患者年齡大，胃腸功能差，腸道菌群失調(diào)或發(fā)生腸道感染，或者合并某些疾病，如低蛋白血癥等。④其他因素：使用抗生素、胃動(dòng)力藥等。具體原因分析歸類見圖2。

圖2 腸內(nèi)營養(yǎng)患者發(fā)生腹瀉的魚骨圖

1.2.5 目標(biāo)值設(shè)定：在現(xiàn)狀把握階段，得出現(xiàn)狀值(活動(dòng)前的腹瀉率)為90.1%，由圖1可以看出，改善重點(diǎn)值為77.78%，通過各圈員的實(shí)際能力評(píng)定。測(cè)出全體圈員能力值為60.00%。因此，根據(jù)公式計(jì)算出目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈員能力)=90%-(90%×77.78%×60%)=47.9%

1.2.6 擬定對(duì)策并實(shí)施

1.2.6.1 制定個(gè)性化的營養(yǎng)方案：加強(qiáng)護(hù)士腸內(nèi)營養(yǎng)知識(shí)及技術(shù)的培訓(xùn),使對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)知識(shí)有充分的認(rèn)識(shí)。當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生腹瀉時(shí),應(yīng)對(duì)腹瀉原因做出正確評(píng)估,為治療和護(hù)理提供依據(jù)，制訂個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃。簡單地中止腸內(nèi)營養(yǎng)并不能解決問題,相反會(huì)造成患者的低營養(yǎng)狀態(tài),所以護(hù)士必須密切觀察腹瀉情況及加強(qiáng)護(hù)理工作,盡快恢復(fù)患者的正常排便,維持水電解質(zhì)平衡,增加營養(yǎng),保持皮膚的完整性。選擇營養(yǎng)液時(shí)，醫(yī)護(hù)溝通，詳細(xì)詢問病史是否有乳糖和脂肪不耐受等現(xiàn)象，制定個(gè)體化的腸內(nèi)營養(yǎng)方案。一般可先從短肽制品開始逐漸到長肽制品。

1.2.6.2 規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理技術(shù)：規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行循序漸進(jìn)的原則，改善進(jìn)食營養(yǎng)液的方式、方法，逐漸加大營養(yǎng)液的濃度、劑量，控制溫度、速度。在為患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)前與營養(yǎng)室聯(lián)系,配制適合患者個(gè)體需要的營養(yǎng)液,對(duì)營養(yǎng)液的配制及輸送要注意嚴(yán)格無菌操作原則。容器分裝,并在4℃冰箱中存放,嚴(yán)格保持液體的潔凈,防止污染。輸注時(shí)掌握其溫度,可自動(dòng)控溫在37℃左右,保證腸內(nèi)營養(yǎng)液所需的恒定溫度,有利于胃腸功能和免疫功能恢復(fù),有效地避免腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生。灌注的速度過快,灌注量過大,也可引起腹瀉。遵循循序漸進(jìn)的原則,濃度從低到高,量從少到多,速度從慢到快,切不可操之過急。

1.2.6.3 加強(qiáng)患者的管理：糾正危重患者低蛋白血癥及盡可能停用與腹瀉有關(guān)的藥物。危重患者低蛋白血癥的治療應(yīng)當(dāng)全面考慮,如果明確腹瀉的原因?yàn)檠獫{白蛋白減少所致,給予富含肽類的營養(yǎng)液后,患者腹瀉癥狀可減輕,也可適當(dāng)給予外源性白蛋白,增加胃腸功能。詳細(xì)分析藥物治療與腹瀉的關(guān)系,查明腹瀉的原因,并在病情許可的情況下,降低藥物的劑量或更換不引起腹瀉的藥物治療此類腹瀉。也可減慢營養(yǎng)液的輸注速度,并應(yīng)用抗腹瀉治療措施,如易蒙停、整腸生、培菲康等。

1.2.6.4 腹瀉的觀察與護(hù)理：對(duì)腹瀉患者護(hù)理過程中,注意觀察患者是否發(fā)生脫水,發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,協(xié)助醫(yī)生為患者補(bǔ)充水電解質(zhì),保持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。護(hù)理過程中,注意觀察患者的腸鳴音、排便次數(shù)、糞便量及黏稠度,作好記錄,行大便常規(guī)檢查、糞便培養(yǎng)致病菌及藥敏試驗(yàn)時(shí),應(yīng)及時(shí)取糞便標(biāo)本送檢,為進(jìn)行針對(duì)性治療提供依據(jù)。嚴(yán)重的腹瀉導(dǎo)致肛周皮膚紅腫、糜爛,也是發(fā)生壓瘡的首要危險(xiǎn)因素。除了保持床單位、皮膚潔凈、減輕受壓等措施外,可以使用減少大便污染范圍和皮膚刺激的護(hù)理用具,如放置軟壁肛管,使糞便從肛管流出,不接觸皮膚。若肛周皮膚紅腫、糜爛，便后及時(shí)使用嬰兒濕巾清潔肛周，溫水清洗，造口粉、鞣酸軟膏等涂擦保護(hù)，肛周破潰者使用濕潤燒傷膏、速愈平等局部外涂，減輕疼痛促進(jìn)愈合。

1.3 評(píng)價(jià)方法 ①腹瀉率比較：腹瀉率=(腹瀉例數(shù)/使用腸內(nèi)營養(yǎng)總例數(shù))×100%，對(duì)活動(dòng)前后的腹瀉率進(jìn)行比較。②柏拉圖比較：繪制活動(dòng)前后腹瀉發(fā)生原因的柏拉圖。③雷達(dá)圖比較：對(duì)活動(dòng)前后圈員的活動(dòng)信心、責(zé)任榮譽(yù)感、品管手法、團(tuán)隊(duì)合作精神、專業(yè)知識(shí)和溝通能力6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)1～5分，測(cè)出各項(xiàng)平均分。④品管圈活動(dòng)后的進(jìn)步率及目標(biāo)達(dá)成率：進(jìn)步率=[(改善前-改善后)/改善前]×100%，目標(biāo)達(dá)成率=[(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行處理，行統(tǒng)計(jì)描述及χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)a=0.05。

2.結(jié)果

2.1 品管圈前后腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉發(fā)生率比較 見表1。

表1 品管圈前后腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉發(fā)生率比較

注：活動(dòng)前后腹瀉率比較，P<0.01。

2.2 品管圈活動(dòng)后腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉原因變化柏拉圖 見圖3。

圖3 品管圈活動(dòng)后腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉原因變化柏拉圖

2.3 品管圈活動(dòng)前后圈員能力變化 見圖4。

圖4 品管圈活動(dòng)前后圈員能力變化

2.4 品管圈活動(dòng)后進(jìn)步率及目標(biāo)達(dá)成率 進(jìn)步率=[(90.69%-44.12%)/90.69%]×100%=51.35%，目標(biāo)達(dá)成率=[(44.12%-90.69)/(47.9%-90.69%)]×100%=108.83%。

3.討論

品管圈活動(dòng)能降低腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量。在腸內(nèi)營養(yǎng)液護(hù)理過程中，選擇合適的營養(yǎng)液及合適的進(jìn)食方式在預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉發(fā)生有重要作用。在品管圈活動(dòng)“要因分析”階段，圈員剖析出進(jìn)食營養(yǎng)液的方式方法等現(xiàn)存因素外，還找出責(zé)任護(hù)士常常忽視對(duì)患者的健康教育等各種因素。在“擬定對(duì)策并實(shí)施”階段，圈員制定相應(yīng)整改措施并加以具體實(shí)施。由表1可見，品管圈活動(dòng)開展后，腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉發(fā)生率從活動(dòng)前的90.1%將至41.4%(預(yù)期目標(biāo)設(shè)定值47.9%)，活動(dòng)前后比較，品管圈應(yīng)用于護(hù)理中降低腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹瀉的發(fā)生率有顯著效果。通過品管圈活動(dòng)，全員積極參與實(shí)施與改進(jìn)，充分發(fā)揮了圈員的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性。本次研究提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，增加了患者對(duì)護(hù)士的信任，提高了住院患者滿意度。護(hù)理工作能夠從患者的需要出發(fā)，自覺尋找工作中的問題，不斷改進(jìn)，以患者為中心，主動(dòng)為患者解決問題，營造一個(gè)利于患者康復(fù)的和諧醫(yī)療環(huán)境。

1 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：425.

2 沈玲麗，馮素文，朱秀芳，等.品管圈對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的效果觀察[J].護(hù)理與康復(fù)，2011，10(10)：907-909.

3 黃秀梅，郭晶.我國醫(yī)院品質(zhì)管理圈開展現(xiàn)狀的文獻(xiàn)分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2013,28(4)：605-608.

4 潘愛芬，頭腦風(fēng)暴法對(duì)護(hù)理質(zhì)量控制的影響[J].廣西醫(yī)學(xué)，2014,36(2)：267-268.

5 唐志紅，田永明，劉光娣.品管圈活動(dòng)在降低外科重癥監(jiān)護(hù)高?；颊邏函徎颊甙l(fā)生率的作用[J].華西醫(yī)學(xué)，2012,27(9)：1401-1402.

孫秀梅，本科，護(hù)師。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 綜合醫(yī)療科 430030

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.05.059

2016-8-13