謝藝君

【摘要】 目的：探討單隧道四股半腱肌股薄肌肌腱重建前交叉韌帶后的康復(fù)訓(xùn)練方法及效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院收治的52例前交叉韌帶斷裂患者進(jìn)行研究，所有患者均行單隧道四股半腱肌股薄肌肌腱重建治療，術(shù)后所有患者均進(jìn)行為期1年的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)患者的康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行分析。結(jié)果：本組患者治療后膝關(guān)節(jié)屈曲度、伸直度及屈伸弧度均明顯改善，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后患者膝關(guān)節(jié)JOA評(píng)分明顯優(yōu)于治療前，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后1年患者不同角速度時(shí)患側(cè)股四頭肌及腘繩肌峰力矩比值（Q/H）與正常側(cè)股四頭肌及腘繩肌峰力矩比值的比率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6個(gè)月，患者Lanchman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)結(jié)果均呈陰性。結(jié)論：給予前交叉韌帶損傷患者單隧道四股半腱肌股薄肌肌腱重建治療后配合針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練可取得較好的治療效果，對(duì)改善患者膝關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)患者肌力有重要幫助，可在臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 單隧道四股半腱肌股薄肌肌腱； 前交叉韌帶損傷； 康復(fù)訓(xùn)練

中圖分類號(hào) R687.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）26-0039-02

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷是臨床上發(fā)病率較高的運(yùn)動(dòng)損傷，前交叉韌帶損傷極易對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性造成影響，進(jìn)而可對(duì)患者的日常生活及運(yùn)動(dòng)造成嚴(yán)重的影響，甚至?xí)p傷患者關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，此時(shí)必須要進(jìn)行手術(shù)重建治療[1]?，F(xiàn)階段臨床上通常選用半腱肌股薄肌肌腱實(shí)施前交叉韌帶重建[2]。本研究中采用單隧道四股半腱肌股薄肌肌腱重建方式對(duì)收治的52例前交叉韌帶損傷患者進(jìn)行手術(shù)治療，且為有效的提高治療效果，在進(jìn)行肌腱重建手術(shù)后同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行為期1年的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2015年1月在筆者所在醫(yī)院就診的52例前交叉韌帶損傷患者進(jìn)行研究，所有患者均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷，其中22例患者合并內(nèi)外側(cè)半月板損傷，在給予患者前交叉韌帶重建術(shù)的同時(shí)配合半月板縫合或切除術(shù)治療；本組52例患者中男33例，女19例，年齡18～46歲，平均（25.6±4.3）歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即所有患者均有明確膝關(guān)節(jié)外傷史，且所有患者Lanchman試驗(yàn)及抽屜結(jié)果均呈陽(yáng)性，均在關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)為前交叉韌帶損傷；（2）所有患者均有韌帶殘端存留；（3）所有患者前交叉韌帶損傷時(shí)間均未達(dá)5個(gè)月；（4）所有患者均知情同意，并自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除不符合膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶鍛煉診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）排除經(jīng)MRI檢查合并關(guān)節(jié)其他韌帶損傷的患者；（3）排除骨骺未閉合的患者；（4）排除不愿參與本次研究的患者；（5）排除術(shù)后隨訪資料不全的患者。

1.3 方法

本組52例患者均行單隧道四股半腱肌股薄肌肌腱重建手術(shù)，術(shù)后均配合針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練。所有患者均在手術(shù)結(jié)束后便開(kāi)始佩戴膝關(guān)節(jié)支具，手術(shù)結(jié)束后2周內(nèi)患者需在醫(yī)院接受康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練，術(shù)后2周患者可出院，同時(shí)仍繼續(xù)進(jìn)行院外康復(fù)訓(xùn)練，具體訓(xùn)練措施如下。

1.3.1 初期（術(shù)后1～4周） （1）術(shù)后第1周。手術(shù)結(jié)束后因多數(shù)患者均伴有不同程度的創(chuàng)傷炎性反應(yīng)、腫脹等癥狀，因此，術(shù)后3～5 d內(nèi)，通常以彈力繃帶加壓包扎，臨床上通常將踝泵動(dòng)作、直腿抬高、股四頭肌等長(zhǎng)收縮等作為患者的常用練習(xí)方法，術(shù)后6～7 d被動(dòng)屈曲角度到90°，護(hù)理人員必須要耐心的指導(dǎo)患者進(jìn)行上述訓(xùn)練，并且告知患者康復(fù)訓(xùn)練的重要性及必要性，提高患者依從性；同時(shí)護(hù)理人員還應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行髕骨推動(dòng)練習(xí)，以避免髕骨關(guān)節(jié)粘連現(xiàn)象發(fā)生，增加膝關(guān)節(jié)的靈活性。此外，護(hù)理人員還應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)性負(fù)重練習(xí)，以逐漸實(shí)現(xiàn)患肢單側(cè)負(fù)重站立。（2）術(shù)后第2～4周。該時(shí)期內(nèi)訓(xùn)練重點(diǎn)應(yīng)以促進(jìn)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)為主，術(shù)后2周，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲至100°；同時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行強(qiáng)化肌力練習(xí)，可指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，直抬腿可達(dá)6 min；該時(shí)期患者患肢仍難以完全負(fù)重，行走時(shí)需持拐，患肢負(fù)重1/3。術(shù)后3周被動(dòng)屈曲范圍應(yīng)控制在110°，同時(shí)仍應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)及肌力強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)；指導(dǎo)患者進(jìn)行抱膝運(yùn)動(dòng)，抱膝至產(chǎn)生疼痛感，保持10 s，休息5 s后再進(jìn)行抱膝訓(xùn)練，反復(fù)練習(xí)20 min。術(shù)后四周被動(dòng)屈曲達(dá)115°，指導(dǎo)患者進(jìn)行靜蹲或靠墻滑動(dòng)練習(xí)，力求正常步態(tài)行走，睡眠時(shí)可不帶支具。

1.3.2 中期（術(shù)后5周～3個(gè)月） （1）術(shù)后5周，被動(dòng)屈曲角度控制在120°，可指導(dǎo)患者進(jìn)行固定自動(dòng)車練習(xí)，從無(wú)負(fù)荷逐漸向輕負(fù)荷過(guò)渡，2次/d，30 min/次。（2）術(shù)后6～8周，被動(dòng)屈曲至與健側(cè)相同；術(shù)后6周完全負(fù)重，指導(dǎo)患者逐漸行全蹲練習(xí)，并進(jìn)行肌力強(qiáng)化訓(xùn)練，并適當(dāng)增加直抬腿練習(xí)及靜蹲訓(xùn)練。指導(dǎo)患者增加膝靈活性與平衡練習(xí)，如變向走、變速走、保護(hù)下走平衡木及站平衡板等練習(xí)。（3）術(shù)后10周～3個(gè)月，術(shù)后10周可根據(jù)患者情況去除保護(hù)支具，并指導(dǎo)患者主動(dòng)屈伸角度基本與健側(cè)相同；另外應(yīng)指導(dǎo)患者每天堅(jiān)持進(jìn)行俯臥位屈曲訓(xùn)練，每次牽拉時(shí)間應(yīng)控制在10 min，并逐漸開(kāi)始進(jìn)行跪坐與蹬踏練習(xí)。

1.3.3 后期（術(shù)后4～6個(gè)月） 術(shù)后4個(gè)月患者開(kāi)始全面恢復(fù)日常生活活動(dòng)，后期可逐漸提高最大力量，指導(dǎo)患者進(jìn)行大負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，每組8～12次，連續(xù)進(jìn)行2～4組練習(xí)，每組練習(xí)間休息時(shí)間應(yīng)為90 s；同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行膝繞環(huán)練習(xí)及上下跳練習(xí)；此外還應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行慢跑、游泳及跳繩訓(xùn)練。

1.3.4 恢復(fù)運(yùn)動(dòng)期（術(shù)后7個(gè)月～1年） 該時(shí)間患者可全面恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，可逐漸恢復(fù)劇烈活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行比較，并對(duì)患者治療后肌力情況進(jìn)行測(cè)量。

其中膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度采用量角器進(jìn)行測(cè)量。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分則采用膝關(guān)節(jié)JOA指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該評(píng)分表主要包含疼痛程度（0～30分）、屈曲角度及強(qiáng)直程度（0～35分）、上下樓梯疼痛程度（0～25分）、腫脹程度（0～10分）；滿分為100分，分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性則采用Lanchman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)進(jìn)行檢查，以患側(cè)膝關(guān)節(jié)在髂脛束向下的壓迫下有復(fù)位的現(xiàn)象出現(xiàn)為（前交叉韌帶損傷）陽(yáng)性，以無(wú)前交叉韌帶損傷為陰性。肌力測(cè)量則采用Cybex等動(dòng)機(jī)進(jìn)行檢查[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)以SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

本組患者治療后膝關(guān)節(jié)屈曲度、伸直度及屈伸弧度均明顯改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 患者治療前后膝關(guān)節(jié)JOA評(píng)分比較

本組患者治療前膝關(guān)節(jié)JOA評(píng)分平均為（45.8±5.9）分，治療后為（88.6±4.6）分，治療后患者膝關(guān)節(jié)JOA評(píng)分明顯優(yōu)于治療前，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 患者肌力測(cè)量結(jié)果分析

術(shù)后1年本組患者患側(cè)股四頭肌及腘繩肌峰力矩比值（Q/H）與正常側(cè)股四頭肌及腘繩肌峰力矩比值的比為：角速度60°/s時(shí)比值為（84.5±3.9）%，角速度120°/s時(shí)比值為（86.5±2.8）%，角速度180°/s時(shí)比值為（82.0±4.5）%；術(shù)后1年患者不同角速度時(shí)患側(cè)股四頭肌及腘繩肌峰力矩比值（Q/H）與正常側(cè)股四頭肌及腘繩肌峰力矩比值的比率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性分析

本組52例患者術(shù)后6個(gè)月行Lanchman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)，結(jié)果顯示其試驗(yàn)結(jié)果均呈陰性。

3 討論

前交叉韌帶損傷是臨床上發(fā)病率較高的一種疾病，其損傷原因多以運(yùn)動(dòng)損傷為主，據(jù)統(tǒng)計(jì)約70%的患者受損原因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)受損[4]。該病對(duì)患者的健康及正常活動(dòng)的影響極大。臨床上必須要加以重視，及時(shí)采取有效措施進(jìn)行處理[5]。前交叉韌帶重建術(shù)是現(xiàn)階段臨床上治療前交叉韌帶斷裂的有效方式，有效的提高其治療效果，重建術(shù)后還應(yīng)配合針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練。

本研究中在給予患者單隧道四股半腱肌股薄肌肌腱重建治療后根據(jù)患者情況給予患者為期1年的康復(fù)訓(xùn)練。其中活動(dòng)度訓(xùn)練是膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練的一項(xiàng)重要內(nèi)容，醫(yī)護(hù)人員必須要加以重視。通常認(rèn)為活動(dòng)度訓(xùn)練開(kāi)始的越早，訓(xùn)練效果越顯著，術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生率越低[6]。本研究中采用本術(shù)式對(duì)前十字韌帶進(jìn)行重建，該重建方式不會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)造成較大的損傷，且術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連發(fā)生率較低，故而，患者術(shù)后無(wú)需過(guò)早進(jìn)行活動(dòng)度訓(xùn)練。且有研究顯示，術(shù)后過(guò)早進(jìn)行屈伸練習(xí)還可能會(huì)引發(fā)關(guān)節(jié)積液，進(jìn)而極易引發(fā)關(guān)節(jié)松弛；同時(shí)，過(guò)早進(jìn)行活動(dòng)度訓(xùn)練還會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)能創(chuàng)傷反應(yīng)的消退造成影響，導(dǎo)致其消退時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重者還可能會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)造成影響[7]。故而，本研究中在術(shù)后6～7 d才開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。股四頭肌與屈膝肌群收縮時(shí)會(huì)對(duì)脛骨前、后產(chǎn)生相反的作用力，其對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響非常大。故而，臨床上必須要加強(qiáng)對(duì)患者伸膝肌力鍛煉的重視。臨床研究顯示及早指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌鍛煉可有效的對(duì)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善，同時(shí)還可有效預(yù)防膝關(guān)節(jié)松弛。故而，重建術(shù)后應(yīng)及時(shí)開(kāi)展股四頭肌訓(xùn)練，且應(yīng)將其貫穿于整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練中。此外，為促進(jìn)患者本體感受器功能恢復(fù)，在訓(xùn)練過(guò)程中還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)指導(dǎo)患者進(jìn)行上下樓梯、患肢單側(cè)負(fù)重、靈活性與平衡感等本體感受器訓(xùn)練[8]。

本研究中在重建術(shù)后根據(jù)患者情況指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示本組患者治療后膝關(guān)節(jié)屈曲度、伸直度及屈伸弧度均明顯改善，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后患者膝關(guān)節(jié)JOA評(píng)分明顯優(yōu)于治療前，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后1年患者不同角速度時(shí)患側(cè)股四頭肌及腘繩肌峰力矩比值（Q/H）與正常側(cè)股四頭肌及腘繩肌峰力矩比值的比率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊咝g(shù)后6個(gè)月行Lanchman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)結(jié)果均呈陰性。這就表明給予前交叉韌帶損傷患者單隧道四股半腱肌股薄肌肌腱重建治療后配合針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練可取的較好的治療效果，對(duì)改善患者膝關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)患者肌力有重要幫助，可在臨床上推廣應(yīng)用。

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