吳守紅+翟紅偉

【摘要】 目的：分析心率及心率波動(dòng)對(duì)雙源螺旋CT冠脈圖像質(zhì)量的影響，總結(jié)雙源螺旋CT操作經(jīng)驗(yàn)。方法：選擇筆者所在醫(yī)院2012年

1月-2014年12月收治的126例患者為研究對(duì)象，按照常規(guī)路徑進(jìn)行雙源螺旋CT冠脈成像，將圖像交由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師進(jìn)行雙盲法評(píng)價(jià)，檢查時(shí)計(jì)算患者掃描過(guò)程中心動(dòng)周期內(nèi)心率均值，標(biāo)準(zhǔn)差定義為心率變異，分析心率及心率波動(dòng)與雙源螺旋CT冠脈圖像質(zhì)量評(píng)分的相關(guān)性。結(jié)果：檢查順利完成，掃描時(shí)平均心率為（55.2±3.9）次/min，平均心率變異（1.5±1.1）次/min；共檢查1637個(gè)節(jié)段，其中4分節(jié)段為884段、

3分為442段、2分為109段、1分為202段，平均（3.32±0.28）分，一致性檢驗(yàn)k=0.95，圖像質(zhì)量評(píng)分與平均心率呈相關(guān)性（r=0.27，P=0.012），與心率變異性的差異不相關(guān)（r=0.11，P=0.320）。結(jié)論：冠狀動(dòng)脈成像整體質(zhì)量與心率呈相關(guān)性，心率在55.2次/min基礎(chǔ)上每增加1次/min，圖像質(zhì)量評(píng)分在3.32分基礎(chǔ)上下降0.11分，即心率不應(yīng)超過(guò)67.2次/min。

【關(guān)鍵詞】 冠心病； 冠脈病變； CT； 心率波動(dòng)； 圖像質(zhì)量

中圖分類號(hào) R541.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）26-0053-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.26.028

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是常見的心血管疾病類型之一，隨著疾病的發(fā)展，冠心病可累及眾多器官。有學(xué)者指出早期診斷冠心病并給予干預(yù)治療有助于改善患者預(yù)后。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是針對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但檢查風(fēng)險(xiǎn)高、價(jià)格昂貴、創(chuàng)傷大，不宜作為冠心病篩差方法[1]。近10年來(lái)，多層螺旋CT技術(shù)得到了突飛猛進(jìn)的進(jìn)步，有研究顯示螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄病變敏感性為74%～99%，特異性為93%～99%，是一種理想的診斷冠脈病變技術(shù)[2]。但需注意的是檢查中患者心率和心率變化直接影響CTCA圖像質(zhì)量。本次研究旨在深入探討心率及心率波動(dòng)對(duì)雙源螺旋CT冠脈圖像質(zhì)量的影響，總結(jié)雙源螺旋CT操作經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2012年1月-2014年12月收治并行雙源CT冠脈成像的126例患者為研究對(duì)象，其中男74例、女52例，年齡44～82歲、平均（63.1±9.0）歲。平均體質(zhì)量指數(shù)（25.3±3.7）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)心電監(jiān)護(hù)等檢查確診為心律不齊；（2）生命體征平穩(wěn)；（3）無(wú)急性、慢性感染表現(xiàn)；（4）依從性較好，可配合屏氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱內(nèi)壓增高；（2）哺乳期與妊娠期女性；（3）嚴(yán)重的呼吸偽影，合并氣流受限性疾病，如COPD；（4）未進(jìn)行過(guò)心臟介入術(shù)治療。

1.2 操作方法

1.2.1 掃描方法 禁水食4～6 h，若有需要在醫(yī)師指導(dǎo)下服用β受體阻滯劑控制心率。掃描前硝酸甘油擴(kuò)張冠脈，緩解心肌缺血，1次/片。擇期檢查者若心率≥65 bpm，口服美托洛爾降低心率，檢查前1 h服用，根據(jù)基礎(chǔ)心率與體重調(diào)整劑量在25～100 mg[3]。檢查前20 min進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)。肘前靜脈注射碘海醇（350 mgI/ml），注射后，以相同流率注射生理鹽水40 ml。采用對(duì)比劑示蹤法對(duì)主動(dòng)脈根部層面選擇感興趣區(qū)域監(jiān)測(cè)CT值，觸發(fā)閾值100 HU。先行鈣化積分序列掃描：（1）先去正側(cè)位圖像，確定掃描范圍，采用前瞻性心電門觸發(fā)技術(shù)；（2）確定對(duì)比劑注射方案與延遲時(shí)間；（3）CTCA掃描：120 kV、400～420 mA，管電流根據(jù)患者體重選擇，體重越大管電流越大，獲取28%～78%心動(dòng)周期時(shí)相數(shù)據(jù)，進(jìn)床3～4次；（4）數(shù)據(jù)上傳至工作站，先行容積再現(xiàn)（VR）獲取最佳重建圖像，而后對(duì)感興趣的支冠狀動(dòng)脈進(jìn)行處理，進(jìn)行MIP、CPR。

1.2.2 研究方法 檢查時(shí)，計(jì)算掃描過(guò)程中心動(dòng)周期內(nèi)心率均值，標(biāo)準(zhǔn)差定義為心率變異，心率波動(dòng)為掃描過(guò)程中心率變化最大值。

1.3 圖像質(zhì)量評(píng)分

采用AHA法，分段冠狀動(dòng)脈，由心內(nèi)科的2名主任職稱放射影像學(xué)醫(yī)生單獨(dú)讀片，取平均值：（1）優(yōu)秀，4分；（2）良好，3分；（3）一般，2分；（4）差，1分[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用Cohen K檢驗(yàn)，平均心率、心率變異性采用Pearson相關(guān)分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者心率均控制在65次/min以下，檢查順利完成。掃描時(shí)，平均心率為（55.2±3.9）次/min，<60次/min者120例。平均心率變異（1.5±1.1）次/min，取值0～6.2次/min。126例患者共378支冠狀動(dòng)脈1637個(gè)節(jié)段，其中4分的節(jié)段數(shù)為884段，3分442段，2分109段，1分202段?；颊邎D像質(zhì)量平均分為（3.32±0.28）分，值域?yàn)?.30～3.78分。一致性檢驗(yàn)k=0.95，結(jié)果良好。平均心率、心率變異性與冠狀動(dòng)脈總體圖像質(zhì)量的Pearson相關(guān)分析指標(biāo)分別為r=0.27、P=0.012，r=0.11、P=0.320，提示冠狀動(dòng)脈成像整體質(zhì)量與心率變異水平無(wú)相關(guān)性（P>0.05），與平均心率呈相關(guān)性（P<0.05）。

3 討論

流行病學(xué)顯示我國(guó)冠心病的死亡率呈逐年上升趨勢(shì)，冠心病已成為嚴(yán)重威脅人類健康的全球第一死亡疾病[1]。目前臨床上確診冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”是冠狀動(dòng)脈造影，但是其在臨床操作上的適應(yīng)證狹窄，首先冠狀動(dòng)脈造影為有創(chuàng)檢查，有出血風(fēng)險(xiǎn)，其次每次操作時(shí)均有輻射劑量，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高。而且美國(guó)SCAI數(shù)據(jù)顯示，有25%左右的患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示正常。近10年來(lái)，隨著影像技術(shù)的突飛猛進(jìn)，多層螺旋CT因逐步在臨床上推廣，從4層發(fā)展為320層，掃描范圍越來(lái)越大，掃描增厚越來(lái)越薄。同時(shí)也提高了冠狀動(dòng)脈CT的診斷能力。

CT冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量的影響因素多，如心臟大小、心軸方向、血管走行等，其中心率為重要的影響因素，心臟運(yùn)動(dòng)加速，舒張期縮短時(shí)間較收縮期更明顯，最佳成像時(shí)間窗縮短。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)針對(duì)高心率、心律不齊或心率失?；颊哌M(jìn)行檢查時(shí)，冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量難以保證[1]。有學(xué)者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)此類人去的左回旋支和右冠中段的顯示分別下降67%、56%，可能是血管走行與掃描層面垂直，受心房舒縮的影響有關(guān)[4]。因此在進(jìn)行檢查時(shí)可以通過(guò)口服美托洛爾、地西泮鎮(zhèn)定鎮(zhèn)靜、心理暗示、掃描前做3～4次瓦式（Valsalva）呼吸等方式控制心率波動(dòng)。

研究結(jié)果證實(shí)，在嚴(yán)格的CT冠脈成像操作基礎(chǔ)上，在心率控制在65次/min以下后，冠狀動(dòng)脈成像整體質(zhì)量與心率呈相關(guān)性，與心率變異性無(wú)相關(guān)性，心率在55.2次/min基礎(chǔ)上每增加1 bpm，圖像質(zhì)量評(píng)分在3.32分基礎(chǔ)上下降0.11分，據(jù)此計(jì)算即心率不應(yīng)超過(guò)67.2次/min，否則圖像質(zhì)量<2分，不可用[5-7]。此控制水平略高于心率控制標(biāo)準(zhǔn)，提示該控制水平可滿足實(shí)際需要，95%以上的患者分值應(yīng)在2分以上，而本研究實(shí)際結(jié)果是不合格節(jié)段為19.00%（311/1637），提示不合格節(jié)段集中在少數(shù)部分患者上，即不合格患者不合格節(jié)段數(shù)較多。此外Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯及心源型休克的患者不適宜做CT冠狀動(dòng)脈成像。

參考文獻(xiàn)

[1]陳步星，馬風(fēng)云，溫智勇，等.128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像與選擇性冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病價(jià)值的比較[J].中華心血管病雜志，2012，36（3）：223-228.

[2]蔣瑾.影像學(xué)的發(fā)展對(duì)冠心病檢查的意義與應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，6（3）：137-139.

[3]郭進(jìn)利，高傳玉，李牧蔚，等.64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像判定冠狀動(dòng)脈狹窄的價(jià)值[J].心臟雜志，2010，22（2）：255-257.

[4]薛華丹，張竹花，金征宇，等.多層螺旋CT冠脈造影的標(biāo)準(zhǔn)體位[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014，12（5）：324-327.

[5]王濤，王錫明，武樂(lè)斌，等.多層螺旋CT在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈支架中的 價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，22（10）：1489-1491.

[6] Hong C，Becker C R，Huber A，et al.ECG-gated reconstructed multi-detector row CT coronary angiography：effect of varying trigger delay on image quality [J].Radiology，2011，220（3）：712-717.

[7] Brodoefel H，Burgstahler C，Tsiflikas I，et al.Dual source CT：effect of heart rate，heart rate variability，and calcification on imagequality and diagnostic accuracy[J].Radiology，2013，247（2）：346-355.