袁晶

【摘 要】本文是對(duì)一例高校女大學(xué)生進(jìn)食障礙進(jìn)行咨詢的案例報(bào)告，主要采用了認(rèn)知行為治療，使其認(rèn)識(shí)并改正了不合理認(rèn)知，建立自信，消除焦慮、抑郁等負(fù)性情緒?；具_(dá)到了咨詢的效果。

【關(guān)鍵詞】進(jìn)食障礙;不合理認(rèn)知;認(rèn)知行為治療

一、一般資料

王某某，女，20歲，某高校大一學(xué)生，身高160cm左右，體型稍圓潤。家住縣城，家中排行老大，有一個(gè)尚在襁褓的弟弟，家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般。既往體健、無重大軀體疾病史。父母三代無精神異常史。

二、主訴和個(gè)人陳述

主訴：

總是覺得自己胖，對(duì)自己的身材很不滿意，通過各種方法如節(jié)食、運(yùn)動(dòng)等想要讓自己瘦一些，近兩月來飲食很不規(guī)律，或少食或暴食，有時(shí)暴食后會(huì)通過摳喉催吐的方式來減重。對(duì)自己的外表很沒有自信，對(duì)自己失控的飲食行為感到痛苦焦慮。

個(gè)人陳述：

自述因自己長期以來是家里的獨(dú)生女，備受父母關(guān)注和寵愛，同時(shí)父母對(duì)自己的期望也很高。從小成績優(yōu)異、乖巧懂事，是老師、家長、同學(xué)眼中的好學(xué)生、好孩子。初中一年級(jí)的時(shí)候，父親有一次在吃飯的時(shí)候無意間說到自己吃得多、脊背很厚的話，自此開始關(guān)注外形身材。曾經(jīng)因節(jié)食被診斷為厭食癥，治愈后不敢再過度節(jié)食，但仍然覺得自己胖，自卑。高中因?yàn)榛忌蠀捠嘲Y的原因耽誤了學(xué)習(xí)，導(dǎo)致高考成績不理想，來到本校很不滿意，認(rèn)為自己學(xué)習(xí)能力差。現(xiàn)在無法安心學(xué)習(xí)，經(jīng)常逃課躲在宿舍，回避和同學(xué)交往，整日心情低落、焦慮。近兩個(gè)月以來為了身材瘦一些有意識(shí)的少吃飯，但有時(shí)心情很糟糕又會(huì)暴飲暴食，暴食后心情內(nèi)疚自責(zé)又會(huì)用手指刺激喉嚨把食物吐出來。因?yàn)樽约哼@樣失去控制的行為感到很痛苦、羞愧。

三、咨詢師觀察和測評(píng)

來訪者神色怯懦，談話間與咨詢師缺乏眼神對(duì)視。說話語速較慢，語音也較小，語言表達(dá)流暢。神情壓抑、沮喪，坐姿中規(guī)中矩，顯得有些局促。

焦慮自評(píng)量表測試結(jié)果：SAS標(biāo)準(zhǔn)分56分，顯示輕度焦慮。

四、評(píng)估和診斷

（一）評(píng)估

來訪者自知力完整，態(tài)度誠實(shí)，收集的資料真實(shí)可靠。主要問題行為表現(xiàn)為：少食、間斷暴飲暴食、催吐，回避與人交往，逃課。問題心理表現(xiàn)為：自卑、焦慮、情緒低落。

（二）診斷與診斷依據(jù)：

診斷：嚴(yán)重心理問題

診斷依據(jù)：

⑴根據(jù)區(qū)分心理正常與異常“三原則”，該來訪者知、情、意統(tǒng)一，精神運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)一致，自知力健全，有主動(dòng)求醫(yī)行為。無思維邏輯障礙，無異常行為，無幻覺、妄想等精神病性癥狀，可排除精神病性疾病。

⑵根據(jù)臨床資料收集及心理測驗(yàn)結(jié)果提示，該來訪者的心理問題是因?yàn)閷?duì)其身材不滿意所引起，是具體的刺激。少食、間斷暴飲暴食、并自我催吐，自我評(píng)價(jià)低、回避和他人交往說明問題已經(jīng)泛化，排除一般心理問題。該來訪者心理沖突雖十分明顯，但仍屬于常形沖突，且?guī)в械赖滦再|(zhì)，據(jù)此可排除神經(jīng)癥性心理問題。

（三）鑒別診斷

（1）與神經(jīng)性厭食癥相鑒別

神經(jīng)性厭食害怕體重增加，對(duì)體重和體型的極度關(guān)注，盲目追求苗條，體重顯著減輕為主要特征。該來訪者體重正常、身體健康、并無過度節(jié)食現(xiàn)象，且神經(jīng)性厭食癥的癥狀至少持續(xù)三個(gè)月，內(nèi)心沖突是變形的;而該來訪者的內(nèi)心沖突是常性的，且痛苦情緒持續(xù)時(shí)間短，因此可以排除。

（2）與焦慮性神經(jīng)癥相鑒別

焦慮性神經(jīng)癥主要癥狀是焦慮，且對(duì)患者的社會(huì)功能造成嚴(yán)重的影響，內(nèi)心沖突是變形的，持續(xù)時(shí)間長。該來訪者雖然也有焦慮、痛苦等癥狀，但沒有嚴(yán)重影響社會(huì)功能和邏輯思維，內(nèi)心沖突是常形的，據(jù)此可排除焦慮性神經(jīng)癥。

五、病因分析

生物學(xué)因素：女性，20歲，此階段的女孩對(duì)自己的體型外貌表現(xiàn)出強(qiáng)烈關(guān)注，而該來訪者身材偏胖，容易對(duì)自己身體上的瑕疵產(chǎn)生自卑心理。

家庭、社會(huì)因素：長期作為家中獨(dú)生女獲得父母的寵愛與關(guān)注，習(xí)慣于他人的肯定與贊揚(yáng)，對(duì)自己要求盡善盡美，不能忍受他人任何的否定，不能忍受自己的任何缺陷。幾個(gè)月前弟弟的降生讓她想通過各種途徑來獲得家人更多的關(guān)注。

心理學(xué)因素：⑴成長過程中，對(duì)自己要求過高，有完美化傾向。

⑵存在著不合理信念，由于自認(rèn)為胖就對(duì)自己完全否定，對(duì)自己做出概括性的負(fù)面結(jié)論。過度的夸大了不良事件的影響。

六、咨詢目標(biāo)

（一）具體目標(biāo)與近期目標(biāo)

幫助來訪者糾正少食、暴飲暴食和催吐等不良進(jìn)食行為，減輕來訪者的焦慮、抑郁情緒，幫助來訪者建立自信心，克服人際交往中的回避行為，逐步改善人際關(guān)系。

（二）最終目標(biāo)

在達(dá)到具體目標(biāo)與近期目標(biāo)的基礎(chǔ)上，幫助求助者提高心理健康水平，并逐漸形成健全的人格。

七、咨詢方案的制定

（一）咨詢的具體方法和原理

認(rèn)知行為治療是一種有結(jié)構(gòu)、短程、認(rèn)知取向的心理治療方法，主要著眼點(diǎn)，在于來訪者的不合理的認(rèn)知，通過改變來訪者對(duì)自已，對(duì)他人或?qū)κ挛锏目捶ㄅc態(tài)度來改變心理問題。

（二）雙方的權(quán)利和義務(wù)

向來訪者指出心理咨詢的目標(biāo)需要雙方的共同努力才能達(dá)到，要求來訪者每周按時(shí)來咨詢室進(jìn)行心理咨詢，并于每次結(jié)束之后寫出心理感受及心中的疑問。心理咨詢?nèi)藛T要無條件關(guān)注來訪者，針對(duì)來訪者存在的問題積極的給予咨詢服務(wù)，及時(shí)解答來訪者心中的疑問。

（三）次數(shù)與時(shí)間安排：

六次咨詢，每周1次，每次1小時(shí)。

（四）咨詢費(fèi)用：校內(nèi)免費(fèi)心理咨詢。

八、咨詢過程

本案例共進(jìn)行了6次咨詢，共三個(gè)階段：⑴咨詢關(guān)系的建立;⑵治療實(shí)施階段;⑶結(jié)束鞏固階段。

第一階段：第1次咨詢。良好咨詢關(guān)系的建立。

通過積極關(guān)注、共情、理解等咨詢技術(shù)，使來訪者感到無條件地被尊重、被接納，初步建立起良好的咨詢關(guān)系。采用攝入性會(huì)談法收集來訪者的有關(guān)資料，了解其基本情況、精神狀態(tài)、行為特點(diǎn)，探尋來訪者的改變意愿，根據(jù)其焦慮、緊張、抑郁的精神狀態(tài)進(jìn)行放松訓(xùn)練，同時(shí)商定第二次心理咨詢的時(shí)間。咨詢方法主要為會(huì)談法。并留家庭作業(yè)，要求來訪者每晚睡前進(jìn)行放松訓(xùn)練，做深呼吸，放松身體各個(gè)部位。

第二階段：第2、3、4次咨詢。認(rèn)知領(lǐng)悟過程。

第二次咨詢：目標(biāo)：改變來訪者不良飲食行為

咨詢過程：

繼續(xù)采用積極關(guān)注等咨詢技術(shù)鞏固咨詢關(guān)系，例如對(duì)她如約準(zhǔn)時(shí)前來給予表揚(yáng)等。與來訪者商定咨詢目標(biāo)，制定實(shí)施計(jì)劃，按照行為糾正的難易程度劃分等級(jí)，從比較容易的開始。在能按要求、按計(jì)劃進(jìn)食時(shí)，給予正性強(qiáng)化鼓勵(lì)，比如口頭表揚(yáng)或給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。通過獎(jiǎng)勵(lì)的方式，使其正確的行為模式得以重復(fù)、保持。反之，一旦來訪者報(bào)告有違例行為，則給予負(fù)性強(qiáng)化，給予批評(píng)、取消獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)酌情懲罰，如不準(zhǔn)其看小說，玩電腦等。正性強(qiáng)化以及負(fù)性強(qiáng)化措施均在求助者的相應(yīng)行為出現(xiàn)之后立即實(shí)施，讓來訪者明確認(rèn)識(shí)到強(qiáng)化措施是其行為表現(xiàn)的直接后果。

第三次咨詢：目標(biāo)：改變來訪者因身材問題產(chǎn)生的自卑情緒。

檢查來訪者治療計(jì)劃實(shí)施的情況，加強(qiáng)其信心。尋找和確認(rèn)來訪者的不合理信念，幫助來訪者領(lǐng)悟自己的問題與不合理信念的關(guān)系，幫助來訪者分析和解決問題，改變其不合理信念，建立自信心，克服人際交往中的回避行為。

過程摘錄如下：

來訪者：我覺得自己很胖、肚子上的肉讓我寢食難安，上課無法集中注意力。

咨詢師：如果瘦一些能讓你好一些嗎？

來訪者：當(dāng)然了，如果我瘦了什么問題都解決了！

咨詢師：上一次咨詢你告訴我中學(xué)時(shí)因?yàn)橄胧荻昧藚捠嘲Y，那個(gè)時(shí)候你感覺怎么樣呢？

求助者：恩，那個(gè)時(shí)候體重很輕，但是身體很不好，爸爸媽媽經(jīng)常帶我去北京醫(yī)院治療也很辛苦。

咨詢師：那是一段美好的經(jīng)歷嗎？

求助者：（沉默）……不是……

咨詢師：那么你所有問題的原因是胖嗎？

求助者：不全是……但是如果瘦一些我會(huì)感覺好一點(diǎn)

咨詢師：所以你采取節(jié)食的方法試圖瘦一些？

求助者：恩，我希望這樣，但是有過厭食癥的經(jīng)歷讓我不敢過度節(jié)食，所以我有的時(shí)候會(huì)暴飲暴食，吃多之后會(huì)很內(nèi)疚，就會(huì)想辦法吐出來。

咨詢師：你認(rèn)同這樣的行為嗎？

求助者：當(dāng)然不對(duì)了，要不然我也不會(huì)這么痛苦來到這里。

咨詢師：那你認(rèn)為怎樣的行為是適宜的呢？

求助者：合理飲食……適度鍛煉……保持健康……

咨詢師：你能這樣想非常棒！體重只是一個(gè)數(shù)字，我們需要的是健康的身體！

求助者：對(duì)

咨詢師：你總說自己胖，影響你各方面的發(fā)展，那你覺得自己身上就沒有一處好看的地方嗎？

求助者：沒有發(fā)現(xiàn)

咨詢師：你的頭發(fā)烏黑亮麗，非常漂亮！

求助者：（害羞、低頭）也許吧……

咨詢師：你身上有很多閃光點(diǎn)，你一直都選擇忽略它們

求助者：有嗎？

咨詢師：我們來找一找它們吧。給你一張紙，我們把它們都記錄下來……

布置家庭作業(yè)：每天都尋找、記錄自己的三個(gè)優(yōu)點(diǎn)。

第三階段咨詢：結(jié)束和鞏固階段

與來訪者一起回顧和總結(jié)整個(gè)咨詢過程，引導(dǎo)其整理自己在整個(gè)咨詢過程中的收獲和感受。對(duì)來訪者的進(jìn)步給予充分的肯定和積極鼓勵(lì)，進(jìn)一步引導(dǎo)來訪者將此次的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變到生活的其他領(lǐng)域中，不斷完善自己的人格，促進(jìn)其心理的健康發(fā)展。

九、咨詢效果評(píng)估

1、來訪者自己的評(píng)價(jià)：王某某自述對(duì)自己的身材能夠正確面對(duì)，形成了正常的飲食習(xí)慣，自信心逐步的在建立。

2、咨詢師的評(píng)價(jià)：王某某在咨詢的結(jié)束階段，表情放松，情緒平穩(wěn)。對(duì)自己有了新的認(rèn)識(shí)，并做出了有效的行為;焦慮情緒、抑郁情緒緩解，達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]郭念鋒主編.《心理咨詢師（基礎(chǔ)知識(shí)）》， 北京：民族出版社，2005年8月第1版

[2]郭念鋒主編.《心理咨詢師（操作技能三級(jí)）》， 北京：民族出版社，2005年8月第1版

[3]郭念鋒主編.《心理咨詢師（操作技能二級(jí)）》， 北京：民族出版社，2005年8月第1版