付慧玲

(山西省汾陽(yáng)市中醫(yī)院，032200)

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中西醫(yī)結(jié)合治療兒童肺炎支原體肺炎療效觀察

付慧玲

(山西省汾陽(yáng)市中醫(yī)院，032200)

肺炎支原體肺炎；阿奇霉素；養(yǎng)陰清肺湯

肺炎支原體感染在小兒中較常見(jiàn)，近年來(lái)已成為兒童急性呼吸道感染的重要原因，此種感染可并發(fā)肺外多系統(tǒng)的損害，主要累及消化、心血管、泌尿及神經(jīng)系統(tǒng)等[1]。現(xiàn)對(duì)我院2012年2月—2014年11月住院治療的血清肺炎支原體特異性IgM抗體(MP-IgM)陽(yáng)性的130例肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumonia，MPP)患兒的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

2012年2月—2014年11月住院的下呼吸道感染患兒中，血清MP-IgM陽(yáng)性的患兒130例，均符合MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。男性84例，女性46例；3～6歲42例(32.3%)，7～8歲56例(43.3%)，>8歲32例(24.4%)。隨機(jī)分為兩組，每組65例，兩組一般資料無(wú)顯著差異。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,2]：①持續(xù)劇烈咳嗽，X線所見(jiàn)較體征顯著，胸片可見(jiàn)兩肺點(diǎn)網(wǎng)狀陰影或斑片狀陰影或大片狀陰影。②全身癥狀比胸部體征明顯。③白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正?；蛏栽龈?。④應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)效果好,其他抗生素如青霉素類(lèi)無(wú)效。⑤血清MP-IgM陽(yáng)性。

臨床表現(xiàn):①發(fā)熱：共110例(84.62%)，熱型不規(guī)則，多為不規(guī)則發(fā)熱或弛張熱；體溫38℃以上98例；發(fā)熱時(shí)間最短持續(xù)3 d，持續(xù)1～2周82例。②咳嗽：所有病例均有咳嗽，其中表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽100例(76.9%)，咳嗽伴喘息者89例(68.5%)。③肺部聽(tīng)診：肺部可聞及細(xì)濕性啰音112例(86.2%)，喘鳴音89例(68.5%)；肺部聽(tīng)診無(wú)陽(yáng)性體征者24例(18.5%)。

實(shí)驗(yàn)室檢查:本組130例患兒血清MP-IgM測(cè)定結(jié)果均為陽(yáng)性。130例患兒在發(fā)病1周后取血清送檢冷凝集試驗(yàn)，1∶512者34例(26.2%)，1∶128者80例(61.5%)，1∶64者16例(12.3%)。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞總數(shù)<4.0×109/L者11例(8.5%)，(4.0～10.0)×109/L者97例(74.6%)；>10.0×109/L者22例(16.9%)。

胸部X線檢查:兩肺呈斑片狀陰影105例(80.7%)，呈間質(zhì)性損害35例(26.9%)，點(diǎn)網(wǎng)狀陰影33例(25.3%)，大片狀陰影23例(17.6%)。

治療方法

所有患兒均用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素阿奇霉素，10 mg/kg·d,靜脈輸注，連用3 d停4 d。對(duì)照組待病情控制、臨床癥狀改善后改為口服，總療程2～3周。治療組在用阿奇霉素同時(shí)加中藥養(yǎng)陰清肺湯加減治療(生地黃、玄參、麥冬、白芍、甘草、牡丹皮、浙貝母、北沙參、百合、竹瀝、半夏、桔梗、杏仁)，用5 d后停用阿奇霉素，單用中藥治療5 d，總療程10 d。對(duì)肺部、喉部有痰鳴音的患兒加用氨溴索；對(duì)有喘息患兒加用氨茶堿，同時(shí)給予鎮(zhèn)咳、退熱等對(duì)癥治療。對(duì)肺外系統(tǒng)損害者，給予相應(yīng)系統(tǒng)的對(duì)癥支持處理。

治療結(jié)果

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：治療后患兒體溫平穩(wěn)且正常，咳嗽等癥狀基本消失；癥狀、體征、胸部X線檢查均恢復(fù)正常。顯效：治療后患兒體溫有所下降，咳嗽等癥狀有所緩解；臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但癥狀、體征、胸部X線檢查中1項(xiàng)未完全恢復(fù)。無(wú)效：患兒體溫不降或有升高，咳嗽等癥狀無(wú)緩解，用藥7 d后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或加重[2]。

兩組患兒療效情況對(duì)比見(jiàn)表1。

表1 治療組和對(duì)照組患兒臨床療效比較表(例)

治療組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比見(jiàn)表2。

表2 治療組和對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[例(%)]

數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討論

MPP國(guó)內(nèi)發(fā)病率約占社區(qū)獲得性肺炎的10%～30%，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道為50%[3]，有逐年上升趨勢(shì)。肺炎支原體是介于細(xì)菌和病毒之間的一種超濾過(guò)性病原微生物，通過(guò)呼吸道飛沫傳播，是兒童最常見(jiàn)的引起肺炎的病原體。MPP在兒童各個(gè)年齡組均可發(fā)病，導(dǎo)致發(fā)熱、咳嗽、多器官損害，這與體內(nèi)免疫因素有關(guān)，可造成小范圍流行。MPP的胸部X線表現(xiàn)主要為肺泡炎癥、間質(zhì)炎癥、混合性病變，影像學(xué)變化快，可呈游走性，應(yīng)注意X線動(dòng)態(tài)變化[4]。肺炎支原體感染診斷以血清MP-IgM陽(yáng)性為指標(biāo)。治療上，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的抗炎作用及臨床應(yīng)用成為目前關(guān)注的熱點(diǎn)，其抗炎作用主要與抑制氧化和細(xì)胞因子有關(guān)[5]。研究表明，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素可以直接抑制外周血中性粒細(xì)胞釋放活性氧(活性氧可引起組織損傷及炎癥反應(yīng))，也可抑制IL-6和IL-8的產(chǎn)生，使用該類(lèi)藥物既可殺菌又可抑制肺部炎癥反應(yīng)[6，7]，但隨著抗生素使用引發(fā)的不良反應(yīng)以及耐藥現(xiàn)象的不斷增加,嚴(yán)重影響了對(duì)MPP感染的治療。

筆者通過(guò)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在治療MPP感染導(dǎo)致的發(fā)熱咳嗽方面顯示了極大優(yōu)勢(shì)。小兒肺常不足，肝常有余。肺炎支原體感染后，風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪犯肺，肺失宣肅，發(fā)為咳嗽。日久外邪入里化熱，引動(dòng)肝火，木火刑金而作痙咳少痰[8];或邪熱灼津，煉液成痰，痰熱互結(jié)，壅滯肺氣，而致咳嗽痰稠。經(jīng)西醫(yī)抗感染或中醫(yī)宣肺清熱化痰等治療后，外邪漸退，痰熱漸清，而肺津日漸耗損，致肺陰不足。陰虛可生內(nèi)熱，內(nèi)熱又傷肺陰，如此循環(huán)，肺陰難復(fù)，肺失滋潤(rùn)，咽失濡養(yǎng)，而干咳遷延，月余不已。此時(shí)由急性期的實(shí)熱咳嗽逐漸轉(zhuǎn)化致慢性期的虛熱咳嗽。臨床表現(xiàn)為干咳或清嗓聲，多無(wú)痰或痰少而黏，或有咽喉不適感。舌紅或如常，舌苔薄凈或花剝，脈細(xì)弦或無(wú)明顯異常。部分內(nèi)熱體質(zhì)患兒有唇紅、便干、扁桃體紅腫等癥狀。據(jù)以上分析，筆者認(rèn)為，此期中醫(yī)辨證當(dāng)屬陰虛內(nèi)熱。患兒咳嗽日久，肺津不足，肺陰虧損，單一沙參麥冬湯藥力不支，故選用養(yǎng)陰清肺湯，從脾腎增液以潤(rùn)肺，兼清內(nèi)熱，力專(zhuān)效宏。養(yǎng)陰清肺湯源自《重樓玉鑰》，藥用生地黃、玄參、麥冬、白芍、甘草、牡丹皮、浙貝母、薄荷，本治肺腎陰虛，兼有內(nèi)熱之白喉[9]。取其滋陰涼潤(rùn)之功，用于肺炎支原體感染后陰虛內(nèi)熱咳嗽。方中寓增液湯潤(rùn)肺滋腎，使金水相生，泉源不竭;含芍藥甘草湯滋養(yǎng)脾陰，經(jīng)脾散津，上歸于肺，灑呈于咽，又可緩急解痙，減輕干咳[10];配以浙貝母、牡丹皮、薄荷清透內(nèi)熱。脾腎得養(yǎng)，內(nèi)熱得清，則肺陰化生有源，充沛不失，肺咽得濡，而諸癥自愈。全方養(yǎng)陰清肺，兼辛涼而散，恰合病機(jī)，故用之得效。治療以養(yǎng)陰清熱為要。本觀察以養(yǎng)陰清肺湯為基礎(chǔ)，加北沙參、百合潤(rùn)肺去燥;加竹瀝、半夏清肺化痰。去薄荷，以桔梗代之，桔?？嘈辽?，為手太陰肺經(jīng)引經(jīng)藥，配入本方，一可如舟楫之載藥上行，助脾散津，濡養(yǎng)肺咽；二可宣散利咽；與杏仁相配，助肺升降出入，氣順咳止。

小兒臟氣清靈，受邪之后，用藥得宜，本當(dāng)速效。然小兒同時(shí)也為稚陰稚陽(yáng)之體，自我調(diào)節(jié)能力較差。在治療支原體肺炎過(guò)程中筆者辨證運(yùn)用中藥調(diào)理機(jī)體免疫，同時(shí)使用西藥積極治療病原體，相得益彰，既可以縮短病程又能避免耐藥菌株的形成，兩者合用，療效倍增。

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2016-02-17)