張　強(qiáng)，孫洪贊，郭啟勇（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽(yáng)　110004）

前上縱隔神經(jīng)內(nèi)分泌癌伴異位促腎上腺皮質(zhì)激素綜合征1例

張強(qiáng)，孫洪贊，郭啟勇（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽(yáng)110004）

神經(jīng)內(nèi)分泌瘤；縱隔；ACTH綜合征，異位；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

病例女，33歲，頭頸部及左上肢浮腫2周，胸痛7天，呈進(jìn)行性加重?zé)o緩解，伴四肢無(wú)力，無(wú)壓榨感及胸背部放射。查體：皮膚潮紅，面部及背部痤瘡，四肢肌力減低，輕度可凹性水腫，左側(cè)結(jié)膜充血，左側(cè)頸靜脈怒張。實(shí)驗(yàn)室檢查：血K+1.99mmol/L，血糖18.7mmol/L；ACTH（8∶00）188.1 pg/mL（參考值：7.2～63.3 pg/mL）；ATCH（0:00）145.1 pg/mL；皮質(zhì)醇COR （8:00）39.12 ug/dL（參考值：8.7～22.4 ug/dL）；COR（0:00）31.52 ug/dL；COR（次日16:00）43.33 ug/dL；神經(jīng)原特異烯醇酶NSE 60.22（參考值：0～16.3）。

影像學(xué)檢查：胸部CT增強(qiáng)掃描+三維重建：肺窗：雙肺上葉見(jiàn)多個(gè)稍高密度小結(jié)節(jié)，左主支氣管受壓變窄?？v隔窗：前上縱隔偏左側(cè)見(jiàn)巨大占位病變，與鄰近組織分界欠清，大小約112mm×78mm，其內(nèi)密度不均，可見(jiàn)不規(guī)則低密度區(qū)。增強(qiáng)掃描+三維重建：病灶不均勻中等程度強(qiáng)化，其內(nèi)低密度區(qū)未見(jiàn)強(qiáng)化，與左頭臂靜脈、左肺動(dòng)脈分界不清，局部變窄。上腹部CT增強(qiáng)掃描：雙側(cè)腎上腺增粗，超過(guò)同側(cè)膈肌腳。頭部MRI垂體未見(jiàn)異常。

手術(shù)所見(jiàn)：左前上縱隔見(jiàn)巨大質(zhì)硬腫物，包膜尚完整，與左肺上葉粘連，膈神經(jīng)受侵及，向上累及無(wú)名動(dòng)脈，左頭臂靜脈受累，管腔變窄。病理診斷：縱隔神經(jīng)內(nèi)分泌癌，中分化（不典型類(lèi)癌）。鏡下所見(jiàn)：癌細(xì)胞梭形或短梭形，排列呈巢，見(jiàn)大片壞死；免疫組化：CK（+），CD5（-），Ki-67（20%+），Vim（-），Syn（+），CD56（+），CgA（+）。

圖1　胸部軸位平掃。上縱隔間巨大軟組織腫塊影，腫塊邊界欠清晰，腫塊內(nèi)密度不均，見(jiàn)不規(guī)則液化壞死區(qū)，鄰近右肺動(dòng)脈及右主支氣管受壓變窄?！D2　軸位動(dòng)脈期。上縱隔腫塊明顯不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)異常增粗的血管影，液化壞死區(qū)未見(jiàn)強(qiáng)化，與左頭臂靜脈、左肺動(dòng)脈分界不清，局部變窄。圖3　軸位靜脈期。上縱隔腫塊較動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，液化壞死區(qū)未見(jiàn)強(qiáng)化?！D4　冠狀位動(dòng)脈期。左側(cè)頭臂靜脈局部變窄，近端稍擴(kuò)張?！D5　鏡下所見(jiàn)：癌細(xì)胞梭形或短梭形，排列呈巢，見(jiàn)大片壞死。

討論神經(jīng)內(nèi)分泌癌（Neuroendocrine，NEC）是來(lái)源于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的一種惡性腫瘤，由Rosai和Higa[1]于1972年首先報(bào)道。NEC多發(fā)生于消化道（約占90%）、支氣管及其它部位，原發(fā)于縱隔的NEC十分罕見(jiàn)，縱隔NEC多起源胸腺組織，位于前上縱隔，占前縱隔腫瘤的2%～4%[2]。WHO[3]將NEC分為典型類(lèi)癌、非典型類(lèi)癌、大細(xì)胞NEC和小細(xì)胞癌。

臨床表現(xiàn)及病理特征：文獻(xiàn)報(bào)道[4]胸腺NEC好發(fā)于中老年人，以40～60歲居多，縱隔腫瘤多為偶然發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀不典型，常見(jiàn)的癥狀為胸痛，咳嗽，呼吸困難等，僅少部分腫瘤細(xì)胞有神經(jīng)內(nèi)分泌功能，以Cushing綜合征和神經(jīng)內(nèi)分泌瘤綜合征最常見(jiàn)。本例以Cushing綜合征為主要表現(xiàn)，并伴有左側(cè)頭臂靜脈受累、低血鉀。Pearse等[5]發(fā)現(xiàn)這類(lèi)彌散神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的內(nèi)分泌細(xì)胞大部分具有相同的生化和免疫染色特點(diǎn)，稱(chēng)之為攝胺脫羧細(xì)胞（APUD），NEC神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物有CgA、NSE、Syn和細(xì)胞角蛋白（CK）等。

影像表現(xiàn)：由于縱隔部分隱蔽，大部分患者發(fā)展到出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，故而腫瘤體積一般較大?？v隔NEC的主要CT表現(xiàn)為非特異性前縱隔腫塊，形態(tài)多不規(guī)則，侵襲性強(qiáng)，多沿大血管間隙呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，壓迫周?chē)笱墚a(chǎn)生顯著占位效應(yīng)，多伴有不同范圍的壞死、囊變，壞死囊變范圍常與腫瘤直徑呈正比，文獻(xiàn)中報(bào)道[2]病灶中可出現(xiàn)鈣化，腫瘤的實(shí)性部分有較明顯強(qiáng)化，呈中等以上程度強(qiáng)化。

鑒別診斷：①胸腺瘤：胸腺瘤是前縱隔最常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤，大部分位于前縱隔血管前間隙，縱隔NEC影像表現(xiàn)與胸腺瘤相仿，但胸腺NEC較胸腺瘤更容易壞死。文獻(xiàn)報(bào)道約47%～49%的胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力，約1/3胸腺瘤具有侵襲性，而NEC均具有侵襲性，但NEC無(wú)法與侵襲性胸腺瘤區(qū)分，只能依靠組織學(xué)檢查。②縱隔淋巴瘤：縱隔淋巴瘤常位于前或中縱隔，縱隔淋巴瘤累及的部位更為廣泛，出現(xiàn)融合，具有一定的特征性，很少發(fā)生壞死、鈣化，增強(qiáng)后以均勻強(qiáng)化多見(jiàn)，常伴有其它部位淋巴結(jié)腫大或肝脾大，淋巴瘤常使縱隔結(jié)構(gòu)受侵犯、包埋，周?chē)鹃g隙消失，血管管腔狹窄[6]。③淋巴結(jié)結(jié)核：縱隔淋巴結(jié)結(jié)核平掃易出現(xiàn)鈣化、壞死，增強(qiáng)后以環(huán)形強(qiáng)化多見(jiàn)，偶爾伴分隔樣、結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，環(huán)形壁及分隔邊緣常較清楚，縱隔淋巴結(jié)結(jié)核腫大淋巴結(jié)對(duì)鄰近血管可造成輕度壓迫，但無(wú)包埋現(xiàn)象，常伴有肺內(nèi)改變[6]。④胸內(nèi)甲狀腺腫為胸骨后或縱隔內(nèi)甲狀腺腫塊，鈣化灶是本病一個(gè)重要特征，另外胸部CT能清楚顯示腫塊與頸部的甲狀腺直接延續(xù)。⑤惡性畸胎瘤多呈結(jié)節(jié)狀，境界不清，實(shí)性成分較多，壓迫鄰近結(jié)構(gòu)，有厚的強(qiáng)化包膜，有壞死或出血區(qū)。而非畸胎類(lèi)生殖細(xì)胞瘤常表現(xiàn)為大的分葉狀腫塊，密度不均勻，可伴有囊變及鈣化，其中精原細(xì)胞瘤可能會(huì)出現(xiàn)較均勻的強(qiáng)化表現(xiàn)。

縱隔NEC是高度惡性腫瘤，多來(lái)源于胸腺，好發(fā)于前縱隔，起病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，僅少部分腫瘤細(xì)胞有神經(jīng)內(nèi)分泌功能，以Cushing綜合征和神經(jīng)內(nèi)分泌瘤綜合征最常見(jiàn)，腫瘤體積一般較大，壞死常見(jiàn)，侵襲性強(qiáng)，預(yù)后差。手術(shù)是治療本病首選方法，術(shù)后輔以化療。

[1]Rosai J,Higa E.Mediastinal endocrine neoplasmof probable thymic origin related to carcinoid tumor.Clinicopathologic Study of 8 cases[J].Cancer,1972,29(4):1061-1074.

[2]Li J,Xia T,Zhang W,et al.Primary Small Cell Neuroendocrine CarcinomaoftheMediastinum:ComputedTomographyand Histopathological Correlation[J].J Comput Assist Tomogr,2014, 38(2):174-178.

[3]Travis WD,Brambilla E,Muller-Hermelink Hk,et al.Pathology and genetics of tumors of the lung,pleura,thymus and heart[M]. Lyon France:IARC Press,2004:189-191.

[4]劉海龍，劉敏，劉艷.縱隔神經(jīng)內(nèi)分泌癌的CT表現(xiàn)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23（4）：510-512.

[5]Pearse AG,Takor T.Embryology of the diffuse neuroendocrine system and its relationship to the common peptides[J].Fed Proc, 1979,38(9):2288-2294.

[6]任會(huì)麗，方偉軍，劉文，等.MSCT對(duì)成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與縱隔淋巴瘤的鑒別診斷價(jià)值[J].實(shí)用癌癥雜志，2014，29（5）：558-560.

Neuroendocrine carcinoma of the anterior-superior mediastinum with ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome:report of one case

ZHANG Qiang,SUN Hong-zan,GUO Qi-yong
(Department of Radiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

R730.264；R586.2；R814.42

B

1008－1062（2016）02－0147－02

2015－06－13；

2015－07－30

張強(qiáng)（1990-），男，遼寧興城人，碩士研究生。E-mail：CMU__zhangqiang@163.com

郭啟勇，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，110004。E-mail：guoqy@sj-hospital.org