王芳軍 劉鵬飛 趙 可 高 昳 劉兵團(tuán) 劉華敏

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院消化內(nèi)科1(214400) 病理科2

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放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像在食管淺表性病變靶向活檢中的應(yīng)用價(jià)值*

王芳軍1#劉鵬飛1趙 可2高 昳1劉兵團(tuán)1劉華敏1

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院消化內(nèi)科1(214400) 病理科2

背景：食管癌為常見(jiàn)消化道惡性腫瘤，早期診斷是改善預(yù)后的關(guān)鍵。因此，尋求提高早期食管癌內(nèi)鏡檢出率的方法具有重要臨床意義。目的：評(píng)價(jià)放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像(ME-NBI)指導(dǎo)的靶向活檢對(duì)食管可疑淺表性病變的診斷準(zhǔn)確性。方法：采用前瞻性交叉試驗(yàn)設(shè)計(jì)，納入常規(guī)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管存在可疑淺表性病變的患者65例，隨機(jī)進(jìn)入A組或B組。A組先行白光(WLI)染色內(nèi)鏡(Lugol液染色)+隨機(jī)活檢，4～6周后行ME-NBI+靶向活檢，B組反之。以井上上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管襻(IPCL)分型為標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)靶向活檢。結(jié)果：58例患者完成研究，68處病變可作為研究對(duì)象。WLI染色內(nèi)鏡平均活檢數(shù)量多于ME-NBI(3.7對(duì)2.2，P<0.05)。IPCL分型與最終病理結(jié)果的總體符合率為89.7%。ME-NBI靶向活檢與WLI染色內(nèi)鏡隨機(jī)活檢結(jié)果總體符合率為85.3%，兩者診斷腫瘤性病變的特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均為100%，敏感性ME-NBI優(yōu)于WLI染色內(nèi)鏡(90.0%對(duì)70.0%,P<0.05)，與最終病理結(jié)果的符合率亦略高于WLI染色內(nèi)鏡(89.7%對(duì)86.8%,P>0.05)。結(jié)論：對(duì)于食管淺表腫瘤性病變，ME-NBI指導(dǎo)的靶向活檢較WLI染色內(nèi)鏡隨機(jī)活檢具有更高的敏感性，且可減少活檢數(shù)量，有利于后續(xù)內(nèi)鏡治療。

食管腫瘤； 放大內(nèi)鏡； 窄帶成像； 靶向活檢； 診斷

Background: Esophageal cancer is a commonly seen gastrointestinal malignancy. Early detection of superficial neoplastic lesions is critical for improving the prognosis. Therefore, it is of great importance to explore new endoscopic techniques for increasing the detection rate of early esophageal cancer. Aims: To assess the diagnostic accuracy of targeted biopsy guided by magnifying endoscopy combined with narrow-band imaging (ME-NBI) for suspected superficial lesions in esophagus. Methods: In a prospective cross-over designed trial, 65 patients with suspected superficial lesions in esophagus detected by conventional gastroscopy were randomly assigned to group A and group B. Patients in group A received primary white light imaging (WLI) with Lugol’s staining followed by ME-NBI 4-6 weeks later, and patients in group B received primary ME-NBI followed by WLI with Lugol’s staining 4-6 weeks later. Random biopsy was performed in WLI with Lugol’s staining, while targeted biopsy was performed in ME-NBI based on Inoue’s intraepithelial papillary capillary loop (IPCL) classification. Results: A total of 58 patients completed the study and 68 lesions were eligible for statistical analysis. More biopsies were taken in WLI with Lugol’s staining than in ME-NBI (3.7vs. 2.2 per lesion,P<0.05). The overall agreement of IPCL classification with definite pathological diagnosis was 89.7%. The overall agreement of targeted biopsy by ME-NBI and random biopsy by WLI with Lugol’s staining was 85.3%; the specificity and positive predictive value of both ME-NBI and WLI with Lugol’s staining for neoplastic lesions were 100%, but the sensitivity of ME-NBI was superior to that of WLI with Lugol’s staining (90.0%vs. 70.0%,P<0.05). The agreement of ME-NBI-guided targeted biopsy with definite pathological diagnosis was slightly higher than that of random biopsy by WLI with Lugol’s staining (89.7%vs. 86.8%,P>0.05). Conclusions: ME-NBI-guided targeted biopsy is superior to random biopsy by WLI with Lugol’s staining for detection of superficial neoplastic lesions in esophagus with higher sensitivity and less number of biopsy. It might benefit the follow-up endoscopic treatment.

食管癌為常見(jiàn)消化道惡性腫瘤，目前其標(biāo)準(zhǔn)檢查方法為胃鏡和活檢病理檢查，但早期食管癌內(nèi)鏡下可僅有黏膜色澤改變、糜爛等輕微變化，常規(guī)胃鏡檢查中極易被遺漏，因此，尋求提高早期食管癌內(nèi)鏡檢出率的方法具有重要臨床意義。放大內(nèi)鏡(magnifying endoscopy, ME)是在常規(guī)白光(white light imaging, WLI)內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上增加圖像放大功能，通過(guò)光學(xué)、電子放大突出顯示病變細(xì)節(jié)。窄帶成像(narrow-band imaging, NBI)是指利用濾光器選擇白色光源中的窄帶光譜照射組織，根據(jù)不同波長(zhǎng)光譜組織穿透力的差異，將不同深度、性質(zhì)的組織以不同顏色加以顯示。與常規(guī)胃鏡檢查相比，NBI具有更高的圖像清晰度和對(duì)比度，能更清晰地顯示腫瘤性病變的邊界，如與ME結(jié)合，能突出顯示病變表面黏膜微血管結(jié)構(gòu)，有助于預(yù)測(cè)組織病理學(xué)類型以指導(dǎo)靶向活檢，從而減少不必要的活檢，提高低級(jí)別(LGIN)、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(HGIN)以及早期食管癌的檢出率。既往關(guān)于食管NBI或ME-NBI的對(duì)照研究多為在同一次胃鏡檢查中比較兩種觀察模式，無(wú)法排除兩種觀察模式的相互影響[1-5]。為此，本研究采用前瞻性交叉試驗(yàn)設(shè)計(jì)，比較ME結(jié)合NBI(ME-NBI)指導(dǎo)的靶向活檢與臨床常用的WLI染色內(nèi)鏡(Lugol液染色)隨機(jī)活檢對(duì)食管可疑淺表性病變的診斷準(zhǔn)確性，以客觀評(píng)價(jià)在常規(guī)胃鏡檢查中應(yīng)用ME-NBI靶向活檢的價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2013年1月—2015年1月東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院經(jīng)常規(guī)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管存在黏膜色澤改變、血管網(wǎng)不清、黏膜充血糜爛、水腫粗糙、局部淺表隆起或凹陷等病變的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①常規(guī)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管存在可疑淺表性病變；②病變范圍>1 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者不能配合檢查或拒絕復(fù)查；②存在胃鏡檢查禁忌證。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，入選者均簽署知情同意書(shū)。

二、方法

1. 儀器和試劑：主機(jī)：Olympus CV-260HDTV；胃鏡：Olympus GIF-H260、Olympus GIF-H260Z和NBI系統(tǒng)；Olympus霧狀噴灑管。染色劑：1.5% Lugol液。

2. 試驗(yàn)分組：采用前瞻性交叉試驗(yàn)設(shè)計(jì)，患者根據(jù)入組順序使用分組軟件隨機(jī)進(jìn)入A組或B組。A組：先行WLI染色內(nèi)鏡+隨機(jī)活檢，4～6周后行ME-NBI+靶向活檢。B組：先行ME-NBI+靶向活檢，4～6周后行WLI染色內(nèi)鏡+隨機(jī)活檢。

3. 檢查方法：檢查前禁食10～12 h，禁飲6 h，檢查前15～30 min口服鹽酸利多卡因膠漿10 g和50 mL溫水+西甲硅油8 mL+鏈霉蛋白酶顆粒20 000 U+碳酸氫鈉1 g。

WLI染色內(nèi)鏡：常規(guī)完成內(nèi)鏡觀察過(guò)程后退鏡至食管，仔細(xì)觀察病變范圍、形態(tài)、色澤，通過(guò)注氣、吸氣觀察局部食管壁硬度、食管局部活動(dòng)度，Lugol液染色，取活檢。

ME-NBI：胃鏡進(jìn)入食管后切換至NBI模式(結(jié)構(gòu)強(qiáng)調(diào)B8，顏色強(qiáng)調(diào)1)，初步觀察食管全程，發(fā)現(xiàn)病變后沖洗局部黏液，攝片后繼續(xù)進(jìn)鏡觀察，至賁門(mén)后切換至WLI模式，完成胃十二指腸觀察后退鏡至食管，再次切換至NBI模式，仔細(xì)觀察病變(方法同上文)，對(duì)可疑部位行ME-NBI觀察，以井上上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管襻(intraepithelial papillary capillary loop, IPCL)分型[6]為標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)靶向活檢。

胃鏡檢查由兩名高年資內(nèi)鏡醫(yī)師中的任意一名完成，兩名醫(yī)師對(duì)病理結(jié)果均不知情。所有病理檢查由一名高年資病理醫(yī)師完成，該醫(yī)師對(duì)病例分組和活檢情況均不知情。

4. 判斷標(biāo)準(zhǔn)

①I(mǎi)PCL形態(tài)對(duì)應(yīng)的病理級(jí)別：Ⅰ型，正常黏膜；Ⅱ型，炎癥；Ⅲ型，炎癥或LGIN；Ⅳ型，HGIN或原位癌；Ⅴ1型，m1；Ⅴ2型，m2；Ⅴ3型，m3或sm1；ⅤN型，sm2或更深部腫瘤。

②金標(biāo)準(zhǔn)：以內(nèi)鏡切除或手術(shù)切除標(biāo)本病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，未切除病變者以兩次活檢的最高病理級(jí)別為金標(biāo)準(zhǔn)。

可見(jiàn)，在一個(gè)工作日內(nèi)，A1類機(jī)床安排1臺(tái)來(lái)生產(chǎn)零件B1、安排2臺(tái)來(lái)生產(chǎn)零件B2,A2類2臺(tái)機(jī)床只生產(chǎn)零件B1,A3類4臺(tái)機(jī)床只生產(chǎn)零件B2．零件B1共生產(chǎn)90件，零件B2共生產(chǎn)132件，按2∶3將零件裝配成產(chǎn)品時(shí)最大產(chǎn)量仍為44件．將上述最優(yōu)解整理為企業(yè)的最優(yōu)生產(chǎn)方案，如下表3．

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組間均數(shù)的比較采用單因素方差分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；診斷效能的評(píng)價(jià)采用敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)、陰性預(yù)測(cè)值(NPV)等指標(biāo)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

共65例患者納入研究，其中5例患者只完成第一次胃鏡檢查，2例患者失訪，58例患者完成研究，其中男性38例，年齡24～82歲，平均(55.6±13.3)歲，女性20例，年齡27～74歲，平均(54.7±11.3)歲。共發(fā)現(xiàn)病變74處，68處病變范圍>1 cm，其中A組36處，B組32處。WLI染色內(nèi)鏡每個(gè)病變平均取3.7塊活檢，ME-NBI每個(gè)病變平均取2.2塊活檢，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。1例患者行手術(shù)治療，10例行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)。

二、ME-NBI觀察結(jié)果

圖1、圖2為2例典型病例的WLI染色內(nèi)鏡、ME-NBI觀察結(jié)果和最終病理結(jié)果。ME-NBI觀察到的病變IPCL形態(tài)對(duì)應(yīng)的病理級(jí)別與最終病理結(jié)果的總體符合率為89.7%(61/68)(表1)。

三、ME-NBI靶向活檢與WLI染色內(nèi)鏡隨機(jī)活檢結(jié)果比較

7個(gè)最終病理結(jié)果為HGIN的病變中，ME-NBI靶向活檢6個(gè)符合，1個(gè)診斷為L(zhǎng)GIN；WLI染色內(nèi)鏡隨機(jī)活檢4個(gè)符合，3個(gè)診斷為L(zhǎng)GIN。3個(gè)早癌中，ME-NBI 2個(gè)符合，1個(gè)診斷為HGIN；WLI染色內(nèi)鏡均診斷為HGIN。ME-NBI靶向活檢診斷腫瘤性

A：常規(guī)胃鏡觀察見(jiàn)食管中段黏膜粗糙、充血、覆白苔，邊界不清；B：NBI觀察見(jiàn)病變呈褐色，邊界清晰；C-G：ME-NBI觀察見(jiàn)病變IPCL呈Ⅳ-Ⅴ2型，以Ⅳ型為主；H、I：Lugol液染色見(jiàn)病變邊界清晰，呈不染區(qū)；J：內(nèi)鏡超聲觀察見(jiàn)病變處食管黏膜層增厚，呈稍低回聲，黏膜下層完整；K、L：ESD術(shù)后病理示HGIN(HE染色，K：×40，L：×100)

圖1 病例1 WLI染色內(nèi)鏡、ME-NBI觀察結(jié)果和最終病理結(jié)果

A：常規(guī)胃鏡觀察見(jiàn)食管下段黏膜稍粗糙，邊界不清；B-D：ME-NBI觀察見(jiàn)病變IPCL呈Ⅱ-Ⅲ型，以Ⅲ型為主，邊界欠清晰；E：Lugol液染色見(jiàn)病變邊界清晰，呈淡染區(qū)；F：ESD術(shù)后病理示LGIN(HE染色，×40)

圖2 病例2 WLI染色內(nèi)鏡、ME-NBI觀察結(jié)果和最終病理結(jié)果

病變的敏感性為90.0%，特異性為100%，PPV為100%， NPV為98.3%；WLI染色內(nèi)鏡隨機(jī)活檢上述指標(biāo)分別為70.0%、100%、100%、95.1%。

ME-NBI靶向活檢診斷腫瘤性病變的敏感性高于WLI隨機(jī)活檢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ME-NBI活檢結(jié)果與最終病理結(jié)果符合率為 89.7%(61/68)，WLI染色內(nèi)鏡活檢結(jié)果與最終病理結(jié)果符合率為86.8%(59/68)，ME-NBI符合率更高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.283,P=0.595)。

表1 IPCL分型與最終病理結(jié)果的關(guān)系(n)

表2 ME-NBI靶向活檢與WLI染色內(nèi)鏡隨機(jī)活檢結(jié)果比較(n)

ME-NBIWLI染色內(nèi)鏡炎癥LGINHGIN早癌合計(jì)炎癥4610047LGIN381012HGIN03407早癌00202合計(jì)49127068

討 論

食管癌防治的關(guān)鍵在于建立完善的防控體系，早期診斷是改善預(yù)后的關(guān)鍵。然而早期食管癌常無(wú)臨床表現(xiàn)，不會(huì)促成患者的就醫(yī)行為，由于無(wú)明顯占位效應(yīng)，在消化道鋇餐檢查中亦不易顯示，內(nèi)鏡下則常表現(xiàn)為輕微的黏膜色澤、血管網(wǎng)改變以及黏膜充血、粗糙、糜爛、輕微隆起、凹陷等，因此極易漏診。Lugol液(復(fù)方碘溶液)染色內(nèi)鏡檢查對(duì)比度好、敏感性高，是臨床上最常用的食管癌前病變和早期食管癌檢查方法，但存在需配制染色劑、碘溶液對(duì)食管黏膜有刺激性、部分患者對(duì)染色劑過(guò)敏、染色過(guò)程耗時(shí)、染色不均勻等缺點(diǎn)，且難以判斷腫瘤性病變的浸潤(rùn)深度尤其是區(qū)分黏膜層與黏膜下層浸潤(rùn)，這些均制約了Lugol液染色在常規(guī)胃鏡檢查中的應(yīng)用。

NBI是一種新興內(nèi)鏡技術(shù)，其主要優(yōu)勢(shì)在于不僅能精確觀察消化道黏膜上皮形態(tài)，還能觀察上皮血管網(wǎng)形態(tài)，因此能更好地顯示胃腸道早期腫瘤性病變，便于定性靶向活檢，從而提高內(nèi)鏡診斷的準(zhǔn)確性。Ishihara等[7]評(píng)價(jià)了各項(xiàng)NBI表現(xiàn)診斷食管HGIN的意義，結(jié)果顯示褐色斑點(diǎn)(IPCL擴(kuò)張)和褐色上皮為鱗狀上皮HGIN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，NBI區(qū)分HGIN與LGIN的敏感性和特異性分別為85%和79%。Muto等[1]的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，NBI的食管淺表鱗癌檢出率顯著高于常規(guī)胃鏡檢查(97%對(duì)55%)，早期診斷敏感性和準(zhǔn)確性分別為 97.2%和88.9%。Kuraoka等[2]比較了NBI與Lugol液染色篩查早期食管鱗癌的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)前者特異性明顯高于后者(59%對(duì)4.4%)。Ide等[3]對(duì)NBI與WLI染色內(nèi)鏡的比較亦顯示，NBI檢出淺表食管鱗癌的敏感性和NPV較高，與Lugol液染色的作用相似。Takahashi等[4]的研究表明，以NBI觀察到的IPCL背景色的變化區(qū)分食管LGIN與HGIN和黏膜內(nèi)癌，敏感性、特異性和準(zhǔn)確性與Lugol液染色無(wú)明顯差異。上述發(fā)現(xiàn)表明NBI可替代Lugol液染色用于檢出食管淺表腫瘤性病變。然而，既往研究在評(píng)價(jià)NBI的圖像清晰度、病變檢出率、對(duì)食管腫瘤性病變的診斷準(zhǔn)確性時(shí)，往往是在同次內(nèi)鏡檢查中比較兩種觀察模式，難以避免不同觀察模式間的相互影響。

既往研究[5,8]顯示NBI能提高M(jìn)E評(píng)估食管淺表性病變的準(zhǔn)確性，兩者結(jié)合有助于食管淺表腫瘤性病變的診斷和鑒別診斷。然而目前關(guān)于ME-NBI靶向活檢與WLI染色內(nèi)鏡隨機(jī)活檢的對(duì)照研究少見(jiàn)，交叉設(shè)計(jì)的試驗(yàn)研究則未見(jiàn)報(bào)道。本研究采用前瞻性交叉試驗(yàn)設(shè)計(jì)，以避免兩種觀察模式的相互干擾，比較ME-NBI靶向活檢與WLI染色內(nèi)鏡隨機(jī)活檢對(duì)食管淺表性病變的診斷價(jià)值。根據(jù)食管癌前病變內(nèi)鏡隨訪相關(guān)指南、相關(guān)文獻(xiàn)以及臨床經(jīng)驗(yàn)，食管病變活檢后4～6周活檢創(chuàng)面即可完全愈合，故本研究?jī)煞N觀察模式間的時(shí)間間隔設(shè)定為4～6周，以避免前次檢查對(duì)后次檢查的影響。ME-NBI以井上IPCL分型[6]為標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)靶向活檢，觀察全部病變區(qū)域后，在IPCL形態(tài)對(duì)應(yīng)病理級(jí)別最高的部位取活檢，結(jié)果顯示IPCL分型與最終病理結(jié)果存在良好的相關(guān)性，兩者總體符合率達(dá)89.7%，與日本相關(guān)研究結(jié)果一致[1,6]。 ME-NBI靶向活檢和WLI染色內(nèi)鏡隨機(jī)活檢診斷腫瘤性病變的特異性和PPV均為100%，敏感性分別為90.0%和70.0%，ME-NBI的敏感性優(yōu)于WLI染色內(nèi)鏡，且平均活檢數(shù)量顯著少于WLI染色內(nèi)鏡(2.2對(duì)3.7)，更有利于后續(xù)可能的ESD治療。本研究中ME-NBI靶向活檢結(jié)果與最終病理結(jié)果的符合率 雖略高于WLI染色內(nèi)鏡隨機(jī)活檢(89.7%對(duì)86.8%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與入組病例數(shù)偏少有關(guān)，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究明確。

綜上所述，食管淺表腫瘤性病變的內(nèi)鏡檢查和鑒別診斷有一定難度，在病變顯示方面，ME-NBI與WLI染色內(nèi)鏡作用大致相當(dāng)，但ME-NBI指導(dǎo)的靶向活檢具有更高的敏感性且所需活檢數(shù)量較少，有利于后續(xù)內(nèi)鏡治療。此外，較之WLI染色內(nèi)鏡，ME-NBI尚具有操作簡(jiǎn)單、不增加患者痛苦、無(wú)需染色等優(yōu)點(diǎn)。在常規(guī)胃鏡檢查中，如發(fā)現(xiàn)食管可疑淺表性病變，可切換至NBI模式，放大觀察IPCL形態(tài)后再行靶向活檢，以提高活檢準(zhǔn)確性、減少活檢數(shù)量，從而有利于食管腫瘤性病變的早期診斷。

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2 Kuraoka K, Hoshino E, Tsuchida T, et al. Early esophageal cancer can be detected by screening endoscopy assisted with narrow-band imaging (NBI)[J]. Hepato-gastroenterology, 2009, 56 (89): 63-66.

3 Ide E, Carneiro FO, Fraz?o MS, et al. Endoscopic Detection of Early Esophageal Squamous Cell Carcinoma in Patients with Achalasia: Narrow-Band Imaging versus Lugol’s Staining[J]. J Oncol, 2013, 2013: 736756.

4 Takahashi M, Shimizu Y, Ono M, et al. Endoscopic diagnosis of early neoplasia of the esophagus with narrow band imaging: correlations among background coloration and iodine staining findings[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2014, 29 (4): 762-768.

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6 Inoue H, Honda T, Nagai K, et al. Ultra-high Magnification Endoscopic Observation of Carcinomainsituof the Esophagus[J]. Digestive Endoscopy, 1997, 9 (1): 16-18.

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(2016-02-06收稿；2016-04-28修回)

Magnifying Endoscopy Combined with Narrow-band Imaging for Targeted Biopsy of Superficial Lesions in Esophagus

WANGFangjun1,LIUPengfei1,ZHAOKe2,GAOYi1,LIUBingtuan1,LIUHuamin1.

1DepartmentofGastroenterology,2DepartmentofPathology,theAffiliatedJiangyinHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege,Jiangyin,JiangsuProvince(214400)

Esophageal Neoplasms; Magnifying Endoscopy; Narrow-Band Imaging; Targeted Biopsy; Diagnosis

10.3969/j.issn.1008-7125.2016.10.004

無(wú)錫市衛(wèi)計(jì)委重大科研項(xiàng)目(Z201509)

#Email: timeswang@163.com