馮 業(yè) 李曉波 周 穎 章慶偉

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院消化內(nèi)科 上海市消化疾病研究所(200001)

?

放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)對早期食管癌及其浸潤深度的診斷價值

馮 業(yè) 李曉波*周 穎 章慶偉

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院消化內(nèi)科 上海市消化疾病研究所(200001)

背景：食管癌在我國屬于消化系統(tǒng)高發(fā)腫瘤，早診斷、早治療是提高患者生存率的關(guān)鍵。目前，應(yīng)用放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)(ME-NBI)診斷早期食管癌已成為研究熱點。目的：探討ME-NBI對早期食管癌及其浸潤深度的診斷價值。方法：回顧性連續(xù)納入上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院2013年6月—2015年11月行普通白光內(nèi)鏡下活檢和ME-NBI的早期食管癌和癌前病變患者，比較普通白光內(nèi)鏡下活檢與ME-NBI診斷結(jié)果，評估ME-NBI判斷早期食管癌浸潤深度的準(zhǔn)確性。結(jié)果：共49例早期食管癌和癌前病變患者納入研究。ME-NBI診斷與內(nèi)鏡術(shù)后病理診斷(金標(biāo)準(zhǔn))的總體符合率及其區(qū)分早期食管癌與癌前病變的敏感性和陰性預(yù)測值均顯著高于普通白光內(nèi)鏡下活檢診斷[91.8%(45/49)對24.5%(12/49)；100%(45/45)對17.8%(8/45)；100%(3/3)對9.8%(4/41)，P均<0.05]。ME-NBI判斷早期食管癌浸潤深度的總體準(zhǔn)確率為77.8%(35/45)。結(jié)論：ME-NBI對早期食管癌及其浸潤深度具有較好的診斷價值，可作為臨床診斷早期食管癌的有效手段。

放大內(nèi)鏡； 窄帶成像； 食管腫瘤； 腫瘤侵潤； 診斷； 敏感性與特異性

Diagnosis; Sensitivity and Specificity

食管癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，主要組織病理學(xué)類型為鱗狀細胞癌和腺癌。我國是食管鱗狀細胞癌高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率居所有惡性腫瘤的第5位，病死率居第4位[1]。食管癌患者的預(yù)后與疾病分期顯著相關(guān)，中晚期患者術(shù)后5年生存率僅為10%[2-3]，早期患者術(shù)后5年生存率可達90%以上[4]，因此食管癌的早診斷、早治療尤為重要。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，一些新型內(nèi)鏡技術(shù)已用于食管癌的臨床診斷，其中放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)(ME-NBI)對早期食管癌和癌前病變的診斷具有較高的臨床價值，可為治療方案的選擇提供重要依據(jù)。本研究通過與普通白光內(nèi)鏡下活檢比較，探討ME-NBI對早期食管癌及其浸潤深度的診斷價值，以期為食管癌的診治提供參考。

對象與方法

一、研究對象

回顧性連續(xù)納入上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院2013年6月—2015年11月行普通白光內(nèi)鏡下活檢和ME-NBI的早期食管癌和癌前病變(高級別上皮內(nèi)瘤變和低級別上皮內(nèi)瘤變)患者。所有患者均由內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)術(shù)后病理檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ESD術(shù)后病理診斷為食管良性腫瘤；②進展期和晚期食管癌；③臨床資料不全。本研究方案經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入選者均簽署知情同意書。

二、方法

以ESD術(shù)后病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較普通白光內(nèi)鏡下活檢與ME-NBI診斷結(jié)果，評估ME-NBI判斷早期食管癌浸潤深度的準(zhǔn)確性。

三、檢查器械和過程

所有患者均采用Olympus CV-260SL型主機和Olympus GIF-Q240Z型ME對食管病灶進行檢查。首先在普通白光內(nèi)鏡下觀察，取可疑食管病灶組織行活檢病理檢查；然后以ME-NBI對可疑病灶進行觀察；擇期行ESD治療，切除組織行病理檢查。普通白光內(nèi)鏡下活檢、ME-NBI、ESD和ESD術(shù)后病理檢查分別由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行內(nèi)鏡操作和病理診斷。

四、ME-NBI下上皮乳頭內(nèi)毛細血管襻(IPCL)分型

ME-NBI下觀察病灶I(lǐng)PCL，參照Inoue IPCL分型標(biāo)準(zhǔn)[5]進行分型。Ⅰ型：IPCL呈細圓形卷曲狀，形態(tài)規(guī)則，分布均勻，為正常黏膜形態(tài)；Ⅱ型：IPCL輕度擴張延長，排列尚規(guī)整，見于食管炎；Ⅲ型：IPCL輕微變化，個別IPCL管徑大小不一，排列不規(guī)則，見于輕、中度異型增生(低級別上皮內(nèi)瘤變)；Ⅳ型：IPCL出現(xiàn)擴張、扭曲、管徑粗細不均和形態(tài)不規(guī)則改變中的2～3種，見于食管高級別上皮內(nèi)瘤變和原位癌；Ⅴ1型：IPCL同時出現(xiàn)擴張、扭曲、管徑粗細不均和形態(tài)不規(guī)則四種改變，見于食管鱗狀細胞癌；Ⅴ2型：在Ⅴ1型基礎(chǔ)上出現(xiàn)IPCL延長；Ⅴ3型：IPCL高度破壞；ⅤN型：出現(xiàn)新生腫瘤血管。

通常早期食管癌IPCL呈Ⅴ1～Ⅴ3型，少部分浸潤至黏膜下層的早期食管癌IPCL呈ⅤN型，進展期食管癌IPCL呈ⅤN型。Ⅴ1型病灶局限于上皮層(對應(yīng)深度為M1)；Ⅴ2型病灶浸潤至固有層(對應(yīng)深度為M2)；Ⅴ3型病灶浸潤至黏膜肌層和黏膜下層上1/3，距黏膜肌層下緣小于200 μm(對應(yīng)深度為M3、SM1)；ⅤN型病灶浸潤至黏膜下層1/3以下(對應(yīng)深度為SM2、SM3以及進展期浸潤癌)。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況

共納入49例患者，其中男34例，女15例，年齡47～73歲，平均(60.18±14.34)歲。食管病灶平均面積24.02 mm×20.31 mm。病灶位于食管上段2例，中段34例，下段13例。ESD術(shù)后病理示食管鱗狀細胞癌45例，低級別上皮內(nèi)瘤變3例，高級別上皮內(nèi)瘤變1例。

二、白光內(nèi)鏡下活檢與ME-NBI診斷結(jié)果比較

白光內(nèi)鏡下活檢診斷：4例癌前病變(3例低級別上皮內(nèi)瘤變，1例高級別上皮內(nèi)瘤變)患者的白光內(nèi)鏡下活檢診斷與ESD術(shù)后病理診斷一致；45例術(shù)后病理示早期食管癌的患者中，白光內(nèi)鏡下活檢診斷為低級別上皮內(nèi)瘤變6例，高級別上皮內(nèi)瘤變31例，早期鱗狀細胞癌8例。白光內(nèi)鏡下活檢診斷與術(shù)后病理診斷的總體符合率為24.5%(12/49)，區(qū)分早期食管癌與癌前病變的敏感性為17.8%(8/45)，特異性為100%(4/4)，PPV為100%(8/8)，NPV為 9.8%(4/41)。

ME-NBI診斷：ME-NBI下病灶I(lǐng)PCL分型中，Ⅳ型3例，Ⅴ1型9例，Ⅴ2型23例，Ⅴ3型13例，ⅤN型1例(圖1)。3例術(shù)后病理示低級別上皮內(nèi)瘤變的患者中，ME-NBI診斷為Ⅳ型(對應(yīng)高級別上皮內(nèi)瘤變)，1例術(shù)后病理示高級別上皮內(nèi)瘤變的患者，ME-NBI診斷為Ⅴ2型(對應(yīng)早期食管癌)，ME-NBI診斷與術(shù)后病理診斷均不符合；45例早期食管癌患者的ME-NBI診斷與術(shù)后病理診斷一致。ME-NBI診斷與術(shù)后病理診斷的總體符合率為91.8%(45/49)，區(qū)分早期食管癌與癌前病變的敏感性為100%(45/45)，特異性為75.0%(3/4)，PPV為97.8%(45/46)，NPV為100%(3/3)。

ME-NBI診斷與術(shù)后病理診斷的總體符合率及其區(qū)分早期食管癌與癌前病變的敏感性和NPV均顯著高于白光內(nèi)鏡下活檢診斷(P均<0.05)，兩者特異性和PPV差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

三、ME-NBI判斷早期食管癌浸潤深度的準(zhǔn)確性

45例早期食管癌患者ESD術(shù)后病理示癌組織浸潤至M1層5例， M2層25例， M3層5例，SM1層2例，SM2～SM3層8例。

ME-NBI下對早期食管癌浸潤深度判斷不足9例，其中5例癌組織浸潤至SM2～SM3層誤判為Ⅴ1～Ⅴ2型；2例浸潤至SM1層誤判為Ⅴ1～Ⅴ2型；1例浸潤至M3層誤判為Ⅴ1～Ⅴ2型；1例浸潤至M2層誤判為Ⅳ～Ⅴ1型。判斷過深病例1例，系將高級別上皮內(nèi)瘤變誤判為Ⅴ1～Ⅴ2型。ME-NBI判斷早期食管癌浸潤深度的總體準(zhǔn)確率為77.8%(35/45)。誤判原因考慮為局部病變組織表面出血或操作不嚴(yán)密、未完全清除食管表面黏液等物質(zhì)導(dǎo)致操作者視線和鏡下判斷受到干擾。

討 論

食管癌是指食管腺上皮或鱗狀上皮異常增生所形成的惡性腫瘤，其演變過程一般經(jīng)過上皮異型增生、原位癌、浸潤癌階段。早期食管癌是指癌組織局限于食管黏膜層或黏膜下層且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移，患者5年生存率顯著高于中晚期食管癌患者[4]，因此提高早期食管癌的診斷率對延長患者生存期以及改善預(yù)后尤為重要。對于消化道早癌和癌前病變，黏膜上皮形態(tài)和毛細血管形態(tài)結(jié)構(gòu)改變?yōu)槠渲饕±硖卣?。早期食管癌在普通白光?nèi)鏡下黏膜改變輕微，易漏診。ME通過將食管黏膜的微小病灶放大，可清晰顯示IPCL形態(tài)，從而有助于早期食管癌的內(nèi)鏡診斷。NBI是通過光學(xué)染色作用增強黏膜表層結(jié)構(gòu)和微血管顯示的新型內(nèi)鏡技術(shù)，其與ME結(jié)合應(yīng)用可進一步清晰顯示食管黏膜IPCL形態(tài)，以早期發(fā)現(xiàn)病灶，并可判斷病變浸潤深度。

本研究對普通白光內(nèi)鏡下活檢與ME-NBI診斷早期食管癌的結(jié)果進行比較，結(jié)果顯示ME-NBI診斷與金標(biāo)準(zhǔn)ESD術(shù)后病理診斷的總體符合率及其區(qū)分早期食管癌與癌前病變的敏感性和NPV均顯著高于普通白光內(nèi)鏡下活檢診斷，與Muto等[6]的研究結(jié)果相似。此外，有學(xué)者比較了碘染色與NBI診斷早期食管癌的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示兩者準(zhǔn)確性相近，且均明顯高于普通白光內(nèi)鏡[7]。然而碘染色操作時間長，不能全程噴灑，且可能出現(xiàn)胸骨后疼痛、燒心、嘔吐等不良反應(yīng)。相對而言，ME-NBI操作簡便，白光內(nèi)鏡與NBI模式可切換觀察，無潛在不良反應(yīng)。目前ME-NBI越來越受到內(nèi)鏡醫(yī)師的青睞， 逐漸成為診斷消化道病變的有力工具。

A：IPCL Ⅳ型；B：IPCL Ⅴ1型；C：IPCL Ⅴ2型；D：IPCL Ⅴ3型；E：IPCL ⅤN型

在判斷早期食管癌浸潤深度方面，ME-NBI具有良好的應(yīng)用價值[8]。本研究評估結(jié)果顯示，ME-NBI判斷早期食管癌浸潤深度的總體準(zhǔn)確率為77.8%，與Yoshida等[9]的研究結(jié)果相近。

值得注意的是，目前臨床上常采用內(nèi)鏡超聲(EUS)判斷腫瘤浸潤深度和層次，研究[10-11]顯示EUS判斷食管癌和癌前病變分期的準(zhǔn)確性為 75%～85%，與本研究ME-NBI的效果相近。EUS對食管病變雖有較高的診斷價值，但不易發(fā)現(xiàn)位于深層的腫瘤微小浸潤灶，且易受腫瘤在食管中的位置和周圍炎癥組織影響，導(dǎo)致對病灶的評估過深或過淺[12]。ME-NBI對病變性質(zhì)和病灶浸潤深度的診斷亦受一些因素影響，如醫(yī)師技能的熟練程度、檢查設(shè)備的先進性等。本研究中ME-NBI下對早期食管癌浸潤深度判斷不足9例，判斷過深1例。謝霞等[8]的研究亦表明，ME-NBI評估表淺早期食管癌浸潤深度的準(zhǔn)確性高于較深層病灶。嵇貝納等[13]的研究顯示，EUS、染色法和NBI三者聯(lián)合應(yīng)用判斷早 期食管癌的準(zhǔn)確性明顯高于普通白光內(nèi)鏡(84.91% 對76.89%)。但目前關(guān)于多種檢查方法聯(lián)合應(yīng)用診斷早期食管癌及其浸潤深度有效性的研究尚少，有待未來進一步探討。

綜上所述，ME-NBI對早期食管癌及其浸潤深度具有較好的診斷價值，可作為臨床診斷早期食管癌的有效手段。然而，本研究亦存在一定不足之處，如內(nèi)鏡操作者為同一位醫(yī)師，導(dǎo)致診斷結(jié)果具有主觀性；研究方式為回顧性單中心試驗，結(jié)論還需大樣本多中心研究進一步驗證。

1 Chen W, He Y, Zheng R, et al. Esophageal cancer incidence and mortality in China, 2009[J]. J Thorac Dis, 2013, 5 (1): 19-26.

2 Lopes AB, Fagundes RB. Esophageal squamous cell carcinoma - precursor lesions and early diagnosis[J]. World J Gastrointest Endosc, 2012, 4 (1): 9-16.

3 Song ZB, Gao SS, Yi XN, et al. Expression of MUC1 in esophageal squamous-cell carcinoma and its relationship with prognosis of patients from Linzhou city, a high incidence area of northern China[J]. World J Gastroenterol, 2003, 9 (3): 404-407.

4 Bird-Lieberman EL, Fitzgerald RC. Early diagnosis of oesophageal cancer[J]. Br J Cancer, 2009, 101 (1): 1-6.

5 Inoue H, Kaga M, Sato Y, et al. Magnifying endoscopic diagnosis of tissue atypia and cancer invasion depth in the area of pharyngo-esophageal squamous epithelium by NBI enhanced magnification image: IPCL pattern classific-ation//Cohen J. Comprehensive atlas of high resolution endoscopy and narrow band imaging[M]. New York: Blackwell Publishing Ltd, 2007: 49-66.

6 Muto M, Minashi K, Yano T, et al. Early detection of superficial squamous cell carcinoma in the head and neck region and esophagus by narrow band imaging: a multicenter randomized controlled trial[J]. J Clin Oncol, 2010, 28 (9): 1566-1572.

7 蘇峰，朱美玲，張瑞. 窄帶成像技術(shù)與碘染色對早期食管癌及癌前病變的診斷價值和對比分析[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2012, 18 (11): 1763-1765.

8 謝霞，樊超強，于勁，等. 食管早期癌及上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡分型與病理的關(guān)系[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2014, 36 (24): 2496-2499.

9 Yoshida T, Inoue H, Usui S, et al. Narrow-band imaging system with magnifying endoscopy for superficial esophageal lesions[J]. Gastrointest Endosc, 2004, 59 (2): 288-295.

10 May A, Günter E, Roth F, et al. Accuracy of staging in early oesophageal cancer using high resolution endoscopy and high resolution endosonography: a comparative, prospective, and blinded trial[J]. Gut, 2004, 53 (5): 634-640.

11 Larghi A, Lightdale CJ, Memeo L, et al. EUS followed by EMR for staging of high-grade dysplasia and early cancer in Barrett’s esophagus[J]. Gastrointest Endosc, 2005, 62 (1): 16-23.

12 武育衛(wèi)，彭貴勇，龍慶林，等. 高頻超聲內(nèi)鏡鑒別上消化道黏膜內(nèi)癌及黏膜下癌[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2009, 31 (16): 1535-1538.

13 嵇貝納，熊文堅，楊湘怡，等. 超聲內(nèi)鏡、染色法及窄帶成像技術(shù)聯(lián)合使用對早期食管癌的診斷價值[J]. 臨床與實驗醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 14 (7): 598-600.

(2016-03-21收稿；2016-05-12修回)

Diagnostic Value of Magnifying Endoscopy Combined with Narrow-band Imaging for Early Esophageal Cancer and its Invasive Depth

FENGYe,LIXiaobo,ZHOUYing,ZHANGQingwei.

DivisionofGastroenterologyandHepatology,RenJiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity;ShanghaiInstituteofDigestiveDisease,Shanghai(200001)

LI Xiaobo, Email: lxb_1969@163.com

Magnifying Endoscopy; Narrow-Band Imaging; Esophageal Neoplasms; Neoplasm Invasiveness;

10.3969/j.issn.1008-7125.2016.10.005

*本文通信作者，Email: lxb_1969@163.com

Background: Esophageal cancer is a digestive system malignant tumor with high incidence in China. Early diagnosis and treatment are the keys to increase the survival rate of patients with esophageal cancer. Now, applying magnifying endoscopy combined with narrow-band imaging (ME-NBI) for diagnosis of early esophageal cancer has become the hot research spot. Aims: To evaluate the diagnostic value of ME-NBI for early esophageal cancer and its invasive depth. Methods: Consecutive patients with early esophageal cancer or precancerous lesion undergoing conventional white light endoscopy with biopsy and ME-NBI from June 2013 to November 2015 at the Ren Ji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University were collected retrospectively. The findings of ME-NBI and biopsy pathology of conventional white light endoscopy were comparatively analyzed. The accuracy of ME-NBI in diagnosis of invasive depth of early esophageal cancer was evaluated. Results: A total of 49 patients were enrolled. The overall agreement of ME-NBI findings with endoscopic surgical pathology (gold standard) as well as the sensitivity and negative predictive value of ME-NBI for differentiating early esophageal cancer and precancerous lesion were significantly higher than those of biopsy pathology under conventional white light endoscopy [91.8% (45/49)vs. 24.5% (12/49)； 100% (45/45)vs. 17.8% (8/45)； 100% (3/3)vs. 9.8% (4/41),Pall <0.05]. Total accuracy of ME-NBI for diagnosing the invasive depth of early esophageal cancer was 77.8% (35/45). Conclusions: ME-NBI has good diagnostic value for early esophageal cancer and its depth of invasion. It can be used as an effective modality for clinical diagnosis of early esophageal cancer.