袁端端+萬曉華+唐芳

10月12日，在京召開的“人社部”行業(yè)座談會氣氛異常熱烈，原定只有八大行業(yè)協會和十幾家企業(yè)參加的會議一下子來了三百多人，部分企業(yè)代表只好擠在走廊上聽會。“消息稍微靈通一點的企業(yè)都來了，誰也不想錯過這次機會?！币晃皇苎髽I(yè)代表說。

這次會議關乎一次時隔最久卻又歷時最短的醫(yī)保目錄“大挪移”，國家要在三個月內對七年未動的醫(yī)保目錄作出調整。最終會議持續(xù)了三個多小時，十幾家企業(yè)代表輪流發(fā)言，每人十分鐘，都急切地想把訴求傳達給政府官員。

這份令整個醫(yī)療行業(yè)為之悸動的意見稿全稱是《2016年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案（征求意見稿）》（下稱“調整方案”），國慶節(jié)前一天才正式下發(fā)。從那天開始，有關醫(yī)保目錄調整的研討會、分析會、內部會便頻頻出現，方案內容也被不同的“權威”逐句解讀。

“最后一次大調整”

“支持XX新藥進入國家醫(yī)保目錄，請投上神圣的一票”。一些企業(yè)制作了動畫頁面，在社交媒體上為自己的明星藥拉票。

各大協會也紛紛發(fā)出建議書，希望推薦的藥品能夠納入醫(yī)保。名目繁多的“預測榜單”和“內定品種”更是滿天飛，部分醫(yī)藥咨詢公司甚至開發(fā)出計算模型，通過單個藥品打分，計算進入國家醫(yī)保目錄的可能性。

某種新藥能不能進入目錄，不僅關系著醫(yī)藥企業(yè)的生死存亡，更關乎著部分患者的健康和錢包。乙肝公益機構億友公益的發(fā)起人雷闖在第一時間寄出了一封印有301個簽名的聯名建議信，希望將乙肝藥物替諾福韋酯納入國家醫(yī)保目錄，主要簽名人都是正在用藥的乙肝患者。

7年前的11月30日，中國“新醫(yī)改”元年，人社部公布了《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2009年版）》。這是自2000年第一版目錄誕生和2004年第一次修訂以來的第二次調整。

按照1999年發(fā)布的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》規(guī)定，國家《基本醫(yī)療保險藥品目錄》原則上每兩年調整一次。遺憾的是，這一規(guī)定自誕生起便被束之高閣，從未發(fā)揮作用。

2009版的醫(yī)保目錄涵蓋2151個藥物品種，其中甲類349個，乙類791個。對于乙類目錄中的藥品，各地有15%的調整權，這使得地方可以根據實際情況再做增補。“雖不能完全滿足需求，但一段時間內基本能維持現狀。”四川大學華西藥學院教授胡明介紹說。這也是2009版目錄“堅挺”七年之久的原因之一。

自2014年起，每年都有傳聞稱目錄會在當年進行新一輪調整，但大家沒有等到。

資深醫(yī)藥咨詢專家黃東臨分析稱，原因可能在于藥價改革等重大政策變化讓醫(yī)保部門應接不暇。2012年國家基本藥物目錄頒布之后，基藥與醫(yī)保甲類用藥之間的關系一直沒有理順。此外，仿制藥一致性評價等工作也影響到目錄調整一拖再拖。

“時隔七年才調整目錄，已經是很不正常的行為。這是補歷史的欠賬，再不調整欠賬會更多！”黃東臨說，七年內上市了很多新產品，但不能納入醫(yī)保，病人需要自費，對企業(yè)來說亦是致命性的打擊。

面對各界不滿，人社部官員座談時保證，絕不會再出現7年才調整的情況，今后，將逐步建立規(guī)范的藥品目錄動態(tài)調整機制，1年或2年或專項調整，目錄調整將與新藥審批聯動，減輕新藥準入壓力，滿足臨床需求。

“這才是國際通行的做法?！秉S東臨感嘆，這或許是醫(yī)保目錄最后一次大調整了。

“毀滅性打擊”

有專家研究發(fā)現，中國醫(yī)院銷售前幾名的藥品有以下特征：適應癥寬泛，毒副作用小，價格彈性大，輔助性作用強。其他國家則是療效確切、技術含量高的藥排名靠前?！斑@里有以藥養(yǎng)醫(yī)機制的影響，也是因為醫(yī)療環(huán)境惡劣逼迫醫(yī)生做出的選擇，還有醫(yī)院用藥管理方面可能有所缺陷?！比松绮抗賳T解釋稱。

這次調整或許會拿安全性好但療效差的“神仙藥”開刀，“這些藥價格彈性空間大，多用來補貼醫(yī)生收入”，一位接近人社部的人士透露。這也是專家爭議的焦點之一，國家限制輔助用藥和中藥注射劑的趨勢已經十分明顯，多省都推出了輔助用藥目錄，明確其屬于臨床重點監(jiān)控品種。業(yè)內人士紛紛猜測，這兩類品種被調出全國醫(yī)保目錄的可能性比較高，或者很難進入目錄。

但在中醫(yī)看來，這正是中醫(yī)藥學的特色。一旦調出目錄，對一些中藥企業(yè)來說無疑是“毀滅性打擊”。

人社部的座談會兩天后，中國中藥協會就給人社部醫(yī)療保險司專遞了一份關于中藥目錄調整的補充意見建議書，建議目錄調整切實貫徹落實國家“發(fā)揮中醫(yī)藥在我國醫(yī)療保障體系中的重要作用”、“中西藥并重”等政策要求，不僅要實現2016年版目錄中西藥數量增幅基本一致，而且要實現數量基本一致。

除了中醫(yī)藥，OTC類藥物（非處方藥）也是討論的重點。2015年時就有OTC類藥物或將退出醫(yī)保目錄的傳聞，至今相關爭論依然存在。“有些藥品雖然屬于OTC，但是患者非常需要，治病需要幾個藥品配合使用。如果非要調出去，相當于破壞了整個治療過程。”山東大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院副教授左根永反對“一刀切”。

“藥物品種應該有進有出，有些已經不再起作用的就應該淘汰掉，目錄不能無限擴大?！北贝髧H醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師張弋認為。不過，記者從相關部門獲悉，本次目錄調整很可能會降低準入門檻，擴大臨床競爭，所以“目錄將會做加法”。

“貌似公平的談判機制”

各方建議你來我往，意見稿中重點考慮的品種方向卻已十分明確。方案指出，調入藥品重點考慮臨床價值高的新藥、地方乙類調整增加較多的藥品以及重大疾病治療用藥、兒童用藥、急搶救用藥、職業(yè)病特殊用藥等，并優(yōu)先選擇有充分證據證明其臨床必需、安全有效、價格合理的品種。

新藥的地位終于被確立。過去5年內，中國本土藥企開發(fā)的多個臨床急需全新藥物上市，研發(fā)重點也在不斷向“改良型新藥”和“創(chuàng)新藥”轉移。但受制于價格過高，且沒有進入醫(yī)保目錄，一直沒有釋放出真正潛力。

最關鍵的因素是，創(chuàng)新藥價格普遍較高，如果都納入醫(yī)保，醫(yī)?；饘⒚媾R不可承受的危險。此前曾有媒體報道稱，2015年，全國醫(yī)保基金總收入14480億元，支出超過12306億元，只有少量結余。這還是在職工、居民和新農合三種醫(yī)療保險的實際報銷比例只有53.8%、44.9%、38.0%，遠低于能有效分擔風險的水平（70%～80%）的情況下。而當年，中國的衛(wèi)生總費用超過了4萬億。

一位比較熟悉國際醫(yī)藥市場的人士算了這樣一筆賬：中國的創(chuàng)新藥基本是近5年才發(fā)展起來的，有些上市才兩三年，如果一上市就把價格降低50%，根本就是“大出血”。而外資企業(yè)一般在專利到期時就已在國際上賣了十多年，累計總銷售額動輒二三百億美金，早已收回成本?！斑@就好像讓一個三五歲的孩子和一個成年人比賽，你怎么比得過？”

有學者發(fā)表不同看法，“企業(yè)不能既想得到進入醫(yī)保的可能，又不想放棄既得利益?！?/p>

根據“調整方案”，創(chuàng)新藥將部分引入醫(yī)保談判機制，但“引入多少取決于醫(yī)?；鸪惺苣芰?，進入談判的藥品不會很多”。人社部醫(yī)保司司長陳金甫說。

“國家談判藥品進入目錄的可能性很大，否則政府需要解釋不能進的原因?！币患宜幤菲髽I(yè)代表滿懷自信。但也有幾位創(chuàng)新藥公司的高管一致認為，這一“貌似公平的談判機制”，對國內創(chuàng)新藥來說卻是極大的打擊。

“我們理解國家醫(yī)?；鸬膲毫?，也支持談判機制的建立，但不要落到降價的招標式老套路。完全可以用限制使用該創(chuàng)新藥品的醫(yī)院級別、限制適應癥，甚至限制該病種的年度醫(yī)保支持總額度等方式，來保證創(chuàng)新藥的合理使用?！逼渲幸晃桓笨偨ㄗh。

但陳金甫也指出，醫(yī)療保險不可能去指定醫(yī)院的用藥政策，不可能取代藥監(jiān)部門做藥品技術性規(guī)范，只能發(fā)揮激勵和制約作用?！凹纫紤]臨床用藥需要，又得兼顧基金承受能力?！?/p>

這份維系著十四億中國人用藥需求的目錄即將迎來最后落槌時刻，最后調整依舊是一項復雜的工程。