陳心玫，楊　婭，李淑娟

（1.陜西省定邊縣人民醫(yī)院超聲科，陜西 定邊　718600；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院超聲心動(dòng)圖一部，北京　100029）

?婦產(chǎn)影像學(xué)?

中晚孕期胎兒復(fù)雜心臟畸形靜脈導(dǎo)管血流頻譜分析

陳心玫1，楊婭2，李淑娟1

（1.陜西省定邊縣人民醫(yī)院超聲科，陜西 定邊718600；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院超聲心動(dòng)圖一部，北京100029）

目的：分析中晚孕期胎兒復(fù)雜心臟畸形靜脈導(dǎo)管頻譜特征及血流參數(shù)，探討不同類型復(fù)雜心臟畸形其血流頻譜及參數(shù)的變化。方法：記錄并分析58例胎兒復(fù)雜心臟畸形的靜脈導(dǎo)管波形及頻譜參數(shù)，探討異常的靜脈導(dǎo)管頻譜及參數(shù)對(duì)鑒別不同類型胎兒復(fù)雜心臟畸形的提示意義。結(jié)果：胎兒右心系統(tǒng)畸形為主型的靜脈導(dǎo)管頻譜S、D、RI、PVIV及S/A均明顯增高，而A波顯著降低甚至消失或反向。左心系統(tǒng)畸形為主型S、D均增高，而A、RI、PVIV及S/A無(wú)明顯變化。圓錐干畸形為主型及巨大房室間隔缺損為主型S、D、A、RI、PVIV及S/A無(wú)明顯變化。結(jié)論：靜脈導(dǎo)管異常血流頻譜參數(shù)可部分提示不同類型胎兒心臟畸形。

心臟缺損，先天性；胎兒疾病；超聲檢查，產(chǎn)前

胎兒心臟畸形是常見(jiàn)的胎兒先天畸形之一，發(fā)病率約為0.4%～1.3%[1]，嚴(yán)重影響患兒出生后生活質(zhì)量且致死率較高，因此產(chǎn)前診斷胎兒先天性心臟畸形具有重要意義。超聲仍為中孕期診斷胎兒心臟畸形的首選方法，但胎兒心臟畸形受孕周進(jìn)展及胎兒體位等原因影響，產(chǎn)前正確診斷率不高。靜脈導(dǎo)管（Ductus venosus，DV）是連接胎兒臍靜脈和下腔靜脈之間的一條纖細(xì)的血管，是胎兒血循環(huán)中的一條重要通道[2]。胎兒期心血管發(fā)育異常導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變?？煞从碁镈V頻譜異常。本研究通過(guò)分析58例復(fù)雜胎兒心臟畸形DV頻譜特征及血流參數(shù)，探討不同類型心臟畸形其血流頻譜特征及參數(shù)的變化。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取在安貞醫(yī)院行專項(xiàng)胎兒超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)為復(fù)雜胎兒心臟畸形的孕婦58例，年齡17～42歲，平均（27.8±6.4）歲，孕周22～36周，平均（27.4± 4.4）周，常規(guī)超聲檢查胎兒各項(xiàng)生長(zhǎng)指標(biāo)與其孕周相符，孕婦無(wú)妊娠并發(fā)癥及其他慢性病史，排除生長(zhǎng)指標(biāo)與孕周不符、合并除心臟畸形外的其他畸形或發(fā)育異常者。另選60例正常胎兒作為對(duì)照組，孕婦年齡及孕周與病例組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，檢查前孕婦均簽署知情同意書(shū)。

1.2儀器與方法

采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，2D/3D容積探頭，頻率4～8MHz；孕婦仰臥，在胎兒安靜狀態(tài)下，先采用節(jié)段診斷法分析胎兒心臟結(jié)構(gòu),然后取胎兒正中矢狀切面，在DV入口處行彩色多普勒檢查，在血流信號(hào)明亮處得到脈沖多普勒波形并分別測(cè)量和計(jì)算以下各血流頻譜參數(shù)，包括心室收縮期峰值速度（S）；心室舒張期峰值速度（D）；心房收縮期峰值速度（A）；DV阻力指數(shù)（DVRI）＝（S－A）/S；靜脈峰值流速指數(shù)（PVIV）（S－A）/D及S/A。獲取至少6個(gè)以上連續(xù)整齊的心動(dòng)周期頻譜，正常頻譜為兩峰一谷的全心動(dòng)周期正向血流。根據(jù)胎兒心臟超聲檢查結(jié)果將胎兒心臟畸形分為4組：左心系統(tǒng)畸形為主型7例 （主動(dòng)脈弓離斷+升主動(dòng)脈發(fā)育不良+室間隔缺損1例、主動(dòng)脈弓離斷+室間隔缺損1例、左心室發(fā)育不良+室間隔缺損1例，左心室發(fā)育不良+升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓發(fā)育不良1例，主動(dòng)脈狹窄+室間隔缺損3例），右心系統(tǒng)畸形為主型19 例 （肺動(dòng)脈狹窄+主動(dòng)脈狹窄+瓣膜松弛綜合征1例、永存動(dòng)脈干+右心室發(fā)育不良+肺動(dòng)脈發(fā)育不良+室間隔缺損+動(dòng)脈導(dǎo)管較細(xì)1例、肺動(dòng)脈狹窄+右心室發(fā)育不良+三尖瓣大量反流2例、肺動(dòng)脈狹窄+右室壁增厚+三尖瓣中量反流1例、肺動(dòng)脈主干及左右支發(fā)育不良+室間隔缺損4例、Ebstein畸形+三尖瓣重度反流3例，肺動(dòng)脈狹窄+室間隔缺損7例），圓錐干畸形為主型22例（右室雙出口+肺動(dòng)脈狹窄+動(dòng)脈導(dǎo)管缺如+室間隔缺損1例、右室雙出口+室間隔缺損4例、右室雙出口+肺動(dòng)脈發(fā)育不良+室間隔缺損3例、Ⅰ型永存動(dòng)脈干+室間隔缺損+肺動(dòng)脈發(fā)育不良1例、Ⅲ型永存動(dòng)脈干+主動(dòng)脈弓離斷+室間隔缺損1例、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位+肺動(dòng)脈重度發(fā)育不良2例、矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位4例、法洛四聯(lián)征6例），巨大房室間隔缺損為主型10例（完全型心內(nèi)膜墊缺損+完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位+主動(dòng)脈弓離斷1例、右旋心+完全型心內(nèi)膜墊缺損1例、完全型心內(nèi)膜墊缺損5例、心內(nèi)膜墊缺損+單心室+肺動(dòng)脈閉鎖+大動(dòng)脈右轉(zhuǎn)位1例、單心室+單心房1例、心內(nèi)膜墊缺損+大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位+肺動(dòng)脈狹窄+單心房1例）。分析并比較各組復(fù)雜胎兒心臟畸形與對(duì)照組間DV血流頻譜參數(shù)變化。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包，各異常組與對(duì)照組間比較采用成組t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

與正常組比較，右心系統(tǒng)畸形為主型S、D、RI、PVIV及S/A均高于對(duì)照組（P＜0.05），而A波顯著降低 （P＜0.05），3例出現(xiàn)A波消失，1例出現(xiàn)A波反向。左心系統(tǒng)畸形為主型S、D均高于對(duì)照組 （P＜0.05），A略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RI、PVIV及S/A與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。圓錐干畸形為主型及巨大房室間隔缺損為主型S、D、A較對(duì)照組略低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RI、PVIV及S/A與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異 （P＞0.05），因此，DV的頻譜波形和流速變化可反映胎兒右心壓力的變化，DV頻譜參數(shù)異常對(duì)提示右心系統(tǒng)畸形為主型的心臟畸形具有重要意義。

表1　不同類型復(fù)雜心臟畸形與對(duì)照組DV血流參數(shù)比較

圖1　胎兒靜脈導(dǎo)管解剖位置?！igure 1.　Anatomical location of ductus venous.

圖2　正常靜脈導(dǎo)管頻譜。Figure 2.　The normal spectrum of ductus venous.

圖3　右心系統(tǒng)畸形為主型靜脈導(dǎo)管頻譜。 Figure 3.　The spectrum of ductus venous in the right heart malformation.

3　討論

DV位于胎兒臍靜脈腹內(nèi)段和下腔靜脈之間，全長(zhǎng)約1～2 cm，呈入口較窄出口略寬的喇叭樣管狀結(jié)構(gòu)，臍靜脈與下腔靜脈之間存在的門(mén)－腔靜脈壓力梯度可以保證DV全心動(dòng)周期的高速回心血流，DV將來(lái)自胎盤(pán)的富含氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的臍靜脈血經(jīng)DV、下腔靜脈分流入右心房，大部分通過(guò)卵圓孔進(jìn)入左房左室，再經(jīng)主動(dòng)脈直接供應(yīng)心腦臟器[3]。將臍靜脈血分流至右心房的血流量主要受血管管徑、壓力梯度及血液黏滯度等的影響[4]。胎兒受到各種因素影響后均通過(guò)調(diào)節(jié)DV血管內(nèi)徑來(lái)調(diào)節(jié)回心血量，從而調(diào)節(jié)胎兒心腦臟器的血供[5]。因此DV在調(diào)節(jié)胎兒血循環(huán)中起著至關(guān)重要的作用。正常胎兒DV血流頻譜為三相波形，包括S、D和A。S峰為心室收縮時(shí)心房舒張，瓣環(huán)下移，心房壓力下降產(chǎn)生的抽吸力量所致，D峰為瓣膜開(kāi)放，回心血流量增加所致，A谷為心房收縮時(shí)靜脈回流所致。正常情況下DV的壓力始終高于右心房，因此A波始終保持正向[6]。胎兒時(shí)期任何影響心臟前后負(fù)荷的情況均可能導(dǎo)致壓力梯度改變，進(jìn)而影響DV的流速，表現(xiàn)為其頻譜波形異常[4]。

本研究中右心系統(tǒng)畸形為主型胎兒DV血流頻譜S、D、RI、PVIV及S/A均較對(duì)照組明顯增高，但A波流速明顯減低，且3例出現(xiàn)A波缺失，1例出現(xiàn)A波反向。我們認(rèn)為胎兒心臟為右心系統(tǒng)占優(yōu)勢(shì)，因此右心系統(tǒng)更易受心臟前、后負(fù)荷變化的影響。胎兒右心系統(tǒng)畸形引起右心不同程度前后負(fù)荷增大時(shí)，右心室壓力增高，收縮力增強(qiáng)，心房代償性抽吸力量加強(qiáng)，回流靜脈流速增快，因此DV相應(yīng)血流時(shí)相流速也增加，表現(xiàn)在DV頻譜上即出現(xiàn)S、D增高；但右心室壓力增高，右心房代償性收縮增強(qiáng)致右房壓力增高，中心靜脈壓隨之增高，舒張期回流靜脈流速下降[7]，因而表現(xiàn)為A下降，嚴(yán)重時(shí)可于心房收縮時(shí)消失或反流，相關(guān)參數(shù)RI、PVIV及S/A也隨之異常增高，這與Tongsong等[8]研究結(jié)果相一致。因此，DV的頻譜波形和流速變化可反映胎兒右心壓力的變化。DV各頻譜參數(shù)異常對(duì)提示右心系統(tǒng)畸形為主型的心臟畸形具有重要意義。

胎兒左心系統(tǒng)畸形為主型DV頻譜研究結(jié)果表現(xiàn)為S、D較對(duì)照組增高，A略增高、但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相關(guān)參數(shù)RI、PVIV及S/A未見(jiàn)明顯變化。考慮左心系統(tǒng)畸形時(shí)，右心循環(huán)血容量相應(yīng)增加，且右心流出道結(jié)構(gòu)正常，因此右心收縮加強(qiáng)，心房抽吸力量加強(qiáng)，舒張期回心血量也增加，DV回流流速增快，因此S、D增高，但心房收縮時(shí)心房壓力較小，因此DV流速偏快，表現(xiàn)為A略增高，但較對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，DV頻譜參數(shù)S、D增高，A略增高，而RI、PVIV及S/A無(wú)明顯變化可提示胎兒左心系統(tǒng)畸形為主型的心臟畸形。

在圓錐干畸形及大的房室間隔缺損為主型心臟畸形的DV血流參數(shù)S、D及A均較對(duì)照組偏低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相關(guān)參數(shù)RI、PVIV及S/A無(wú)明顯變化。我們認(rèn)為此兩類心臟畸形中一部分心臟畸形血流動(dòng)力學(xué)暫時(shí)未明顯影響到右室前后負(fù)荷、也未明顯增加右心腔壓力[9]。因此右心收縮力及右心腔壓力均無(wú)明顯改變，回流靜脈流速未受影響，因此DV相應(yīng)血流時(shí)相S、D及A流速均無(wú)明顯變化；另一部分心臟畸形因?yàn)橥瑫r(shí)合并較大的右向左分流通道的病變，分擔(dān)了右心血流，明顯降低了右心腔壓力[10]，因此右心收縮力無(wú)明顯改變甚至表現(xiàn)為收縮力輕微減低，回流靜脈流速無(wú)明顯變化或略減低，因此DV頻譜S、D、A也無(wú)明顯改變或輕微減低，但與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相關(guān)參數(shù)RI、PVIV及S/A無(wú)明顯變化。我們認(rèn)為DV頻譜及血流參數(shù)在圓錐干畸形及大的房室間隔缺損為主型胎兒心臟畸形的臨床價(jià)值有限。

綜上所述，在上述各種復(fù)雜心臟畸形中，先天性右心系統(tǒng)畸形為主型復(fù)雜心臟畸形胎兒DV血流頻譜有著特征性的變化，DV頻譜參數(shù)異常對(duì)提示右心系統(tǒng)畸形為主型的心臟畸形具有重要意義，也可部分提示明顯改變右心前后負(fù)荷的其他心臟畸形，但右心負(fù)荷無(wú)明顯增加的先天性心臟畸形無(wú)特征性的DV血流動(dòng)力學(xué)改變。因此，DV頻譜參數(shù)的異?？沙醪脚袛嘞刃牟〉念愋停瑢?duì)臨床決策及及判斷預(yù)后有重要的指導(dǎo)作用。

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W aveform and spectrum parameters of fetal ductus venosus of complex fetal heart malformation in m iddle and late pregnancy

CHEN Xin-mei1,YANG Ya2,LI Shu-juan1
(1.Department of Diagnostic Ultrasound,Shaanxi Province Dingbian County People’s Hospital,Dingbian Shaanxi 718600,China; 2.The Ultrasonic Cardiogram of Beijing Anzhen Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100029,China)

Objective:To analyze spectrum parameters of fetal ductus venosus of complex fetal heart malformations in middle and late pregnancy,and to find out the relationship between different complex fetal heart malformations and DV waveform characteristics.M ethod:DV waveform and spectrum parameters of complex fetal heart malformations were recorded,followed－up and grouped.Results:In the cases with right ventricular system abnormalities,the S,D,RI,PVIV and S/A increased significantly,while A waves significantly reduced,disappeard or even reversed.In the cases with left ventricular system abnormalities,the S and D increased,while A,RI,PVIV and S/A had no obvious change.The S,D,A,RI,PVIV and S/A in cases with conus arteriosus abnormalities and huge atrioventricular septal defect had no obvious difference.Conclusion: Abnormal DV waveform can be a clue for different types of complex fetal heart malformations.

Heart defects,congenital;Fetal diseases;Ultrasonography,prenatal

R714.53；R445.1；R541.1

A

1008－1062（2016）07－0499－03

2015－10－11；

2016－01－11

陳心玫（1974－），女，陜西定邊人，副主任醫(yī)師。E－mail：18091271503＠163.com

楊婭，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院超聲心動(dòng)圖一部，100029。E－mail：echoyangya99＠163.com