朱田田 馬重兵 盛雪燕 嚴(yán)興科

摘要：目的 評(píng)價(jià)激痛點(diǎn)（TrPs）聯(lián)合穴位針刺治療主觀性耳鳴（ST）的療效，并探討TrPs針刺滅活與耳鳴緩解程度的相關(guān)性。方法 將60例ST患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各30例，試驗(yàn)組采用TrPs聯(lián)合穴位針刺治療，對(duì)照組采用常規(guī)針刺治療，3個(gè)療程后根據(jù)耳鳴嚴(yán)重程度進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，比較針刺前后TrPs結(jié)節(jié)面積、壓痛程度變化，并利用紅外熱像儀采集TrPs局部紅外熱譜進(jìn)行溫度分析。結(jié)果 2組患者治療后耳鳴嚴(yán)重程度積分及治療前后積分差值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；試驗(yàn)組總有效率為93.33%（28/30），對(duì)照組為86.67%（26/30），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ST患者治療前后TrPs結(jié)節(jié)面積、壓痛及溫度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；TrPs壓痛差值、溫度差值與耳鳴嚴(yán)重程度積分差值均呈正相關(guān)（P<0.01），而TrPs面積差值與耳鳴嚴(yán)重程度積分差值無(wú)明顯相關(guān)性（P>0.05）。結(jié)論 TrPs聯(lián)合穴位針刺治療ST療效顯著。TrPs的滅活程度與耳鳴癥狀的改善程度呈正相關(guān)，可將TrPs的壓痛、溫度指標(biāo)用于ST的輔助診斷和療效評(píng)價(jià)。

關(guān)鍵詞：激痛點(diǎn)針刺；穴位針刺；主觀性耳鳴；紅外熱譜；臨床研究

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.09.007

中圖分類(lèi)號(hào)：R276.445 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）09-0028-04

Abstract： Objective To assess the therapeutic efficacy of trigger points （TrPs） combined with acupoints by acupuncture for subjective tinnitus （ST）； To discuss the correlation of TrPs acupuncture inactivation and the releasing of symptom. Methods Sixty patients with ST were randomly divided into trial group and control group， 30 cases in each group. Those in trial group were acupunctured by TrPs combined with acupoints， and those in control group received regular acupuncture treatment. The scores of tinnitus severity assessment were available for effect evaluation after 3 treatment course. The size and tenderness degree of TrPs contraction knots were checked， and TrPs local thermal infrared spectrum was compared by infrared camera. Results The post-treatment tinnitus severity scores had significant difference compared with pre-therapy in each group （P<0.01）. The total effective percentage of trial group with 93.33% （28/30） was obviously higher than control group with 86.67% （26/30） （P<0.05）. The post-treatment and pre-therapy contraction knots size， tenderness and temperature difference of TrPs within trial groups had a very significant difference （P<0.01）， and difference of tenderness and temperature of patients TrPs had a positive correlation with the difference of tinnitus severity scores before and after treatment （P<0.01）. The contraction knots area of TrPs had not significant correlation with the difference of tinnitus severity scores （P>0.05）. Conclusion TrPs combined with acupoints by acupuncture for ST patients are better than conventional acupoints in improving clinical symptoms. The deactivation of TrPs is closely related to tinnitus symptoms， therefore， temperature and tenderness of TrPs can be employed to assist in the diagnosis， or evaluated the tinnitus severity and therapeutic efficacy.

Key words： trigger point acupuncture； acupoint acupuncture； subjective tinnitus； infrared thermal spectrum； clinical study

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81260560）

通訊作者：嚴(yán)興科，E-mail：yanxingke@126.com

主觀性耳鳴（subjective tinnitus，ST）是指外界環(huán)境無(wú)聲源或電刺激影響而耳內(nèi)出現(xiàn)聲音的一種主觀癥狀[1]，也是耳鼻喉科最常見(jiàn)的疾病之一。它往往通過(guò)干擾睡眠、注意力、情緒和社交活動(dòng)等對(duì)患者的生活產(chǎn)生災(zāi)難性的影響[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，ST的發(fā)病率約為2%～7%，其中55歲以上人群的發(fā)病率達(dá)20%～30%[3]，耳疾患者的耳鳴發(fā)生率超過(guò)85%[4]，并且隨著現(xiàn)代人們生活方式的改變，噪音、人口老齡化及生活壓力的增加，ST的發(fā)病率逐年上升并有年輕化的趨勢(shì)[5]，已成為臨床迫切需要解決的難題。針灸療法因其簡(jiǎn)、便、效、廉等特點(diǎn)在耳鳴的治療中有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[6]。近年來(lái)，西方國(guó)家在我國(guó)傳統(tǒng)針刺療法的基礎(chǔ)上提出了激痛點(diǎn)針刺療法（trigger point acupuncture）[7]，發(fā)現(xiàn)其可顯著緩解耳鳴[8]，我們的臨床實(shí)踐表明，該療法治療耳鳴見(jiàn)效快、療效獨(dú)特。本研究評(píng)價(jià)激痛點(diǎn)（TrPs）聯(lián)合穴位針刺治療ST的療效，并探討TrPs針刺滅活與耳鳴緩解程度的相關(guān)性。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

60例患者均來(lái)自甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸中心門(mén)診，病例采集時(shí)間為2013年9月-2015年6月。采用SPSS17.0軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，將60例ST患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各30例，對(duì)所有納入研究的病例建立病例報(bào)告表（CRF）。2組病例年齡、病程、耳鳴嚴(yán)重程度積分基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

ST診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《耳鳴的診斷和治療指南（建議案）》[9]制定，TrPs的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肌筋膜疼痛與機(jī)能障礙：激痛點(diǎn)手冊(cè)》[10]制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合ST診斷標(biāo)準(zhǔn)；②以持續(xù)性耳鳴（單側(cè)或雙側(cè)）為主要癥狀，伴或不伴聽(tīng)力下降、失眠等其他癥狀；③病程在3年以?xún)?nèi)；④年齡15～70歲，能很好地描述并表達(dá)自身病情者；⑤能在耳鳴患側(cè)頸部、肩部肌肉上檢查到1個(gè)或多個(gè)TrPs者；⑥愿意接受本試驗(yàn)治療方案并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①血管畸形、肌陣攣等引起的客觀性耳鳴；②合并嚴(yán)重全身各系統(tǒng)原發(fā)病者；③有嚴(yán)重精神心理疾患或妊娠、哺乳期婦女；④不愿接受本研究治療方案者。

2 方法

2.1 干預(yù)方法

2.1.1 試驗(yàn)組 取穴：患側(cè)TrPs、耳門(mén)、聽(tīng)會(huì)、翳風(fēng)、角孫、率谷、風(fēng)池、太陽(yáng)；雙側(cè)外關(guān)、合谷、中渚、足三里、陽(yáng)陵泉、豐隆、三陰交、太沖。針刺方法：受試者坐位或側(cè)臥位，在患側(cè)胸鎖乳突肌和斜方肌上觸診、尋找TrPs并準(zhǔn)確定位，常規(guī)消毒，醫(yī)師左手拇指和食指按壓在TrPs結(jié)節(jié)兩側(cè)加以固定，使用華佗牌針灸針（Φ0.35 mm×25 mm），右手持針，使針尖與皮膚約成15°～45°順肌纖維方向快速刺入皮膚，使針身沿肌束長(zhǎng)軸緩慢通過(guò)TrPs結(jié)節(jié)，深度以貫穿TrPs結(jié)節(jié)為度。得氣后行頻率20～30次/min的提插法，使局部產(chǎn)生酸脹感且向耳部放射為佳。強(qiáng)刺激1 min，留針30 min。其他腧穴均常規(guī)針刺，隔日1次，5次為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

2.1.2 對(duì)照組 取穴：試驗(yàn)組除TrPs以外的腧穴。針刺方法：均常規(guī)針刺，隔日1次，5次為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

2.2 隨訪

患者治療結(jié)束1個(gè)月時(shí)進(jìn)行電話隨訪。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 耳鳴嚴(yán)重程度 采用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表記錄治療患者前后耳鳴嚴(yán)重程度情況。評(píng)估指標(biāo)包括耳鳴出現(xiàn)的環(huán)境、持續(xù)的時(shí)間，耳鳴對(duì)睡眠、工作、情緒的影響及患者對(duì)耳鳴的總體感受6方面，根據(jù)程度不同分為4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)0、1、2、3分，由患者自己根據(jù)對(duì)耳鳴程度的實(shí)際感受評(píng)分并根據(jù)總積分進(jìn)行分級(jí)。

Ⅰ級(jí)：1～6分；Ⅱ級(jí)：7～10分；Ⅲ級(jí)：11～14分；Ⅳ級(jí)：15～18分；Ⅴ級(jí)：19～21分[11]。

2.3.2 激痛點(diǎn)相關(guān)指標(biāo) 采用游標(biāo)卡尺測(cè)量TrPs結(jié)節(jié)面積；采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）衡量TrPs壓痛程度；采用FLIR-T425紅外熱像儀（美國(guó)FLIR公司，分辨率320×240）分析TrPs局部的溫度分布特征，處理軟件為FLIR QuickPlot version 1.2.10173.1002。

2.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估與療效評(píng)定參考標(biāo)準(zhǔn)》[11]。痊愈：耳鳴消失，且伴隨癥狀消失，隨訪1個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)；顯效：耳鳴程度降低2個(gè)級(jí)別以上（包括2個(gè)級(jí)別）；有效：耳鳴程度降低1個(gè)級(jí)別；無(wú)效：耳鳴程度無(wú)改變。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用 —x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。對(duì)治療前后TrPs結(jié)節(jié)面積、壓痛及溫度差值分別與患者耳鳴嚴(yán)重程度積分差值選用Pearson Correlation模型做雙變量相關(guān)性分析。

3 結(jié)果

3.1 2組治療前后耳鳴嚴(yán)重程度積分比較

治療后2組患者耳鳴嚴(yán)重程度積分值均不同程度降低，臨床癥狀得到緩解，治療后2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；治療前后耳鳴嚴(yán)重程度積分差值2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說(shuō)明TrPs聯(lián)合穴位針刺在緩解耳鳴癥狀方面明顯優(yōu)于常規(guī)針刺療法。結(jié)果見(jiàn)表2。

3.2 2組療效比較

試驗(yàn)組總有效率為93.33%（28/30），對(duì)照組總有效率為86.67%（26/30），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明TrPs聯(lián)合穴位針刺治療ST明顯優(yōu)于常規(guī)針刺療法。結(jié)果見(jiàn)表3。

3.3 2組治療前后激痛點(diǎn)分析

3.3.1 試驗(yàn)組治療前后激痛點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者TrPs結(jié)節(jié)面積治療后較治療前顯著縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說(shuō)明針刺可明顯縮小TrPs結(jié)節(jié)面積；試驗(yàn)組患者治療后TrPs壓痛值較治療前顯著減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說(shuō)明針刺可明顯減輕TrPs的壓痛程度；試驗(yàn)組患者治療后TrPs與鄰近區(qū)域溫差值較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說(shuō)明針刺可明顯降低TrPs的溫度。結(jié)果見(jiàn)表4。

3.3.2 激痛點(diǎn)局部紅外熱譜分析 ST患者健側(cè)正常紅外熱譜、患側(cè)異常紅外熱譜及治療前后自身對(duì)照?qǐng)D見(jiàn)圖1。ST患者健側(cè)正常紅外熱譜中，斜方肌溫度分布均勻，未見(jiàn)異常高低溫區(qū)；患側(cè)異常紅外熱譜中，TrPs結(jié)節(jié)周?chē)尸F(xiàn)出不同形狀的異常高溫區(qū)，表現(xiàn)為團(tuán)塊狀、片狀，大小不一，多圍繞TrPs局部分布，有些大小團(tuán)塊融合成片，邊界清楚；治療后TrPs局部高溫區(qū)范圍明顯減少或消失，溫度分布不均勻情況得到不同程度改善，部分患者甚至恢復(fù)到正常狀態(tài)。

3.4 激痛點(diǎn)指標(biāo)與耳鳴嚴(yán)重程度相關(guān)性分析

試驗(yàn)組患者治療前后TrPs面積、壓痛及溫度差值分別與耳鳴嚴(yán)重程度積分差值進(jìn)行雙變量相關(guān)性分析，選用Pearson Correlation模型，結(jié)果見(jiàn)表5?？梢?jiàn)，試驗(yàn)組ST患者治療前后TrPs壓痛差值與耳鳴嚴(yán)重程度積分差值具有相關(guān)性（P<0.01），兩者呈正相關(guān)，說(shuō)明TrPs經(jīng)針刺治療后壓痛值降低越大，其耳鳴癥狀緩解越明顯。治療前后TrPs溫度差值與耳鳴嚴(yán)重程度積分差值具有相關(guān)性（P<0.01），兩者呈正相關(guān)，說(shuō)明TrPs經(jīng)針刺治療后溫度值降低越大，其耳鳴癥狀緩解越明顯。而TrPs面積差值與耳鳴嚴(yán)重程度積分差值無(wú)明顯相關(guān)性（P>0.05）。

4 討論

“激痛點(diǎn)”是肌筋膜激痛點(diǎn)的簡(jiǎn)稱(chēng)，也可稱(chēng)觸發(fā)點(diǎn)、扳機(jī)點(diǎn)、激發(fā)點(diǎn)、起發(fā)點(diǎn)，其臨床表現(xiàn)為壓痛、牽涉痛、緊張帶結(jié)節(jié)、抽搐反應(yīng)和自發(fā)電位[12]，被認(rèn)為是產(chǎn)生慢性肌肉疼痛的常見(jiàn)病因。TrPs不僅能引起患者的疼痛，還可導(dǎo)致所在肌肉的運(yùn)動(dòng)障礙和本體感覺(jué)失調(diào)，如眩暈、耳鳴、舉重物時(shí)重量感知的紊亂以及睡眠障礙[10]。文獻(xiàn)報(bào)道ST的病因中約有超過(guò)56%與頸肩部肌肉中的TrPs有關(guān)[8]。本研究納入的60例ST患者均可在患側(cè)胸鎖乳突肌中央（相當(dāng)于天牖或扶突）或斜方肌上部（相當(dāng)于肩井或肩中俞）找到1個(gè)或多個(gè)TrPs，這些TrPs可能是引起ST的原因。

ST因其主觀性的特點(diǎn)，臨床缺乏客觀的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[13]。本研究采用目前使用較廣泛的耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表來(lái)評(píng)價(jià)療效[14]。結(jié)果顯示，2組患者治療后耳鳴嚴(yán)重程度積分均不同程度降低，且試驗(yàn)組降低程度更為顯著，試驗(yàn)組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，表明TrPs聯(lián)合穴位針刺在降低耳鳴程度方面明顯優(yōu)于常規(guī)針刺。這可能與針刺滅活TrPs有直接關(guān)系：TrPs可嵌壓神經(jīng)、血管和淋巴管從而引起耳蝸血液及淋巴循環(huán)受阻出現(xiàn)耳鳴[15]，而針刺對(duì)TrPs有機(jī)械性的破壞作用，其造成的微損傷還可產(chǎn)生電刺激，使肌肉的痙攣狀態(tài)得到放松，從而解除了局部軟組織的痙攣，加快了局部血液循環(huán)及炎性物質(zhì)的排出[16]，因此，通過(guò)針刺快速滅活TrPs，其引起的臨床癥狀包括耳鳴自然減輕或消失。此外，通過(guò)針刺耳周腧穴也可增加耳蝸的血液及淋巴循環(huán)，改善周?chē)M織及細(xì)胞代謝水平，從而提高大腦皮層聽(tīng)覺(jué)中樞的興奮性，增強(qiáng)患耳對(duì)聽(tīng)覺(jué)的感應(yīng)力，最終提高相關(guān)大腦皮層對(duì)聲音的感應(yīng)和分析力[17]。這也反映出TrPs聯(lián)合穴位針刺治療ST作用直接、見(jiàn)效快。

TrPs是由于急慢性自體損傷或外傷導(dǎo)致局部肌纖維或肌筋膜出現(xiàn)無(wú)菌性滲出，使代謝加快，血供減少，多巴胺、激肽、前列腺素等致敏性遞質(zhì)堆積而產(chǎn)生[18]，收縮性結(jié)節(jié)、局部壓痛和遠(yuǎn)處牽涉痛是其典型臨床表現(xiàn)。本研究使用游標(biāo)卡尺測(cè)量其長(zhǎng)徑與短徑而計(jì)算得到TrPs結(jié)節(jié)的相對(duì)表面積，用VAS評(píng)定其壓痛程度，采用紅外熱成像技術(shù)檢測(cè)TrPs處的異常紅外熱譜。結(jié)果治療后TrPs結(jié)節(jié)面積較前縮小，壓痛減輕，局部高溫區(qū)范圍明顯減少或消失，TrPs得到徹底滅活。TrPs壓痛差值、溫度差值與耳鳴嚴(yán)重程度積分差值均呈正相關(guān)，因此可以將TrPs壓痛和溫度作為ST患者診斷和臨床療效判斷的參考指標(biāo)。

綜上所述，TrPs聯(lián)合穴位針刺可明顯改善ST患者臨床癥狀，療效優(yōu)于常規(guī)針刺治療。但本研究只設(shè)計(jì)了臨床研究部分，而未涉及基礎(chǔ)研究。檢索文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)目前尚無(wú)TrPs針刺療法治療ST的機(jī)理研究，這將是今后我們研究的方向之一。

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