嚴寶湖+季文君+吳欣

摘要：目的：綜述當前北京市、廣州市兩地社區(qū)患者對分級診療實施效果的滿意度，提出完善兩地社區(qū)衛(wèi)生服務質量的建議。結果：兩地社區(qū)患者對分級診療了解程度均偏低，對醫(yī)聯(lián)體內社區(qū)衛(wèi)生服務質量滿意度處于中上等水平。在醫(yī)療費用方面，兩地致力于推行合理的醫(yī)保政策，但目前還在探索階段。建議：提高社區(qū)衛(wèi)生服務的技術、人員力量、資源配置等要素，在社區(qū)服務機構加強分級診療的宣傳力度，從而提高患者對社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平的滿意度，促進醫(yī)聯(lián)體的快速穩(wěn)健發(fā)展。

Abstract： Objectives： To review research literatures on degree of satisfaction among patients in communities tiered health care system of Beijing and Guangzhou cities， and to put forward recommendations on improving community health service. Results： The awareness rate of tiered health care system was low， the satisfaction degree in community health service were in a medium to high level. Although both of Beijing and Guangzhou were focusing on carrying out reasonable health insurance， the cities were still in exploring. Recommendations： Based on these findings， several policy suggestions on promoting the rapidly development of District Medical Association and improving patients satisfaction degree are raised in the article， which include improving the technical level， medical personnel quality and medical resources allocation， and enhancing the level of publicity in communities.

關鍵詞：社區(qū)患者；滿意度；北京；廣州；分級診療

Key words： community patients；satisfaction degree；Beijing；Guangzhou；tiered health care system

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2016）31-0255-03

0 引言

2009年，中共中央、國務院和原衛(wèi)生部等部委先后提出并鼓勵醫(yī)療機構共建共享，優(yōu)化資源配置，探索醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）體制機制[1-4]，隨后黨的十八屆三中全會決定明確提出，要“加強區(qū)域公共衛(wèi)生服務資源整合”[4-5]。醫(yī)聯(lián)體作為合理分配醫(yī)療資源，提高服務效能，構建“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院，康復回社區(qū)”的分級診療模式的有效舉措，國家衛(wèi)生行政部門在不同場合予以強調和推廣[28]，與此同時，北京、廣州兩地都進行了不同程度的探索和實施，雖取得一些經驗積累，但總體而言效果并不理想。

對于分級診療的實施效果，通常以患者的滿意度進行衡量。而社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為分級診療的首診選擇地和康復中心，在分級診療過程中發(fā)揮著不可或缺的作用。評價分級診療實施效果可以從醫(yī)聯(lián)體內社區(qū)患者滿意度為基礎。

從衛(wèi)生服務的角度講，滿意度是指人們由于健康、疾病、生命質量等方面的要求而對醫(yī)療、保健衛(wèi)生服務產生的某種期望，然后對所經歷的醫(yī)療、保健服務進行比較后形成的情感狀態(tài)的反映[6]。醫(yī)聯(lián)體內的社區(qū)患者滿意度的評價維度主要包括：社區(qū)醫(yī)療服務質量總體滿意度（醫(yī)療設備和醫(yī)療水平、就診方便性、候診時間和就診時間、醫(yī)務人員專業(yè)性、服務環(huán)境）；社區(qū)醫(yī)療費用總體滿意度（藥品種類和數量、診療費用），同時還受人口經濟學特征（性別，年齡，醫(yī)療保障類型，文化程度，家庭月收入，工作狀況）的影響[7]。社區(qū)衛(wèi)生服務是廣大患者基本醫(yī)療服務需求的最佳方式，也是實現(xiàn)分級診療促進醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)，因此，社區(qū)衛(wèi)生服務質量的高低以及患者對社區(qū)衛(wèi)生服務的滿意度，直接影響到分級診療政策的實施效果[8]。

1 研究方法和對象

主要為文獻檢索法。由兩位研究者通過CNKI、維普、萬芳，分別以“社區(qū)患者/滿意度/北京/廣州/分級診療”的不同組合為關鍵詞進行中文文獻檢索。本研究共檢索出已發(fā)表文獻353篇，通過檢查標題和摘要，進入全文分析的文獻有58篇，共篩選出符合標準的文獻30篇。

2 結果

2.1 醫(yī)聯(lián)體內社區(qū)患者對分級診療的了解程度

由文獻可知，患者主要通過社區(qū)醫(yī)院、報紙雜志電視、親朋好友等途徑知曉分級診療[14]，其中通過社區(qū)衛(wèi)生服務機構接受分級診療信息是患者認知的主要渠道。分析患者對分級診療的了解程度可以了解醫(yī)聯(lián)體內社區(qū)醫(yī)療機構對分級診療的宣傳力度。

到目前為止，北京、廣州市通過推行分級診療工作，在患者基層首診、合理引導就醫(yī)方面取得了一定成果。但是，分級診療體系建設還存在障礙，兩地區(qū)患者對醫(yī)聯(lián)體內分級診療了解程度較低。

其中北京地區(qū)，據2013-2014年調查結果顯示，社區(qū)患者對分級診療的了解程度為30.4%，其中4.5%的被調查患者表示非常了解分級診療以及有關醫(yī)療聯(lián)合體的相關政策，25.9%的患者表示比較了解，15.7%的患者表示完全不了解，甚至沒聽說過任何有關醫(yī)療聯(lián)合體相關政策或活動[27]。與此同時，廣州地區(qū)，據2013年調查結果顯示，社區(qū)患者對分級診療模式知曉率僅32.1%[24]。黃曉霞、程澤韜[26]的調查顯示，對于分級診療制度僅2.9%的患者表示非常了解，大部分不很了解或僅僅是聽說過，甚至還有25.1%的患者從來沒有聽說過分級診療。

以上數據可得，北京、廣州兩地區(qū)社區(qū)患者對于分級診療了解程度均在30.0%左右，社區(qū)衛(wèi)生服務機構沒有承擔積極宣傳分級診療相關政策的責任。

2.2 患者對社區(qū)衛(wèi)生服務質量滿意度

由文獻可知，北京、廣州市的患者對社區(qū)衛(wèi)生服務的總體滿意度處于中上等水平，仍有較大改進空間[16-17]。其中北京市社區(qū)衛(wèi)生服務在就診方便性、即時性、人性化服務方面具有較大優(yōu)勢[17]，而社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)療設備配備與藥品種類受限，特別是一些慢性病、常見病的用藥方式與大醫(yī)院不一致，使得患者不選擇社區(qū)衛(wèi)生服務[27]；廣州市社區(qū)衛(wèi)生服務在方便性、診療費用方面具有較大優(yōu)勢，但由于醫(yī)療技術水平低、醫(yī)療資源不充足等原因，患者拒絕在社區(qū)就診[16]。

北京、廣州兩地區(qū)患者對社區(qū)服務總的滿意度均達到90.0%以上。其中北京地區(qū)患者對社區(qū)醫(yī)生的專業(yè)性，看病等待時間，藥物價格，服務態(tài)度等方面的滿意度也都達到85.0%以上[25]；廣州患者在醫(yī)生專業(yè)性和服務態(tài)度滿意度為63.6%[25]。

患者對社區(qū)衛(wèi)生服務質量滿意度直接影響了患者就診意向。研究發(fā)現(xiàn)，北京、廣州兩地患者就診意向大體相同，與患者對社區(qū)服務質量滿意度趨勢一致。當自感病情輕微時，患者愿意選擇的就診機構依次為社區(qū)衛(wèi)生服務機構、二級以上公立醫(yī)院、私營醫(yī)療機構及自購藥物[26]。其中選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構所占比例為84.9%[7]。由此可得，患者對社區(qū)衛(wèi)生服務質量滿意度越高，社區(qū)首診人數越多，越利于分級診療政策的實施。

2.3 分級診療內患者對社區(qū)衛(wèi)生服務費用滿意度

目前北京市各區(qū)的醫(yī)保支付方式為總額預付，其實施效果反映良好[19-21]，但也有文獻表明其實施效果并不顯著[22]，而且認為總額預付作為費用控制的一種較為宏觀的方式，存在醫(yī)療服務質量下降的風險[12]。廣州地區(qū)醫(yī)保推行分級診療已有13年時間，其主要引導政策為：參保人必須在選定定點醫(yī)院就醫(yī)方可享受門診統(tǒng)籌待遇，且首先是選定基層首診[13]。

2010年-2013年，北京市醫(yī)聯(lián)體內社區(qū)患者次均費用占比下降了0.44%、藥品費用占比下降了4.57%[10]以及住院費用中患者自付比例有所下降，為參保病人提供經濟保障，平均住院日不斷縮短，有效提高了醫(yī)院的效率，實現(xiàn)了合理有效地控制醫(yī)藥費[12，30]。但現(xiàn)行醫(yī)保政策中，大醫(yī)院與基層醫(yī)院的住院服務報銷差距只有6%，部分地區(qū)甚至更低，三級醫(yī)院門診服務與基層社區(qū)也僅差10%，這種差額不足以在醫(yī)保政策上引導患者分級診療[15]。根據廣州市人社局、財政局以及衛(wèi)生局聯(lián)合下發(fā) 《關于廣州市職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費用范圍及標準的通知》，參保人由基層醫(yī)院 “轉診”到大醫(yī)院，其報銷比例較直接到大醫(yī)院高 10%[23]。研究顯示，在廣州醫(yī)聯(lián)體內，社區(qū)患者醫(yī)保報銷待遇、住院醫(yī)療費用報銷都不斷提高，在門診慢性病、住院待遇上拉開醫(yī)院級別對應的報銷差距[13]。

可以看出，北京、廣州兩地的醫(yī)保政策在不斷完善中，以遏制不合理的醫(yī)療保險費用支出。北京醫(yī)?？傤~預付效果初步明顯，次均費用總體呈下降趨勢，但在引導患者分級就診方面較欠缺；與此不同的是，廣州醫(yī)保在推動分級診療建設上不遺余力，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險架構健全，覆蓋面廣，戶籍人口醫(yī)療保險覆蓋率達88.4%[9]，在制度上引導門診社區(qū)首診，而且在門診慢性病和住院待遇上拉開醫(yī)院級別對應的報銷差距，建立了相對完整的分級診療體系[13]。

3 討論與建議

3.1 加大分級診療的知曉率應該從社區(qū)宣傳著手

研究顯示，社區(qū)居民分級診療的知曉率直接影響著居民的社區(qū)就診率，社區(qū)居民的分級診療知曉率越高，社區(qū)就診率也就越高[27]。而社區(qū)居民的分級診療知曉率主要通過醫(yī)聯(lián)體內的醫(yī)療機構（特別是社區(qū)）宣傳。因此，全面推進醫(yī)聯(lián)體建設首要任務便是提高分級診療的知曉率。

通過采取有效方式，促進社區(qū)衛(wèi)生服務質量的提高和保障社區(qū)醫(yī)療費用有利于提高患者對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的認知水平。在提高患者對社區(qū)衛(wèi)生服務機構認知水平的基礎上，加大分級診療的宣傳力度，增加其宣傳方式，進一步增加分級診療知曉率。

3.2 分級診療內社區(qū)衛(wèi)生服務質量和醫(yī)療費用是吸引患者選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診的關鍵影響因素

高質量的社區(qū)衛(wèi)生服務是吸引患者到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診的主要因素，醫(yī)療費用其次。因此，引導患者流向社區(qū)的關鍵就是提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)療服務質量水平。對就診意向單因素分析表明，就醫(yī)的方便可及和良好的醫(yī)患溝通是吸引患者流向社區(qū)的主要原因[26]。根據北京、廣州兩地情況分析，兩地社區(qū)就診方便性較好，建議加大醫(yī)務人員醫(yī)患溝通培訓力度，加強人才隊伍建設，提高醫(yī)療服務質量，促進社區(qū)醫(yī)療服務機構的建設。

在醫(yī)療費用方面，北京地區(qū)醫(yī)聯(lián)體內分級診療的醫(yī)保政策缺乏統(tǒng)一管理和統(tǒng)一指標，因此建議有關部門出臺相關政策予以正確引導，規(guī)范管理，對醫(yī)療保險報銷制度、社區(qū)衛(wèi)生服務機構公用經費補償制度、社區(qū)衛(wèi)生首診制度等相關配套政策進行及時有效的調整和補充，使之能為分級診療順利進行提供政策保障[14]。廣州醫(yī)聯(lián)體內雖然實現(xiàn)了社區(qū)首診醫(yī)療報銷的分級，但并不是所有患者都能實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生機構的報銷比例，而且醫(yī)保報銷藥類和病種較窄，報銷程序復雜，報銷時間長，尤其對外來非戶籍人口缺乏有效的醫(yī)療保障，基本醫(yī)療保險功能有待提高[9]，因此，建議廣州地區(qū)借鑒北京醫(yī)保政策，擴大醫(yī)保報銷范圍。

3.3 北京、廣州兩地相互借鑒經驗，提高患者對社區(qū)服務滿意度能夠促進分級診療健康快速發(fā)展

醫(yī)聯(lián)體成立后，通過內部資源重組，北京、廣州社區(qū)逐漸形成自身服務模式特色，其中北京主要是在慢性病和康復方面，逐漸形成了急慢分治的醫(yī)療服務模式，這種模式對于疾病的分期管理、合理分流患者、提高資源利用率有重要作用，并且很大程度上緩解了三級醫(yī)院的就診壓力；廣州則通過社區(qū)家庭健康責任團隊開展與上級醫(yī)院同質化服務，以家庭醫(yī)生為紐帶，由對口支援的三級醫(yī)院的醫(yī)生與家庭醫(yī)生依據臨床指南共同制定分級診療標準并具體實施，從而簡化了分級診療的程序，提高了患者對分級診療的總體滿意度[29]。

兩地相比，廣州地區(qū)的不足點主要體現(xiàn)在：社區(qū)衛(wèi)生服務的業(yè)務水平和服務條件同患者日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求之間的矛盾。可以借鑒北京，對于基層醫(yī)療建設不能一味揚長避短，利用其便利性、低價性進行推廣，需要補充短板，增加技術設施的資金支持，提高醫(yī)務人員醫(yī)療技術水平，在患者接受社區(qū)醫(yī)院治療后愿意再次接受其服務。北京地區(qū)的不足點主要體現(xiàn)在：總額預付制醫(yī)保政策存在區(qū)域限制性。可以學習廣州，簡化分級診療程序，拉大社區(qū)醫(yī)療結構同其他級別醫(yī)療結構的醫(yī)保費用的自付比例，促進患者合理就醫(yī)流動。

結合患者對于醫(yī)聯(lián)體內分級診療政策的滿意度情況，相關部門應充分考慮地區(qū)社會經濟發(fā)展條件，緊密結合北京、廣州兩地的不同發(fā)展階段和當地患者需求，因地制宜、循序漸進地確定分級診療政策的階段性目標，避免忽略客觀條件盲目追求跨越式發(fā)展[11]。

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