韓新民

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兒童多動癥專欄

兒童多動癥中醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀

韓新民

本文從兒童多動癥中醫(yī)病名沿革、臨床研究、實驗研究、特色優(yōu)勢、不足與展望分析闡述。臨床報道增多，但缺乏嚴(yán)格的科研設(shè)計、多中心、隨機、對照、大樣本的臨床研究；近10年來雖有一些國家自然科學(xué)基金課題的研究，但未取得突破性的進展；中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢在于個體化診治、辨證論治、整體調(diào)節(jié)，恢復(fù)臟腑功能，控制本病。對其不足之處，要進一步加大研究，規(guī)范實驗，彌補缺陷，協(xié)作攻關(guān)，爭取創(chuàng)新成果。

兒童多動癥/ADHD； 中醫(yī)學(xué)； 研究現(xiàn)狀； 綜述

兒童多動癥，西醫(yī)目前稱之為注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)，本病是一種兒童時期較常見的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，屬于中醫(yī)心肝系疾病范疇。國內(nèi)兒童發(fā)病率為4.9%～6.6%，常在12歲以前發(fā)病，以學(xué)齡兒童為多[1]。

1 病名沿革

兒童多動癥早就為人們所察覺，早在1845年德國醫(yī)生Hoffmann首次描述了兒童的無端躁動和不安行為(活動過多)癥狀，并認(rèn)為這不是兒童頑皮，而是一種病態(tài)表現(xiàn)，從而提出了“多動癥”這一概念。1918～1919年美國學(xué)者提出“腦部損傷”說；1931年Winncoff正式提出“兒童多動癥”病名。以后隨著西醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)現(xiàn)與發(fā)展，其病名不斷在變動，直到1987年美國精神病學(xué)會《精神疾病診斷統(tǒng)計手冊》第3版修訂版(DSM-Ⅲ-R)使用了“注意缺陷多動障礙”(ADHD)，ADHD名稱一致沿用至今。1990年冷方南主編的《兒童多動癥臨床治療學(xué)》在中醫(yī)學(xué)方面首先明確使用了兒童多動癥這一病名[1]。然而在《中醫(yī)兒科學(xué)》教材中，在1997年上?？茖W(xué)技術(shù)出版社出版的《中醫(yī)兒科學(xué)》六版教材中首次使用的是“兒童多動綜合征”[2]；以后《中醫(yī)兒科學(xué)》使用的病名都是隨著《兒科學(xué)》病名的變動而變動。直到2012年由馬融、韓新民主編的人民衛(wèi)生出版社的《中醫(yī)兒科學(xué)》二版教材中使用的是“兒童多動癥”[3]。國家中醫(yī)藥管理局確定的中醫(yī)藥優(yōu)勢病種，對該病亦確定為“兒童多動癥”。目前《中醫(yī)兒科臨床診療指南》修訂中使用的也是“兒童多動癥”。筆者認(rèn)為“兒童多動癥”病名既反映了本病是兒科疾病，又反映了這一疾病的核心癥狀——“多動”。中醫(yī)學(xué)的病名絕大多數(shù)是根據(jù)臨床癥狀命名的，《中醫(yī)兒科學(xué)》中的病名要體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)特點，要簡明意賅，要通俗易懂，要符合中國人認(rèn)知的習(xí)慣，要達(dá)到大多數(shù)專家學(xué)者的共識，要相對穩(wěn)定。不宜一直跟在西醫(yī)后面學(xué)、反復(fù)改。

2 臨床研究

從20世紀(jì)80年代初中醫(yī)藥治療本病開始有報道，如上海的瞿秀華(1982)、徐俊冕(1982)、南京的經(jīng)捷(1982)等首先報道[1]，以后中醫(yī)藥治療兒童多動癥的報道逐漸增多。中醫(yī)學(xué)治療強調(diào)辨證論治，辨證是論治的前提和基礎(chǔ),證候是疾病所處一定階段的病因、病位、病性、病勢等的病理概括。目前，兒童多動癥中醫(yī)采用辨病+辨證的方法進行論治。但證候是有變化的，20世紀(jì)前兒童多動癥以虛證為主，尤以肝腎陰虛證最為多見；隨著社會的發(fā)展，生活環(huán)境的變化，實證逐漸增多，近年來關(guān)于心肝火旺證、痰火內(nèi)擾證報道增多。韓新民[4]首先報道了兒童多動癥心肝火旺證的因癥脈治。周榮易等[5]報道了近10年國內(nèi)中醫(yī)藥治療兒童ADHD研究現(xiàn)狀，剔除重復(fù)文獻(xiàn)，檢出文獻(xiàn)670篇，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最終納入文獻(xiàn)148篇。148篇文獻(xiàn)中診斷標(biāo)準(zhǔn)以第4版《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》和第3版《中國精神疾病分類與診斷》為主；中醫(yī)治療本病以內(nèi)治法為主，劑型多為湯劑，證型以肝腎陰虛證和心肝火旺證為主。外治法中針灸和耳穴貼壓效果顯著，內(nèi)外結(jié)合療效最佳。倪新強等[6]報道了88首中醫(yī)復(fù)方治療兒童多動癥用藥規(guī)律研究，使用頻率前7位的藥物類別依次為補虛藥、安神藥、平肝熄風(fēng)藥、清熱藥、收澀藥、開竅藥、利水滲濕藥；歸經(jīng)以肝、心、腎為主；使用頻率≥10%的藥物有33味，前12位中藥依次為：石菖蒲、遠(yuǎn)志、熟地黃、龍骨、甘草、茯苓、牡蠣、龜甲、白芍、五味子、山茱萸、山藥，均為ADHD常用藥物。

2011年起在重點?？平ㄔO(shè)任務(wù)中，韓新民等首先進行了兒童多動癥診療方案和臨床路徑的研究，對進入臨床路徑的270例ADHD患兒進行應(yīng)用效果分析[7]。根據(jù)診療方案將兒童多動癥分為心肝火旺、痰火擾心、肝腎陰虛、心脾兩虛、肝郁脾虛5個證型。心肝火旺證選用安神定志靈加減，痰火內(nèi)擾證選用黃連溫膽湯加減，肝腎陰虛證選用杞菊地黃丸加減，心脾兩虛證選用歸脾湯合甘麥大棗湯加減，肝郁脾虛證選用逍遙散加減。結(jié)果疾病療效評價總有效率為87.8%，中醫(yī)證候療效評價總有效率為87.5%。統(tǒng)計說明采用臨床路徑中治療方案的臨床療效不受性別、年齡、病程的影響，療效是肯定的，路徑是可行的，可以推廣應(yīng)用。

3 實驗研究

近10多年來，兒童多動癥的中醫(yī)藥實驗研究正在逐漸深入。筆者通過科學(xué)基金網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)檢索了2000年至2016年10月由國家自然科學(xué)基金委員會資助的有關(guān)ADHD中醫(yī)藥研究項目共有10項，其中單味中藥/中藥單體研究共2項，藥對研究1項，中藥復(fù)方研究7項。見表1。研究內(nèi)容主要集中在多巴胺及信號通路方面，“基于微生物-腸-腦軸探討ADHD與免疫的關(guān)系及安神定志靈的干預(yù)作用”課題則提出ADHD發(fā)病與腸道微生物及免疫有關(guān)的可能性。目前，ADHD的實驗動物模型，只是ADHD的疾病模型，而沒有中醫(yī)“證”的模型[8]，其研究并沒有取得突破性進展。

表1 2000～2016年國家自然科學(xué)基金委員會資助的有關(guān)ADHD中醫(yī)藥研究項目

4 特色優(yōu)勢

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為兒童多動癥的病位主要責(zé)之于心、肝、脾、腎，其病機關(guān)鍵在于臟腑功能失常，陰陽平衡失調(diào)，以瀉實補虛、調(diào)和臟腑、平衡陰陽為基本治則。中醫(yī)學(xué)通過辨證論治、多靶點、多水平、多途徑對ADHD患者進行個體化治療；不同個體的多動癥治療有不同的治療目標(biāo)，其治療特色優(yōu)勢主要在于：(1)以臨床控制為治療目標(biāo)及臨床研究的主要終點：即患者不再被診斷為ADHD、癥狀最小化或無癥狀，并且獲得在情感、行為、學(xué)業(yè)、社會功能等方面最大化的恢復(fù)。(2)中醫(yī)學(xué)單一手段或多種治療方法聯(lián)合使用，以改善ADHD的多動、沖動及注意力缺陷等核心癥狀，減輕患者可能存在的記憶力障礙、學(xué)習(xí)成績低下等伴發(fā)癥狀。(3)中藥與西藥聯(lián)合使用，增強西藥的治療效果；或在癥狀適當(dāng)控制的基礎(chǔ)上，通過引入中醫(yī)藥各種療法，以鞏固西藥治療效果，以有計劃而安全地減少西藥用量或停藥、縮短療程，同時又降低復(fù)發(fā)率。(4)中藥與西藥同時或先后使用，減少或減輕西藥可能導(dǎo)致的食欲減退、睡眠障礙、惡心嘔吐、藥物依賴、心率增加等不良反應(yīng)。(5)中醫(yī)學(xué)通過準(zhǔn)確地辨病辨證，運用中草藥“君臣佐使”理論配伍組方，或選擇針灸、推拿手法，減少或避免中草藥可能的毒副作用及針灸和推拿的不良反應(yīng)。臨床醫(yī)生通過中草藥、針灸、推拿等治療方法的單一或聯(lián)合使用，從整體觀念出發(fā)，調(diào)整患者體質(zhì)，延緩病情進展，減輕癥狀，最大限度地提高患者生活質(zhì)量。

5 不足與展望

近10多年來中醫(yī)學(xué)對兒童多動癥的研究正不斷深入，在臨床治療方面也有不少有效方藥的報道，在實驗研究方面獲得了包括國家自然科學(xué)基金課題在內(nèi)的一批科研課題，取得了一些進展，但也存在較多不足的地方。(1)缺乏嚴(yán)格科研設(shè)計、多中心、隨機、對照、大樣本的臨床研究課題，缺少符合循證醫(yī)學(xué)的臨床證據(jù)。近年來隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，網(wǎng)絡(luò)的普及，人們對本病臨床表現(xiàn)有一定的認(rèn)識。但由于本病診斷缺少客觀的“金標(biāo)準(zhǔn)”，只是通過臨床表現(xiàn)和量表來診斷，給準(zhǔn)確的診斷帶來一定的困難。近年來臨床報道雖多，但絕大多數(shù)只是個案報道和臨床經(jīng)驗總結(jié)，很多試驗只是一般的病例報告、無對照組、未隨機分配、未采用雙盲法。進行的臨床路徑研究，也只是初步的探索；兒童多動癥指南的制定，主要采用的是文獻(xiàn)研究加Delphi法進行的，雖引用一些臨床證據(jù)，但證據(jù)級別不高，且缺少前瞻性的臨床研究數(shù)據(jù)。(2)實驗研究缺少病證結(jié)合的動物模型。在ADHD的中醫(yī)藥藥理研究中，目前采用“病”的動物模型，尚沒有“病證結(jié)合”的動物模型；而在“病”的模型中，采用的動物及造模方法也不盡相同；大多數(shù)采用自發(fā)性高血壓大鼠(spontaneous hypertension rat，SHR)作為模型動物，但動物年齡不一致，有用8周齡的、有用8～10周齡的，也有用11周齡的，缺少動物實驗的規(guī)范化設(shè)計[9]。另外，由于尚未有按照循證醫(yī)學(xué)的要求，取得確有療效的、公認(rèn)的中醫(yī)方藥，其方藥的質(zhì)量穩(wěn)定性尚不夠；實驗設(shè)計方法不同，或其科學(xué)性、規(guī)范化的操作不夠，故還沒有取得突破性的成果。

目前，中醫(yī)學(xué)迎來了大好的發(fā)展時機，國家加大了對中醫(yī)藥的投入，一大批重點專科正在興起，國家中醫(yī)藥管理局已經(jīng)確立了兒童多動癥是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種，建立了兒童多動癥全國協(xié)作組。今后要進一步研究修訂診療方案和指南，使之更適合于臨床；進一步推廣臨床路徑，擴大臨床驗證；做好前瞻性的科研設(shè)計，開展多中心、盲法、隨機對照、大樣本的臨床研究，團結(jié)協(xié)作攻關(guān)，爭取在不遠(yuǎn)的將來，研發(fā)出一些確有療效的中藥新藥。在實驗研究方面，要進行“病證結(jié)合”的動物模型研究，中藥復(fù)方的實驗研究必須要有合適的“病證結(jié)合”動物模型，通過這樣的模型進行中藥藥理實驗、作用機制研究，才能符合中醫(yī)藥自身發(fā)展的規(guī)律，才有可能在中醫(yī)藥實驗研究上取得突破性進展。

[1]冷方南,凌耀星,彭國忱，等.兒童多動癥臨床治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.

[2]王萍芬.中醫(yī)兒科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1997：85.

[3]馬融，韓新民.中醫(yī)兒科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：121.

[4]韓新民．兒童多動癥心肝火旺證探析[J]．中醫(yī)兒科雜志，2006，2(1)：11-13.

[5]周榮易，韓新民，孫繼超，等.近10年中醫(yī)藥治療兒童注意力缺陷多動障礙文獻(xiàn)研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2016，23(3)：35-37.

[6]倪新強，韓新民，尹東奇，等．基于數(shù)據(jù)挖掘的注意缺陷多動障礙中醫(yī)用藥規(guī)律研究[J]．中國中藥雜志，2015，40(6)：1185-1191.

[7]郭玉清，韓新民，朱先康，等.兒童多動癥中醫(yī)臨床路徑的應(yīng)用效果分析[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，35(12)：1469-1473.

[8]苗競，韓新民.注意力缺陷多動障礙動物模型的研究進展[J]．精神醫(yī)學(xué)雜志，2014，27(2)：145-149.

[9]倪新強，張艷莉，韓新民．中醫(yī)藥對注意力缺陷多動障礙的動物實驗規(guī)范化探討[J]．中國中藥雜志，2013，38(7):1103-1107.

(本文編輯：劉穎)

Current research of traditional Chinese medicine on ADHD in children

HANXinmin.

PediatricDepartment，theFirstClinicalMedicalCollegeofNanjingTCMUniversity，Nanjing210029，China.

In this paper, we analyzed the evolution of TCM name of ADHD, clinical and experimental research, characteristics and advantages，and deficiencies and prospects. Although there are many clinical reports, most of them lack strict design, without multicentric, randomized, controlled and large-sample clinical research. In the recent 10 years, the research projects supported by National Natural Science Foundation of China haven't obtained ground-breaking progress. The advantages of TCM treatment for ADHD are individualized diagnosis and therapy, syndrome differentiation treatment, integral regulation and restoration of the function of the internal organs. In order to make greater innovative achievements, it is necessary to conduct further research and standardize experiment through cooperation.

Attention deficit hyperactivity disorder/ADHD; Traditional Chinese medicine; Current situation of research; Review

國家自然科學(xué)基金項目(81273801)

210029南京,南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院兒科

韓新民(1957-),男,教授、主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師。研究方向:小兒心肝疾病研究,E-mail:15195996828@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.05.001

R725

A

1674-3865(2016)05-0465-03

2016-10-08)