陶玉娟

(三亞市婦幼保健院，海南三亞572000)

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舒芬太尼、芬太尼用于老年腹腔鏡全麻手術(shù)麻醉效果比較

陶玉娟

(三亞市婦幼保健院，海南三亞572000)

目的 探討舒芬太尼、芬太尼用于老年腹腔鏡附件切除術(shù)患者的麻醉效果。方法選擇98例全身麻醉下行腹腔鏡附件切除術(shù)的老年患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法平均分為舒芬太尼、芬太尼組，術(shù)中分別采用舒芬太尼和芬太尼麻醉，配伍用麻醉藥均為芬太尼、依托咪酯、順式阿曲庫(kù)銨和異丙酚，腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)麻醉深度。監(jiān)測(cè)兩組麻醉前(T1)、麻醉誘導(dǎo)后(T2)、氣管插管后(T3)、拔管時(shí)(T4)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)；記錄自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間等；術(shù)前、術(shù)后簡(jiǎn)易精神量表(MMSE) 評(píng)分情況。結(jié)果 兩組T2HR、SP、DP均低于T1 (P<0.05)，芬太尼組下降較舒芬太尼組更為明顯 (P<0.05)。插管前、后兩組HR、SP、DP等指標(biāo)無(wú)明顯改變(P>0.05)，但與誘導(dǎo)前相比均有上升趨勢(shì)(P均<0.05)，芬太尼組上升較舒芬太尼更為明顯 (P<0.05)。舒芬太尼組定向力恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間明顯短于芬太尼組(P均<0.05)；兩組術(shù)后2 h、12 h MMSE評(píng)分均明顯低于術(shù)前(P均<0.05)，芬太尼組降低更為明顯。結(jié)論 老年患者腹腔鏡手術(shù)中舒芬太尼在血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后認(rèn)知狀態(tài)恢復(fù)方面優(yōu)于芬太尼。

舒芬太尼；芬太尼；老齡；腹腔鏡附件切除術(shù)；全身麻醉；血流動(dòng)力學(xué)；術(shù)后認(rèn)知障礙

腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少及術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，是目前老年卵巢良性腫瘤患者的常規(guī)手術(shù)方法[1，2]。但老年患者心肺儲(chǔ)備功能降低，多伴有高血壓、冠心病、糖尿病等合并癥，術(shù)中容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化[3]；術(shù)后認(rèn)知障礙(POCD)發(fā)生率較高[4～6]。老年患者行腹腔鏡手術(shù)的麻醉用藥配伍方案是當(dāng)前麻醉臨床研究的熱點(diǎn)。本研究探討舒芬太尼和芬太尼用于老年腹腔鏡附件切除術(shù)患者的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 98例2014年1月～2015年12月接受腹腔鏡附件切除手術(shù)治療的老年患者，年齡(68.13±5.19)歲，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)44例、Ⅱ級(jí)54例。術(shù)前簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表法(MMSE)評(píng)分(29.2±0.3)分，且均超過(guò)24分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心肝腎等臟器疾病者；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變或語(yǔ)言交流障礙的患者；③存在精神病史者；④長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛等藥物者；⑤存在麻醉藥物過(guò)敏者?；颊呔橥?，并簽署知情同意書(shū)。用隨機(jī)數(shù)表法分為舒芬太尼、芬太尼組，各49例。

1.2 麻醉方法 所有受試者術(shù)前常規(guī)禁食、水12 h，入室前均均無(wú)特殊用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏以及血氧飽和度，并建立靜脈通路。兩組患者均行氣管插管并連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，舒芬太尼組麻醉誘導(dǎo)采用0.35 μg/kg舒芬太尼，配伍麻醉藥為0.2 μg/kg瑞芬太尼、0.2～0.3 mg/kg依托咪酯、0.1 mg/ kg順式阿曲庫(kù)銨，麻醉維持采用微量泵持續(xù)靜注0.2 μg/(kg·h)舒芬太尼和0.06～0.20 mg/(kg·min)異丙酚。芬太尼組麻醉誘導(dǎo)采用4 μg/kg芬太尼，配伍麻醉藥同舒芬太尼組，麻醉維持采用微量泵持續(xù)靜注2 μg/(kg·h)芬太尼和0.06～0.20 mg/(kg·min)異丙酚。手術(shù)完成前5 min停麻醉藥。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察

1.3.1 麻醉效果 通過(guò)腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)麻醉深度，記錄各組BIS值。BIS值85～100為清醒狀態(tài)，65～85為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65為麻醉抑制狀態(tài)，40以下可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制。觀察手術(shù)過(guò)程是否順利及術(shù)中麻醉相關(guān)并發(fā)癥(胃內(nèi)容物倒流、吸入性肺炎、舌頭咬傷、心臟節(jié)律紊亂等)發(fā)生情況。

1.3.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 兩組手術(shù)全程均行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。記錄麻醉前(T1)、麻醉誘導(dǎo)后(T2)、氣管插管后(T3)、拔管時(shí)(T4)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)。1.3.3 術(shù)后蘇醒指標(biāo) 主要包括術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間以及拔管時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉深度比較 兩組患者BIS值均為40～65，即均處于麻醉抑制狀態(tài)。兩組手術(shù)均順利完成，未出現(xiàn)無(wú)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 兩組各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。兩組各時(shí)間點(diǎn)SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組T1時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組T2時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP均明顯低于T1時(shí)點(diǎn)(P均<0.05)，T3、T4時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP均高于T1時(shí)點(diǎn)(P均<0.05)；T2時(shí)點(diǎn)舒芬太尼組HR、SBP、DBP高于芬太尼組(P均<0.05)，T3、T4時(shí)點(diǎn)舒芬太尼組HR、SBP、DBP低于芬太尼組(P均<0.05)。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP和SpO2比較

注：與T1時(shí)點(diǎn)比較，*P<0.05；與芬太尼組比較，#P<0.05。

2.3 兩組術(shù)后蘇醒情況比較 見(jiàn)表2。舒芬太尼組定向力恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間均短于芬太尼組，P均<0.05；兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P均>0.05。

表2 兩組麻醉蘇醒情況比較±s)

注：與舒芬太尼組比較，*P<0.05。

2.4 兩組圍術(shù)期MMSE評(píng)分比較 見(jiàn)表3。兩組術(shù)前MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2、12 h MMSE評(píng)分均低于術(shù)前(P均<0.05)，但舒芬太尼組高于芬太尼組(P均<0.05)。兩組術(shù)后24 h MMSE評(píng)分與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，兩組相比亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3 兩組圍術(shù)期MMSE評(píng)分比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與芬太尼組比較，#P<0.05。

3 討論

老年患者各臟器生理功能呈退行性變化，基礎(chǔ)代謝低，常伴發(fā)多種基礎(chǔ)性疾病，對(duì)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)能力降低，術(shù)后的損傷修復(fù)能力差，對(duì)手術(shù)的耐受性較差手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大[7，8]。而麻醉過(guò)程中維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是手術(shù)成功的保證。

芬太尼與舒芬太尼均為臨床常用的麻醉藥物。芬太尼鎮(zhèn)痛效果好，藥力作用時(shí)間長(zhǎng)；廣但僅部分抑制插管時(shí)機(jī)體交感神經(jīng)活動(dòng)，對(duì)血壓和心率的控制效果不佳。舒芬太尼為芬太尼家族成員，其作用于μ阿片受體，屬?gòu)?qiáng)效麻醉劑，肝臟代謝，與阿片受體親和力強(qiáng)于芬太尼，鎮(zhèn)痛效價(jià)約為芬太尼的5～10倍，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間是芬太尼的2倍。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)過(guò)程均順利，術(shù)中麻醉深度比較無(wú)明顯差異。兩組麻醉誘導(dǎo)后SP、DP和HR均有不同程度降低，但芬太尼組下降較舒芬太尼組更為明顯，兩組麻醉前后SPO2無(wú)明顯變化；兩組氣管插管前后HR、SP、DP均無(wú)明顯變化，但與誘導(dǎo)前相比有上升趨勢(shì)，而芬太尼組上升的更為明顯；舒芬太尼組術(shù)中血壓及心率更加平穩(wěn)。表明舒芬太尼麻醉方案控制血壓、HR的效果好于芬太尼更加適用于老年患者。

腹腔鏡下附件切除術(shù)具有操作時(shí)間短、蘇醒快以及肌松程度高等特點(diǎn)，臨床麻醉中多采取氣管內(nèi)插管全身麻醉。隨著婦科醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)增加及手術(shù)技術(shù)熟練度的提高，手術(shù)多可在30 min內(nèi)完成，這要求麻醉醫(yī)師需掌握適宜麻醉藥物及深度，實(shí)現(xiàn)完全迅速蘇醒。本研究結(jié)果顯示，舒芬太尼組呼叫睜眼及定向力恢復(fù)時(shí)間較芬太尼組顯著縮短，提示舒芬太尼麻醉可促進(jìn)麻醉后蘇醒，其作用機(jī)制可能為其可抑制下丘腦興奮從而抑制兒茶酚胺的釋放；此外舒芬太尼的藥物清除率高，蓄積作用小。

POCD是長(zhǎng)期困擾麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師，是導(dǎo)致死亡率增加，康復(fù)延遲，以及其他并發(fā)癥出現(xiàn)的重要原因[9]。POCD具體發(fā)病機(jī)制并不清楚，前期研究顯示高齡尤其是75歲以上的患者發(fā)生POCD的幾率呈現(xiàn)顯著增高的趨勢(shì)。舒芬太尼與芬太尼同屬阿片類藥物[10]，但兩者在代謝途徑及藥理活性等方面存在較大差異，舒芬太尼清除快、作用時(shí)間短，對(duì)患者認(rèn)知能力的干擾較小[11]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果提示，舒芬太尼的快速輸注對(duì)老年大鼠短期內(nèi)認(rèn)知狀態(tài)無(wú)影響[12～14]。臨床發(fā)現(xiàn)采用舒芬太尼麻醉方案者術(shù)后認(rèn)知狀態(tài)的恢復(fù)快于采用芬太尼者[15～17]。本研究?jī)山M術(shù)后2 h及12 h MMSE評(píng)分均低于術(shù)前，但芬太尼組降低更加明顯，說(shuō)明麻醉對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知狀態(tài)有一定影響，舒芬太尼影響程度較芬太尼小。綜上所述，與芬太尼相比，舒芬太尼用于全身麻醉能提供更平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)環(huán)境，可促進(jìn)術(shù)后蘇醒，對(duì)患者認(rèn)知狀態(tài)影響小，更適用于老年腹腔鏡手術(shù)患者。但本研究納入患者相對(duì)較少，研究時(shí)間較短，上述結(jié)論需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

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