金晉屏

摘要：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革系列政策出臺(tái)后，醫(yī)療環(huán)境的改善成為各界關(guān)注和探討的熱點(diǎn)，也給醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者帶來了嚴(yán)峻的考驗(yàn)，本文從醫(yī)療行業(yè)的一些社會(huì)熱點(diǎn)事件進(jìn)行解讀，結(jié)合實(shí)際來說明醫(yī)院人力資源成本保障的必要性和可行性，通過加強(qiáng)社會(huì)參與的力度，了解醫(yī)療環(huán)境改善的方向，以此激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員更好地為社會(huì)做出貢獻(xiàn)。

關(guān)鍵詞：高收入 公平競(jìng)爭(zhēng) 人力成本結(jié)構(gòu)

近年來，政府加大了對(duì)醫(yī)療行業(yè)的參與和監(jiān)管，不斷推進(jìn)新的醫(yī)改措施，實(shí)現(xiàn)全民參保，在公立醫(yī)院推行藥品及高值耗材零差價(jià)提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)價(jià)格、推動(dòng)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等，著力解決群眾的醫(yī)療需求，公立醫(yī)院在推進(jìn)醫(yī)改的進(jìn)程中扮演著主力軍的角色，當(dāng)前，醫(yī)療改革的關(guān)鍵是促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的凝聚力，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性。

一、醫(yī)療行業(yè)收入的誤讀

（一）民眾對(duì)新聞的解讀

《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》2015年的一篇報(bào)道《河南鄭州一醫(yī)院年收入超75億 被稱“全球最大醫(yī)院”》，引起各界廣泛關(guān)注。從患者角度來看，醫(yī)院的高收入來源于患者支付的高額醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)療行業(yè)人員卻看到，醫(yī)院為滿足廣大患者需求在物力和人力方面的大量投入，在人力資源等方面，該院有優(yōu)秀的人才團(tuán)隊(duì)，由于醫(yī)療技術(shù)水平頂尖，醫(yī)院重癥患者多，業(yè)務(wù)量居全國(guó)第一，除此之外，該院醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員每周五天半工作制，各個(gè)科室基本上很少享受國(guó)家法定節(jié)假日，每天加班到晚上11點(diǎn)都是常態(tài)。

（二）醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)不合理

在我國(guó)，醫(yī)院醫(yī)療收入包含藥品費(fèi)用、醫(yī)用耗材費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)等，國(guó)家通過醫(yī)改政策的施行，在醫(yī)院推行藥品和醫(yī)用耗材零差率、降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查費(fèi)，并通過價(jià)格平移的手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)費(fèi)的提高，但這些醫(yī)改措施并未從根本上提高醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值。首先，藥品費(fèi)用、耗材成本虛高的問題仍然存在；其次，由政府直接干預(yù)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際工作中產(chǎn)生價(jià)格倒掛情況，耗材費(fèi)用等成本開支高于實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員的特護(hù)費(fèi)用明顯低于普通護(hù)工的陪護(hù)費(fèi)，整個(gè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系的合理性需要科學(xué)論證。

（三）收入分配方式不合理

目前，大型公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資總量是在醫(yī)療收入收支結(jié)余的情況下，提取一定比例量化考核發(fā)放，醫(yī)院在保證基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和大型醫(yī)療設(shè)備購進(jìn)、人力成本等經(jīng)營(yíng)性支出的前提下，為了不虧損性經(jīng)營(yíng)，普遍存在控制人力資源總量，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員加班加點(diǎn)增加醫(yī)療服務(wù)性收費(fèi)的動(dòng)機(jī)，收入分配方式是建立在人均日門診量上百人，醫(yī)院病房床位數(shù)不斷擴(kuò)張，增加工作量的前提上。

根據(jù)中華醫(yī)師協(xié)會(huì)2014年出具的《中國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》顯示，有46.8%的被調(diào)查醫(yī)師對(duì)自己收入不滿意，19.1%的被調(diào)查醫(yī)師對(duì)自己收入很不滿意，并且主要集中在二級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院。反觀鄭大一附院在高營(yíng)業(yè)收入的情況下，醫(yī)務(wù)人員也尚需加班加點(diǎn)以獲得較高的收入，在注重提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)總量的大環(huán)境下，教學(xué)、科研、公益性服務(wù)、員工的休假福利等必然會(huì)在醫(yī)療行業(yè)被忽視，不具吸引力的薪酬水平，高負(fù)荷的工作環(huán)境、教學(xué)和科研氛圍不足，加之外部醫(yī)療環(huán)境差，醫(yī)務(wù)人員流失率高。醫(yī)學(xué)專業(yè)明顯缺乏職業(yè)吸引力。

二、高薪制下的人力資源管理

在全國(guó)醫(yī)改試點(diǎn)地區(qū)，福建省三明市率先自2012年2月在全市范圍內(nèi)推進(jìn)公立醫(yī)院改革，推行年薪制，全市22家公立醫(yī)院院長(zhǎng)年薪水平30萬元，由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)，住院醫(yī)師年薪最高10萬元，主治醫(yī)師年薪最高15萬元，副主任醫(yī)師年薪最高20萬元，主任醫(yī)師年薪最高25萬元，醫(yī)技人員績(jī)效年薪考核與崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和社會(huì)評(píng)議相掛鉤，科室業(yè)務(wù)收入不得列入績(jī)效年薪考評(píng)內(nèi)容。三明的醫(yī)改模式得到了國(guó)家部委及廣大專家學(xué)者的肯定。

在發(fā)展過程中，各公立醫(yī)院為了吸引高層次專業(yè)人才填補(bǔ)專業(yè)學(xué)科的空白或帶動(dòng)學(xué)科發(fā)展，都出臺(tái)了相應(yīng)人才引進(jìn)措施，與引進(jìn)人員簽訂高薪聘請(qǐng)協(xié)議書，幫助解決住房、配偶安置及子女就學(xué)等問題，創(chuàng)造學(xué)科建設(shè)及教學(xué)、科研的便利條件，充分挖掘和實(shí)現(xiàn)人才價(jià)值；各民營(yíng)醫(yī)院更是憑借其雄厚的資金后盾和靈活的經(jīng)營(yíng)方式，以數(shù)十萬年薪從公立醫(yī)院及國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)招募高層次醫(yī)療人才，優(yōu)秀的醫(yī)療人力資源已成為各醫(yī)院對(duì)患者具有吸引力的招牌。

醫(yī)療人才高薪制在醫(yī)療市場(chǎng)上的反映，正促進(jìn)醫(yī)生價(jià)值的合理定位以及公平競(jìng)爭(zhēng)，從人力成本支出而論，臺(tái)灣和大陸兩岸醫(yī)院主要成本結(jié)構(gòu)互為顛倒（臺(tái)灣醫(yī)院人事費(fèi)成本約占45%～50%，藥品耗材約占25%；大陸醫(yī)院人事費(fèi)成本約占25%，藥品耗材約占45%～50%，臺(tái)灣醫(yī)院一般能維持10%左右的經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)，而大陸醫(yī)院則幾乎處于持平或虧損狀態(tài)。他山之石可以攻玉，合理的人力成本崗位薪酬標(biāo)準(zhǔn)能夠激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

為醫(yī)務(wù)人員設(shè)計(jì)科學(xué)的人力成本支出體系，構(gòu)建良好的職業(yè)導(dǎo)向，讓醫(yī)務(wù)人員從提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)總量的工作上減負(fù)，從預(yù)防疾病提高診療效果和護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)上為國(guó)家節(jié)省醫(yī)保資金，進(jìn)而產(chǎn)生良性的資本運(yùn)營(yíng)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，提高職業(yè)吸引力，增加醫(yī)學(xué)人力資源的儲(chǔ)備。

三、培養(yǎng)調(diào)動(dòng)高素質(zhì)醫(yī)療人才

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)這一概念從2009年提出，2014年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等相關(guān)部委制定了《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》，在試行過程中，各省市又根據(jù)政策規(guī)定，陸續(xù)制定醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)方案，但成效并不顯著。

（一）多點(diǎn)執(zhí)業(yè)增加了醫(yī)生超負(fù)荷工作的狀況

當(dāng)前，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)主要是公立三甲醫(yī)院專業(yè)技術(shù)骨干到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或民營(yíng)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)。通過將三甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分流到基層醫(yī)院等，讓老百姓得到更為便利和實(shí)惠的醫(yī)療服務(wù)，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)滿意度，并以此帶動(dòng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)水平的提高，在實(shí)踐中，人力資源未增加的情況下，醫(yī)療人才從上一級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)院流動(dòng)。一方收益必然意味著另一方的損失。公立醫(yī)院醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)只是超負(fù)荷工作的延伸，醫(yī)務(wù)人員工作壓力增加。

（二）公立醫(yī)院的人力資源成本未能得到合理的補(bǔ)償

在我國(guó)已有急診超人余鶯、著名血管外科專家張強(qiáng)等放棄頂級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的光環(huán)走出體制，通過自由執(zhí)業(yè)以及薪酬市場(chǎng)定價(jià)的方式實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。不受體制內(nèi)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、績(jī)效工資分配辦法等限制，在體制外獲得更大，更自由的發(fā)展空間。這一部分醫(yī)生價(jià)值實(shí)現(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)積累的基礎(chǔ)在原所在醫(yī)院。公立三甲醫(yī)院作為教學(xué)、科研基地，在學(xué)生帶教、醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、專科培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流、科學(xué)研究等方面，創(chuàng)設(shè)了各種平臺(tái)，這個(gè)平臺(tái)需要人力、物力成本的投入，更需要醫(yī)務(wù)骨干們?cè)谄渲袑Ｐ闹轮镜毓ぷ鳎I(lǐng)醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提高。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)拓寬了公立三甲醫(yī)院公益性的廣度，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)改中與時(shí)俱進(jìn)擔(dān)負(fù)起新的社會(huì)責(zé)任?，F(xiàn)代醫(yī)療教育投入成本高，醫(yī)療資源的匱乏程度日益顯現(xiàn)，改善醫(yī)療服務(wù)體系，建立科學(xué)的資本投入運(yùn)營(yíng)機(jī)制，通過足夠的人力和資金保障，才能搭建起一個(gè)充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性和創(chuàng)新性的醫(yī)療平臺(tái)。

四、對(duì)策和建議

縱觀我國(guó)醫(yī)療改革的歷史進(jìn)程，從“以藥養(yǎng)醫(yī)”造成藥品價(jià)格畸高的過度市場(chǎng)化，到當(dāng)前注重醫(yī)療服務(wù)費(fèi)提高，強(qiáng)調(diào)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的外部醫(yī)療環(huán)境的改善，社會(huì)參與度日漸提高，讓人看到了醫(yī)療環(huán)境改善的希望。

（一）完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系

不同的醫(yī)療技術(shù)性服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)有相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值、技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度，同時(shí)，讓耗材成本和人力成本有明確的區(qū)分，易于為公眾所接受。新開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目可以參照相類似的項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)的備案申報(bào)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)新性勞動(dòng)價(jià)值的實(shí)現(xiàn)；門診診療費(fèi)、住院手術(shù)費(fèi)和住院病種的分類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)成應(yīng)該清晰可控。對(duì)公立醫(yī)院指令性工作和公益性服務(wù)應(yīng)該做出相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)償，或根據(jù)國(guó)家投入的資產(chǎn)總額下達(dá)相應(yīng)的考核指標(biāo)和激勵(lì)辦法。對(duì)取消藥品加成等醫(yī)改政策出臺(tái)后，應(yīng)配套制定公立醫(yī)院藥學(xué)人員采購，儲(chǔ)存，管理，調(diào)劑藥品產(chǎn)生的藥學(xué)服務(wù)費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。相應(yīng)的成本管理定價(jià)和管理措施避免醫(yī)院因此造成人力成本支出的缺口，真正實(shí)現(xiàn)收支平衡，保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，同時(shí)，加強(qiáng)收費(fèi)項(xiàng)目的信息化管理和核查，讓收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)更加公開透明，患者能夠便捷地獲取相關(guān)價(jià)格信息，避免因此產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛。

（二）設(shè)計(jì)醫(yī)務(wù)人員合理的薪酬方案

從收入成本保障的結(jié)果來看，通過制度的設(shè)計(jì)保證醫(yī)生在面對(duì)更大利益誘惑時(shí)，不會(huì)損害患者利益，醫(yī)生無論聲望如何，所診治的患者無論數(shù)量多少，都與收入無關(guān)，由此使醫(yī)生能夠?qū)⑺械木杏诨颊呱砩稀Ｔ跐M足患者需求的前提下，員工得到不菲的報(bào)酬，于是他們能夠追求比經(jīng)濟(jì)收益更高的價(jià)值，參考市場(chǎng)的定位，根據(jù)專業(yè)技術(shù)能力和職業(yè)測(cè)評(píng)結(jié)果確定薪酬標(biāo)準(zhǔn)。從衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和平均住院費(fèi)用等醫(yī)療收入的主要因素入手，確定醫(yī)院收入總量能保證相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員人力成本支出的總量需求，淡化次均（床日）費(fèi)用、門診費(fèi)用的考核指標(biāo)，注重醫(yī)務(wù)人員倫理道德的考評(píng)，倡導(dǎo)志愿者服務(wù)走進(jìn)醫(yī)院的公益活動(dòng)，讓更多的醫(yī)院社工能夠在醫(yī)患間充當(dāng)“潤(rùn)滑劑”的角色，幫助醫(yī)務(wù)人員從非醫(yī)療服務(wù)事務(wù)中解脫出來，更好地為患者提供專業(yè)性服務(wù)，增加醫(yī)療行業(yè)內(nèi)的正能量。

（三）建立公平、有序的醫(yī)療行業(yè)服務(wù)環(huán)境

政府應(yīng)根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)院職責(zé)、辦醫(yī)方向的不同，促進(jìn)醫(yī)療資源合理分布和整合，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)劃布局，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)間的公平競(jìng)爭(zhēng)，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，在政策上加強(qiáng)醫(yī)療秩序維持力度。對(duì)公益性社會(huì)活動(dòng)建立人力成本管理意識(shí)，支持醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，將醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)納入醫(yī)院的管理體系，加強(qiáng)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)間的信息資源管理；將公立醫(yī)院援疆、援外等公益性社會(huì)活動(dòng)納入醫(yī)院成本開支；醫(yī)學(xué)科研和教學(xué)給予專項(xiàng)的資金扶持和激勵(lì)政策，鼓勵(lì)醫(yī)生追求社會(huì)效益的最大化。力求通過制度建設(shè)減少醫(yī)患間的摩擦，讓醫(yī)生回歸單純的醫(yī)療行為。

醫(yī)療行業(yè)的有序發(fā)展關(guān)乎大家生命健康的良好保障，我們的社會(huì)需要有尊醫(yī)重教的人文氛圍。摘去漠視醫(yī)療行業(yè)的有色眼鏡，讓守護(hù)健康的醫(yī)務(wù)人員有一塊相對(duì)的凈土對(duì)抗人類無法避免的疾病，與患者及其親屬、朋友共同攜手守護(hù)著生命的那一份尊嚴(yán)。

（作者單位：莆田市第一醫(yī)院人事科）