王紅祿于海洋 吳寶音 曹雙軍 石慶龍 郭敬華 張玉鐵

(首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院普外科，北京 102401)

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·病例報告·

一期手術(shù)治療Bouveret綜合征1例

王紅祿*于海洋 吳寶音 曹雙軍 石慶龍 郭敬華 張玉鐵

(首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院普外科，北京 102401)

本文報道我院2015年12月診治的1例Bouveret綜合征，結(jié)石性腸梗阻合并膽囊胃瘺，行開腹回腸切開取石、逆行膽囊切除、胃瘺修補、腹腔引流術(shù)，術(shù)后7周拔除腹腔引流管，術(shù)后3個月隨訪，無不適。

Bouveret綜合征； 膽囊結(jié)石； 腸梗阻

Bouveret綜合征為一種極少見的由膽結(jié)石引起的腸梗阻，臨床無典型表現(xiàn)，易誤診，病死率高于一般的腸梗阻，診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺和異位結(jié)石。手術(shù)可以選擇一期或二期手術(shù)。一期手術(shù)為行經(jīng)胃或腸道切開取石，同時行膽囊切除及胃或十二指腸瘺修補；二期手術(shù)為先行腸切開取石，解除腸梗阻，二期行膽囊切除、胃瘺或十二指腸瘺修補。2015年12月，我們對1例Bouveret綜合征采用一期手術(shù)治療，報道如下。

1 臨床資料

男，53歲，因陣發(fā)性腹部脹痛，伴惡心、嘔吐，停止排氣、排便3天入院。嘔吐物為胃內(nèi)容物，含膽汁。既往有慢性結(jié)石性膽囊炎、慢性乙型肝炎病史30年。體格檢查：體溫36.2 ℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/100 mm Hg。皮膚鞏膜無黃染，心肺未見異常。腹膨隆，無胃腸型及蠕動波，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，Murphy征陰性。腹部叩鼓音，移動性濁音陰性。腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲。

輔助檢查：①生化檢查，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶59 U/L(正常值5～40 U/L)，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶31 U/L(正常值8～40 U/L)，總膽紅素27.7 μmol/L(正常值2.0～21.0 μmol/L)，直接膽紅素12.3 μmol/L(正常值1.7～8.1 μmol/L)。②影像學(xué)檢查，立位腹平片示中上腹部見氣液平面影，腸管積氣擴張，中下腹部腸氣稀少。腹部CT示肝內(nèi)外膽管積氣，膽囊顯示不清，膽囊區(qū)可見積氣，并多發(fā)高密度影，似與胃竇相通(圖1)；中上腹部小腸積氣、積液、擴張，并可見多發(fā)氣液平面影；左下腹腸管內(nèi)見環(huán)形及不規(guī)則形高密度灶，環(huán)形高密度灶較大，直徑35 mm(圖2)。

治療經(jīng)過：入院后予以禁食水，持續(xù)胃腸減壓，補液，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。腸梗阻癥狀無緩解。入院第3天因完全性腸梗阻在全麻下行剖腹探查，見梗阻段位于回腸中段，距回盲部150 cm，可觸及多枚質(zhì)硬結(jié)石堵塞腸管導(dǎo)致腸梗阻。行梗阻處腸管對系膜緣縱行切開4 cm，取出3枚質(zhì)硬結(jié)石(圖3)，縫合修補切開處腸管。探查見大網(wǎng)膜與膽囊、肝臟廣泛粘連，膽囊與胃竇部、十二指腸致密粘連，小心分離粘連，見膽囊與胃竇形成內(nèi)瘺，直徑2.5 cm(圖4)，縫合修補胃瘺。逆行切除膽囊，膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)不清，術(shù)中不能清晰解剖出膽囊管，僅可見管狀結(jié)構(gòu)，與周圍組織分界不清，無法游離，有金黃色膽汁自此管狀結(jié)構(gòu)溢出，以膽道探子順此管狀結(jié)構(gòu)可進入肝內(nèi)膽管及十二指腸，考慮此管狀結(jié)構(gòu)即為膽囊管，但與周圍組織粘連致密，無法游離結(jié)扎，以橡膠管1根插入此管狀結(jié)構(gòu)，以周圍組織縫合包繞固定橡膠管，自右側(cè)腹壁引出固定。術(shù)后引流液為膽汁，逐漸減少，術(shù)后3周抬高引流管，患者無不適，術(shù)后5周夾閉引流管，出院，術(shù)后7周拔出引流管，隨訪至術(shù)后3個月，患者無腹痛、發(fā)熱等不適。

圖1 CT可見膽囊區(qū)積氣及結(jié)石(箭頭所指為膽囊區(qū)積氣) 圖2 CT可見回腸內(nèi)結(jié)石導(dǎo)致腸梗阻(箭頭所指為回腸內(nèi)結(jié)石) 圖3 從回腸內(nèi)取出的結(jié)石 圖4 術(shù)中見胃竇部與膽囊形成內(nèi)瘺(箭頭所指為膽囊胃瘺)

2 討論

Bouveret綜合征是腸梗阻的特殊類型，由法國醫(yī)生Leon Bouveret于1896年首次報道并因此而得名。約1%膽囊結(jié)石患者會發(fā)生膽腸瘺。該病發(fā)生的基礎(chǔ)是膽囊炎發(fā)病后，膽囊管梗阻，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊壁極度腫脹，膽囊炎癥波及全層，漿膜面有纖維素性和膿性滲出物，炎癥波及鄰近的空腔臟器，形成膽囊與十二指腸或胃粘連，如未得到有效治療，膽囊壁層的動脈出現(xiàn)痙攣、閉塞，引起局部缺血，加上結(jié)石壓迫，膽囊壁壞疽、穿孔，并可致十二指腸或胃穿孔，形成內(nèi)瘺[1]。結(jié)石通過瘺口進入胃或十二指腸，繼而進入空腸、回腸，導(dǎo)致梗阻。梗阻最常見部位是回腸，也可發(fā)生在十二指腸、空腸、結(jié)腸等部位。

Bouveret綜合征的臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等腸梗阻表現(xiàn)。典型的影像學(xué)改變?yōu)镽iger三聯(lián)征，即小腸梗阻、膽道積氣、異位結(jié)石。本例X線及CT結(jié)果符合此表現(xiàn)。CT是本病的主要診斷手段，具有確診意義。膽道積氣對膽腸瘺的存在具有較好的診斷作用。

Bouveret綜合征的治療原則是移除結(jié)石、解除梗阻、關(guān)閉瘺管、預(yù)防復(fù)發(fā)。治療方式包括內(nèi)鏡取石和手術(shù)治療[2]。內(nèi)鏡取石是通過十二指腸鏡取出嵌頓于十二指腸的結(jié)石，若結(jié)石過大，可先通過機械碎石、液電碎石或體外沖擊波碎石等方法，碎石后再用十二指腸鏡取出或排入腸道，但此法成功率不高，90%以上的患者需要手術(shù)治療[3]。手術(shù)治療分為一期手術(shù)與分期手術(shù)兩種方法。前者即一期取石，同時切除膽囊并修補瘺管，此法優(yōu)點為一次性解決膽道及腸道問題，避免二次手術(shù)，且可預(yù)防膽道逆行感染、膽囊癌變、復(fù)發(fā)結(jié)石性腸梗阻，適用于一般情況好，無嚴(yán)重合并癥，膽腸瘺局部炎癥反應(yīng)輕的患者；后者即先行腸切開取石，二期再切除膽囊并修補膽腸瘺，此法適用于高齡，全身情況差，合并癥多，膽腸瘺口大，膽囊與周圍炎癥粘連重的患者。本例合并膽囊結(jié)石，肝內(nèi)外膽管及膽囊內(nèi)積氣，說明膽囊胃十二指腸瘺較大，自行愈合困難，隨時有發(fā)生膽囊逆行感染可能，因此不適合行單純腸切開取石。Yang等[4]報道應(yīng)用腹腔鏡切開十二指腸取石，同時行膽囊切除術(shù)治療本病，但僅限于膽囊粘連不重，局部解剖清楚的患者。本例有乙肝病史，膽囊與周圍組織粘連重，解剖困難，因此，我們選擇開腹手術(shù)，行空腸切開取石，同時切除膽囊，修補膽囊胃瘺，效果滿意。

1 牟曉峰,田藍天,周勇旭,等.Bouveret綜合征的診治現(xiàn)狀.中國現(xiàn)代普通外科進展,2013,16(6):484-485.

2 Kalwaniya DS,Arya SV,Guha S,et al.A rare presentation of gastric outlet obstruction(GOO):the Bouveret’s syndrome.Ann Med Surg,2015,4(1):67-71.

3 Nabais C,Saltistio R,Morujao I,et al.Gastric outlet obstruction in a patient with Bouveret’s syndrome:a case report.BMC research notes,2013,6:195.

4 Yang D,Wang Z,Duan ZJ,et al.Laparoscopic treatment of an upper gastrointestinal obstruction due to Bouveret’s syndrome.World J Gastroenterol,2013,19(40):6943-6946.

(修回日期：2016-07-29)

(責(zé)任編輯：王惠群)

One Case of Bouveret Syndrome Treated by One Stage Operation

WangHonglu,YuHaiyang,WuBaoyin,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,LiangxiangTeachingHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing102401,China

Correspondingauthor:WangHonglu,E-mail: 13716490707@163.com

【Summary】 This paper reported a case of Bouveret syndrome treated in our hospital in December 2015. The patient had intestinal obstruction caused by gallbladder stone combined with fistula between cholecyst and stomach. The ileum was opened for stone removal, a retrograde cholecystectomy was conducted, the stomach fistula was repaired, and a peritoneal drainage was placed. We removed the drainage tube 7 days after operation. The patient was followed up for 3 months and no discomfort was found.

Bouveret syndrome; Cholecystolithias; Intestinal obstruction

D

1009-6604(2016)11-1054-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.027

2016-03-14)

* 通訊作者，E-mail:13716490707@163.com