陳 冰 夏 磊 徐長松 肖 峰

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科，江蘇 淮安 223300)

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血清白蛋白與高血壓性腦出血血腫周圍水腫的相關(guān)性

陳 冰 夏 磊 徐長松 肖 峰

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科，江蘇 淮安 223300)

目的 分析血清白蛋白(ALB)與高血壓性腦出血血腫周圍水腫的相關(guān)性。方法 高血壓性腦出血患者208例，入院24 h內(nèi)測定ALB值，其中低ALB血癥為實(shí)驗(yàn)組160例(輕度組101例ALB>30且<35 g/L，中度組53例ALB 25～30 g/L，重度組6例ALB<25 g/L)，對照組48例ALB≥35 g/L，兩組治療方法一致。在入院時(shí)行頭CT檢查，入院后24 h及第4、14天均復(fù)查頭CT，測量腦血腫體積和周圍水腫體積，動(dòng)態(tài)觀察腦血腫及周圍水腫變化。結(jié)果 兩組年齡、性別組成、基礎(chǔ)血壓、血糖差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組相對水腫體積指數(shù)(REI)在入院時(shí)、24 h差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；入院第4、14天，低ALB血癥組水腫體積變化指數(shù)(AEI)明顯高于對照組(P<0.05)。不同程度ALB血癥患者的水腫體積及水腫變化的分析結(jié)果表明，入院時(shí)各組腦出血患者的腦水腫程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,人院24 h后，隨著ALB降低程度的增加，腦出血患者的腦水腫程度增加。水腫體積變化差異性分析顯示，重度低ALB血癥的患者，水腫體積增加更明顯。AEI與低ALB嚴(yán)重程度呈明顯正相關(guān)(r=0.691，P=0.000)。結(jié)論 低ALB血癥可加重高血壓性腦出血患者的水腫惡化程度，且惡化程度與低ALB嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，重度低ALB血癥與遲發(fā)性腦水腫相關(guān)。

高血壓性腦出血；血腫；血清白蛋白

高血壓性腦出血后的血腫擴(kuò)大和血腫周圍的水腫是神經(jīng)功能惡化病情加重的重要原因，影響患者預(yù)后〔1〕。腦血管疾病常伴血清白蛋白(ALB)降低〔2〕，ALB降低可以明顯加重并發(fā)癥、增加病死率及嚴(yán)重影響功能恢復(fù)。本文旨在探討ALB與高血壓性腦出血血腫周圍水腫相關(guān)性及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院神經(jīng)內(nèi)科2011年1月至2015年1月住院腦出血患者，均符合1996年全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有肝細(xì)胞損害性疾病、結(jié)核、腎病綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤等蛋白丟失過多、消耗增加的患者；②發(fā)病后4、14 d內(nèi)手術(shù)及死亡的患者，入院時(shí)發(fā)病>48 h者，年齡≤18歲或≥80歲；③腦梗死后出血、繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病(如血液病、腫瘤等)的腦出血。發(fā)病12 h內(nèi)入院的高血壓性腦出血患者208例，男130例，女78例，年齡61.15歲。入院24 h內(nèi)抽取空腹靜脈血，由本院檢驗(yàn)科生化室用日立-7170全自動(dòng)生化分析儀檢測ALB值，將低ALB組定為實(shí)驗(yàn)組，男100例，女60例，平均(61.56±13.67)歲，輕度組101例ALB>30且<35 g/L，中度組53例ALB 25～30 g/L，重度組6例ALB<25 g/L，ALB正常組定為對照組48例(男30例，女18例，ALB≥35 g/L)，平均(60.73±10.97)歲，兩組年齡、性別組成、基礎(chǔ)血壓、體重指數(shù)、血糖、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、纖維蛋白原(FIB)、C反應(yīng)蛋白(CRP)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組據(jù)腦出血治療指南均接受常規(guī)脫水降顱壓、調(diào)整血壓、腦細(xì)胞保護(hù)等治療。中度組及重度組在發(fā)現(xiàn)低ALB時(shí)建議使用白蛋白，被患者或家屬拒絕。

1.2 方法 所有患者在入院時(shí)行頭CT檢查，入院后24 h及第4、14天均復(fù)查頭CT，排除腦出血繼發(fā)腦梗死，測量腦血腫體積和血腫周圍水腫體積，動(dòng)態(tài)觀察腦血腫及血腫周圍水腫變化，并與ALB水平進(jìn)行相關(guān)性分析。血腫量和水腫量的計(jì)算采用Caretream RIS & PACS影像系統(tǒng)(Version 11.0)進(jìn)行CT定量，測定整個(gè)血腫體積(Vh)及總病灶體積(Vt)，以Vt減去Vh得到絕對水腫體積(Vp)，以Vp除以入院時(shí)所測最初Vh計(jì)算出相對水腫體積指數(shù)(REI)，以發(fā)病第4、14天的Vp減去入院時(shí)的Vp所得差值除以入院時(shí)所測最初Vh計(jì)算出水腫變化指數(shù)(AEI)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，單因素方差分析，Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組間水腫程度 實(shí)驗(yàn)組與對照組入院REI和24 h REI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而兩組第4、14天時(shí)，REI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。入院24 h時(shí)，兩組AEI差異不明顯；而入院第4、14天時(shí)，實(shí)驗(yàn)組AEI明顯高于對照組，見表2。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)相對

表2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組間

2.2 腦水腫程度與低ALB程度的相關(guān)性 人院時(shí)各組REI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，入院24 h后，隨著低ALB程度的加重，腦出血患者的腦水腫程度增加(P<0.05)。入院24 h后，重度低ALB血癥的患者，AEI較其他3組明顯；入院4 d后，中、重度組AEI較其他組明顯，見表3。AEI與低ALB嚴(yán)重程度呈明顯正相關(guān)(r=0.691，P=0.000)。

表3 不同程度低ALB血癥患者各時(shí)間點(diǎn)的REI和

與對照組相比：1)P<0.05；與輕度組相比：2)P<0.05；與中度組相比：3)P<0.05

3 討 論

腦出血是臨床上常見的急危重癥，腦出血時(shí)腦水腫的形成是引起病情惡化最主要的風(fēng)險(xiǎn)因素。研究顯示，腦出血血腫周圍水腫通常在3 h內(nèi)出現(xiàn)，并在72 h內(nèi)逐漸加重〔3〕。腦水腫形成的因素可能為各種因素綜合的結(jié)果,如腦出血凝血過程所釋放的各種毒性物質(zhì),血腦屏障的破壞、氧自由基的作用及腦組織代謝的變化等〔4〕。早期可能和凝血過程中所釋放的各種毒性物質(zhì)如凝血酶、纖維蛋白降解產(chǎn)物和補(bǔ)體等有關(guān)；在中期主要因血腦屏障破壞、通透性增加所致；在后期則主要由于腦組織代謝紊亂及氧自由基的損害所引起。

ALB由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，在血漿中的半衰期約為17～25 d，是血漿中含量最多的蛋白質(zhì)，ALB改善腦功能的作用主要有以下幾點(diǎn)：①維持血漿膠體滲透壓，調(diào)節(jié)凝血，減低血液黏滯度而改善腦部血液循環(huán)〔5～7〕。②ALB可結(jié)合內(nèi)源性物質(zhì)和外源性物質(zhì)，減少血腫中存在的大量溶解的紅細(xì)胞與血紅蛋白，結(jié)合炎性物質(zhì)，使之減少或喪失毒性，有效地穩(wěn)定機(jī)體的內(nèi)環(huán)境。ALB和體內(nèi)超氧化物歧化酶(SOD)結(jié)合,提高了SOD發(fā)揮清除氧自由基的效果〔8〕。ALB通過和血液中的二價(jià)鐵、三價(jià)鐵等金屬離子結(jié)合在一起,以阻斷這些金屬離子對體內(nèi)脂質(zhì)過氧化物所起到的催化作用。也有證據(jù)表明白蛋白的巰基基團(tuán)能基于氧化還原狀態(tài)，發(fā)出炎癥細(xì)胞調(diào)節(jié)變化信號(hào)，從而減少了因?yàn)檠仔晕镔|(zhì)白細(xì)胞介素、干擾素的大量釋放對人體造成的進(jìn)一步傷害〔9〕。③協(xié)調(diào)血管內(nèi)皮完整性、保護(hù)微循環(huán)，修復(fù)損傷。Dubniks等〔10〕在大鼠試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，在微血管通透性增加的情況下，5%ALB有著比人工膠體更好的擴(kuò)容效果。認(rèn)為ALB可能可以和血管內(nèi)壁構(gòu)成完整的血管內(nèi)皮表層，而血管內(nèi)皮表層是阻止液體外滲的重要結(jié)構(gòu)物質(zhì)。劉慶新等〔11〕研究提示血小板的活化可能是促進(jìn)血腫周圍腦水腫形成的病理機(jī)制之一。而ALB可通過結(jié)合并抑制環(huán)氧化酶系統(tǒng)而抑制血小板聚集，改善腦損傷區(qū)的局部微循環(huán)，從而有利于血腫的吸收。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)ALB可通過加速新陳代謝而達(dá)到幫助修復(fù)組織〔12〕。本研究說明低ALB血癥可加重高血壓性腦出血患者的水腫惡化程度。重度低ALB血癥與遲發(fā)性腦水腫發(fā)生相關(guān)。因此，臨床上及時(shí)糾正患者的低蛋白程度，將有助于腦出血水腫的改善。

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〔2015-02-14修回〕

(編輯 苑云杰)

肖 峰(1965-)，男，主任醫(yī)師，碩士，主要從事腦血管病研究。

陳 冰(1978-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事神經(jīng)病學(xué)研究。

R743.2

A

1005-9202(2016)21-5289-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.033