阿力木江·阿不來提 徐 江 張 淳 胡永強(qiáng) 熱娜古麗 趙 璇 陳 洋 徐海蓉

(武警新疆總隊(duì)醫(yī)院心內(nèi)科，新疆 烏魯木齊 830091)

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亞臨床甲狀腺功能減退與冠心病的相關(guān)性

阿力木江·阿不來提 徐 江 張 淳1胡永強(qiáng) 熱娜古麗 趙 璇 陳 洋 徐海蓉

(武警新疆總隊(duì)醫(yī)院心內(nèi)科，新疆 烏魯木齊 830091)

目的 探討亞臨床甲狀腺功能減退(SCH)與冠心病的相關(guān)性。 方法 選擇冠心病并接受選擇性冠狀動(dòng)脈造影患者211例。分別列入甲狀腺功能正常組48例和SCH組163例。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分別列入冠狀動(dòng)脈造影陰性組，冠狀動(dòng)脈單支病變、雙支病變、三支或左主干病變組。比較各組患者的基本資料，冠狀動(dòng)脈狹窄程度以及超聲心動(dòng)圖資料。結(jié)果 SCH組女性患者比例高于正常組，SCH組患者甘油三酯(TG)水平高于正常組(P<0.05)?？偰懝檀?TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及高密度值蛋白膽固醇(HDL-C)水平，血壓、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、游離甲狀腺素(FT4)水平無差異，而肌酐、胱抑素-C、同型半胱氨酸、甲狀腺素(T4)、促甲狀腺激素(TSH)水平高于正常組(P<0.05)。SCH組患者冠心病比例高于正常組且冠狀動(dòng)脈狹窄單支、雙支、三支或左主干病變發(fā)生率均高于正常組(P<0.05)。SCH組左室舒張末期容積大于正常組(P<0.05)。結(jié)論 SCH患者冠心病發(fā)生率高于甲狀腺功能正?；颊摺?/p>

甲狀腺功能減退；冠狀動(dòng)脈；血管狹窄

甲狀腺功能的改變可以引起血脂、血糖、血壓等心血管疾病危險(xiǎn)因素的改變。臨床上將促甲狀腺激素(TSH)水平增高，而游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)或游離甲狀腺素(FT4)水平正常，且患者無明顯甲狀腺功能減退癥狀的狀態(tài)定義為亞臨床甲狀腺功能減退(SCH)。SCH多見于老年人，在臨床上檢出率逐漸提高。SCH通常無癥狀或癥狀輕微，但可以造成靶組織和器官損害。有關(guān)SCH與冠心病相關(guān)性研究逐年增多，但結(jié)果不盡一致〔1～3〕。本文對(duì)比分析SCH與甲狀腺功能正常患者的冠狀動(dòng)脈造影和超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月至2014年4月擬診冠心病并接受選擇性冠狀動(dòng)脈造影患者211例，男105例，女106例，平均年齡(64.84±12.10)歲。分別列入甲狀腺功能正常組(正常組，n=48)，男38例，女10例，平均年齡(63.31±16.37)歲和SCH組(SCH組，n=163)，男77例，女86例，平均年齡(62.7±12.33)歲。在完善基礎(chǔ)臨床資料后均接受選擇性冠狀動(dòng)脈造影，同時(shí)根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為冠狀動(dòng)脈造影陰性組，單支病變、兩支病變和三支或左主干病變組。所有患者均已排除臨床甲減、糖尿病、痛風(fēng)等影響糖脂代謝的代謝性疾病。排除了肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、心臟瓣膜病、先天性心臟病等結(jié)構(gòu)性心血管系統(tǒng)疾病。

1.2 采樣 患者清晨7時(shí)至8時(shí)空腹分別采取靜脈血2管，各3 ml，第一管用全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)檢測FT3、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、FT4、甲狀腺素(T4)、TSH。第二管血進(jìn)行甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、肌酐、胱抑素C、同型半胱氨酸(Hcy)。

1.3 選擇性冠狀動(dòng)脈造影 采用荷蘭Philip 公司生產(chǎn)的血管造影機(jī)，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑用Judkins 導(dǎo)管選擇多體位行左、右冠狀動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈狹窄程度以狹窄處血管直徑減少的百分?jǐn)?shù)表示:<50%或顯示正常者為陰性，≥50%定義為冠心病組。根據(jù)狹窄累及血管數(shù)量分為單支，雙支和三支或左主干病變。所用對(duì)比劑均為非離子型對(duì)比劑(碘帕醇)。

1.4 超聲心電圖檢查 利用西門子Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀，探頭頻率3～8 MHz，對(duì)每一位受檢者進(jìn)行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查。由同一名技師負(fù)責(zé)操作，以減少操作者誤差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行方差分析和t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組患者年齡構(gòu)成無差異，高血壓患者比例無差異，但SCH組女性比例高于男性，冠心病患者比例高于正常組(P<0.05)。SCH組TG水平高于正常組(P<0.05)，其他血脂指標(biāo)見無差異。SCH組肌酐、胱抑素C水平及Hcy高于正常組(P<0.05)。SCH組T4和TSH水平高于正常組(P<0.05)。見表1。SCH組單支(67例)、雙支(26例)、三支或左主干病變(34例)比例高于正常組(17例，5例，4例，χ2=5.391,P=0.020;χ2=4.544,P=0.033;χ2=8.731,P=0.003)。SCH組左室舒張末期內(nèi)徑大于正常組(P<0.05)，其他超聲心動(dòng)圖指標(biāo)兩組間無差異(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者基本資料

表2 兩組患者超聲心動(dòng)圖資料比較

與正常組比較：1)P<0.05

3 討 論

SCH是冠心病危險(xiǎn)因素之一，通過血脂代謝紊亂、血Hcy增加、血管內(nèi)皮功能損傷、胰島素抵抗等多種機(jī)制參與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展〔1〕。Rodondi等〔3〕回顧1950年至2010年的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，隨著TSH水平的升高，冠心病事件和冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，TSH水平高于10 μIU/ml的患者中更加明顯。SCH患者冠心病的發(fā)病率和死亡率明顯高于甲狀腺功能正常者〔4〕。SCH組女性患者比例高于男性，符合普通人群中SCH發(fā)病特點(diǎn)〔5〕。

SCH常合并血脂代謝異常，而包括血脂代謝異常是公認(rèn)的冠心病危險(xiǎn)因素。研究證實(shí)，與甲狀腺功能正?；颊呦啾?，SCH患者TG、LDL-C水平顯著升高，HDL-C水平降低，其中TSH每增加1 mIU/L，TG增加0.09～0.16 mmol/L〔6〕。Xu等〔7〕也證實(shí)TSH與血TC、TG、LDL-C呈正比，與HDL-C呈反比。本研究雖然發(fā)現(xiàn)兩組患者TG之間存在差異，但TC、LDL-C在兩組之間沒有區(qū)別，與既往研究類似。但TC、LDL-C水平無差異考慮與研究患者存在冠心病或其危險(xiǎn)因素，醫(yī)生及患者預(yù)防意識(shí)提高，幾乎所有患者服用了或曾服用過他汀類藥物有關(guān)。

Velkoska等〔8〕的研究發(fā)現(xiàn)SCH患者舒張壓顯著高于甲狀腺功能正常者。這與甲狀腺功能減退引起心率減慢，心輸出量減少，外周血管阻力增大，導(dǎo)致血壓，特別是舒張壓升高有關(guān)。但也有研究否認(rèn)以上觀點(diǎn)，Walsh等〔9〕對(duì)2 033例17～81歲患者研究發(fā)現(xiàn)，SCH患者收縮壓和舒張壓水平與甲狀腺功能正?；颊弑容^差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們的患者也未發(fā)現(xiàn)這種差別，當(dāng)然不除外患者均已服用降壓藥物等因素。

本文顯示兩組患者Hcy水平有差異。T4不足時(shí)，由于代謝減慢，胃酸分泌減少，胃腸吸收功能不良，造成維生素B12、葉酸缺乏，使Hcy代謝受阻而發(fā)生堆積；同時(shí)轉(zhuǎn)甲基酶的誘導(dǎo)、生成減少，影響Hcy的甲基化，使Hcy水平升高。Hcy是蛋氨酸代謝循環(huán)的重要中間產(chǎn)物。高Hcy是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hcy水平升高加速了高血壓和血脂異常對(duì)血管壁的損傷，從而增加了冠心病危險(xiǎn)。Hoffmann等〔10〕認(rèn)為高Hcy能加速動(dòng)脈粥樣斑塊的發(fā)展，并導(dǎo)致其不穩(wěn)定。高Hcy引起動(dòng)脈粥樣硬化的可能機(jī)制有：①促進(jìn)氧自由基的形成，引起血管內(nèi)皮損傷。②促使動(dòng)脈平滑肌增殖，加速LDL-C的氧化和泡沫細(xì)胞形成，致使血管壁增厚。③激活血小板聚集并促進(jìn)凝血因子的功能。④降低纖溶活性。這些因素以不同形式組合，影響和改變動(dòng)脈正常結(jié)構(gòu)和功能，在氧化應(yīng)激等因素的參與下促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的形成。

研究表明甲狀腺功能水平與慢性腎功能不全相關(guān)性也比較強(qiáng)。腎功能狀態(tài)越差，甲狀腺功能降低患者比例越高〔11,12〕。慢性腎功能不全往往與高齡、高血壓、糖尿病等冠心病危險(xiǎn)因素伴發(fā)，也與炎癥反應(yīng)加劇、內(nèi)皮功能異常、同型半胱氨酸血癥、凝血因子激活等冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的共同機(jī)制有關(guān)。腎功能不全又是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一〔13,14〕。當(dāng)合并甲狀腺功能減退時(shí)出現(xiàn)心輸出量下降、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、心房利鈉肽水平下降，導(dǎo)致腎灌注不足；腎小球基底膜增厚，系膜基質(zhì)增多、內(nèi)皮細(xì)胞增生、毛細(xì)血管通透性增加，腎小球過濾率與腎血流量減少等因素加重腎功能惡化〔15〕。甲狀腺激素替代治療可以改善腎功能不全合并SCH患者腎功能狀態(tài)〔16〕。這三種疾病所特有的共同的病理生理機(jī)制可能是他們之間連接的基礎(chǔ)。

本文顯示SCH不僅與冠心病發(fā)生相關(guān)，而且與嚴(yán)重程度也有關(guān)。Yun等〔17〕對(duì)344例接受冠狀動(dòng)脈造影的心絞痛患者進(jìn)行前瞻性分析。Bai等〔18〕究也發(fā)現(xiàn)隨著甲狀腺功能減退的加重，冠狀動(dòng)脈病變程度也加重。本文SCH組患者血管病變數(shù)與SCH明確相關(guān)也證明了這一點(diǎn)。

冠心病引發(fā)的長期心肌供血不足，心肌纖維發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，心肌細(xì)胞發(fā)生壞死和凋亡，導(dǎo)致心肌纖維化和擴(kuò)張。左室舒張期內(nèi)徑雖然不能直接反映左心功能，但左心腔的擴(kuò)大與左心功能有關(guān)，是反映左室重構(gòu)的指標(biāo)之一。

雖然目前對(duì)SCH與冠心病相關(guān)性證據(jù)逐漸增多，但是否對(duì)這些患者進(jìn)行治療以及患者受益程度方面存在爭議，需要大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)。

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〔2015-04-06修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

阿力木江·阿不來提(1974-)，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事心血管疾病臨床研究。

R541.4

A

1005-9202(2016)21-5302-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.038

1 武警新疆總隊(duì)醫(yī)院腎病科