王金林 黃 燕 劉興宇 魏建強 王凱杰

(唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 唐山 063000)

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鎖孔技術(shù)用于老年高血壓腦出血患者血腫引流術(shù)的效果

王金林 黃 燕1劉興宇 魏建強 王凱杰

(唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 唐山 063000)

目的 探討鎖孔技術(shù)用于高血壓性腦出血老年患者血腫引流術(shù)的效果。方法 老年高血壓腦出血患者474例按照隨機數(shù)法平均分為開顱手術(shù)組和鎖孔技術(shù)組，每組237例。記錄麻醉時間，計算血腫量及血腫引流比，統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥包括氣管切開、肺部感染、二次手術(shù)、消化道潰瘍等，患者預(yù)后狀態(tài)按照日常生活能力評分，開顱手術(shù)組行骨瓣開顱減壓術(shù)，鎖孔技術(shù)組選用內(nèi)鏡輔助手術(shù)?；颊咴谛g(shù)后1、3 d、1、2 w行CT檢查。均隨訪6個月。結(jié)果 兩組手術(shù)后的昏迷量表評分均有不同程度的改善，無腦疝發(fā)生。與鎖孔技術(shù)組比較，開顱手術(shù)組麻醉時間較長，失血量更多，術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)后6個月兩組預(yù)后評估得分存在差異。結(jié)論 鎖孔技術(shù)對于老年高血壓腦出血患者療效很好。

高血壓性腦出血；開顱手術(shù)；內(nèi)鏡；昏迷量表

高血壓性腦出血(HCH)具有較高的發(fā)病率和死亡率，占所有腦卒中病例的20%，其發(fā)生風(fēng)險也隨著年齡的增長而增加〔1〕。鎖孔技術(shù)是當(dāng)前神經(jīng)外科領(lǐng)域新的微創(chuàng)手術(shù)方式，盡管學(xué)界對于引流手術(shù)適應(yīng)證尚有爭議，但目前已經(jīng)有應(yīng)用于微創(chuàng)凝塊去除技術(shù)的案例報道〔2〕。本研究專注于進行血腫引流手術(shù)的老年患者，因為相較年輕患者手術(shù)風(fēng)險更大，需要手術(shù)時間縮短，創(chuàng)面小，而內(nèi)鏡輔助小骨窗開顱引流可以為其提供一個很好的解決方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年6月至2013年12月我院神經(jīng)外科就診的HCH患者474例，按照隨機數(shù)字法平均分為開顱手術(shù)組(A組)和鎖孔技術(shù)組(B組)，每組237例。見表1。均由直系親屬或者法定監(jiān)護人簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較±s,n=237)

1.2 納入標(biāo)準 ①年齡65～79歲；②患有高血壓或有病史，其他原因造成的自發(fā)性腦出血除外；③頭顱CT結(jié)果顯示皮層下、基底節(jié)或內(nèi)囊出血；④患者接受內(nèi)科治療后經(jīng)CT證實出血已經(jīng)停止6 h以上；⑤昏迷量表(GCS)評分8～12分；⑥有開顱手術(shù)指征(腦干受壓，中線移位>1 cm)和意識障礙進展(GCS評分下降2分以上)。

1.3 排除標(biāo)準 ①嚴重的意識障礙或腦疝；②丘腦或腦干出血；③嚴重器官功能障礙或凝血障礙；④內(nèi)鏡手術(shù)指證不滿足〔3〕；⑤其他手術(shù)禁忌證。

1.4 方法 從麻醉開始到手術(shù)結(jié)束記錄麻醉時間。血腫量采用Broderick等〔4〕方法進行計算，血腫引流比由術(shù)前血腫量除以術(shù)后血腫量。并發(fā)癥包括氣管切開、肺部感染、二次手術(shù)、消化道潰瘍等。

1.4.1 手術(shù)方法 A組在全麻下行骨瓣開顱減壓。根據(jù)血腫的范圍內(nèi)，一個馬蹄形切口在額顳區(qū)域被制成。骨窗的大小為約6.0 cm×8.0 cm。切口在血腫表面的長度為2～3 cm。血腫清除后減張縫合硬膜。根據(jù)腫脹的程度進行相應(yīng)的去骨瓣減壓。B組在全麻下進行手術(shù)處理。選用神經(jīng)外科內(nèi)鏡系統(tǒng)。首先根據(jù)CT結(jié)果確定血腫的大致范圍，選擇頭皮刺入的位置。皮膚切口約5 cm暴露前囟，骨窗大小約為2.0 cm×2.0 cm。骨蠟止血，如血腫量大，則用20%甘露醇250 ml脫水。確認血腫后應(yīng)用內(nèi)鏡，直視下除去血液和凝塊，并控制內(nèi)鏡至血腫腔。直視下清除血腫和止血，以避免腦組織損害。除去血腫不低于70%。然后將硅膠管(3.5 mm外徑和2.1 mm內(nèi)徑)插入血腫腔的中心。

1.4.2 術(shù)后管理 密切監(jiān)測生命體征和重要器官功能，管路保持暢通，血壓維持穩(wěn)定。當(dāng)使用鎖孔技術(shù)時，出血點是由殘余血腫壓迫止血，而不是電凝止血；因此控制血壓是很重要的。通常選用右旋美托咪鹽酸鹽可以在術(shù)后2～3 d內(nèi)保持血壓平穩(wěn)，這是術(shù)后的關(guān)鍵時期。同時患者血壓必須保持足夠水平，以防止可能導(dǎo)致的腦血流低灌注或腦梗死?；颊呔谑中g(shù)后1、3 d，1、2 w行CT檢查。所有患者隨訪6個月。預(yù)后狀態(tài)由日常生活能力(ADL)評分進行評估。具體為Ⅰ：無顯著殘留癥狀和體征，日常生活完全正常；Ⅱ：殘留的功能障礙，但能夠每天自理；Ⅲ：每天基礎(chǔ)不能自理，需要別人的支持；Ⅳ：不能自理，但神志清醒；Ⅴ：植物人狀態(tài)；Ⅵ：死亡。Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ視為恢復(fù)良好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)后達到改進GCS評分。術(shù)后CT掃描顯示，在中線移位減少。B組0例轉(zhuǎn)為開顱手術(shù)。兩組均無術(shù)后腦疝發(fā)生。A組麻醉時間較長，失血量更多。兩組間血腫引流比無明顯差異，見表2。術(shù)后并發(fā)癥兩組差異明顯，見表3。兩組預(yù)后評估得分有明顯差異，見表4。

表2 兩組手術(shù)情況±s,n=237)

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況(n=237)

表4 兩組預(yù)后ADL評分(n,n=237)

3 討 論

過去臨床主要通過常規(guī)開顱手術(shù)治療HCH，但該治療方法導(dǎo)致患者創(chuàng)傷較大，麻醉時間過長，反復(fù)出血。目前HCH患者的治療方法包括常規(guī)開顱手術(shù)、鎖孔開顱手術(shù)、鉆孔引流術(shù)、立體定向血腫抽吸術(shù)。無論何種技術(shù)，原則上均應(yīng)以不加重水腫，且不會導(dǎo)致進一步出血為宜。老年患者由于腦部萎縮，因此與年輕患者相比而言相同的血腫尺寸但顱內(nèi)壓(ICP)卻很低，因此出血時間會更長。大多數(shù)HCH患者血腫變化均集中在發(fā)病6 h以內(nèi)〔5〕，即便在出血停止以后，仍然有水腫和昏迷的風(fēng)險。傳統(tǒng)開顱手術(shù)對于老年患者來說，麻醉時間相對過長，失血過多，容易導(dǎo)致諸如低蛋白血癥及肺部感染等并發(fā)癥。術(shù)后第1個月患者死亡率較高，主要是如肺部感染、顱內(nèi)感染、呼吸衰竭和多器官衰竭等〔1〕并發(fā)癥的結(jié)果。因此，對于老年HCH患者，必須選擇微創(chuàng)治療以減少腦組織牽拉和損傷，這樣可以有更短的麻醉時間和更少的術(shù)中出血。鎖孔技術(shù)大大降低了開顱手術(shù)原有的硬膜開口，減少了腦組織暴露時間，也較少引起腦組織回縮。肺部感染的發(fā)生與麻醉時間、營養(yǎng)狀態(tài)及患者意識狀態(tài)有關(guān)。本研究中由于鎖孔技術(shù)減少了麻醉時間和出血量，患者低蛋白血癥發(fā)生概率下降，導(dǎo)致的肺部感染減少。如果手術(shù)醫(yī)師操作不熟練，即便當(dāng)時未發(fā)現(xiàn)出血，也可能會導(dǎo)致腦水腫加重，使術(shù)后意識恢復(fù)時間延長。而應(yīng)用鎖孔技術(shù)的患者在腦循環(huán)發(fā)生改變(尤其是癲癇)后的并發(fā)癥則較少，可能是由于腦部組織接觸較小，并避免患者在開顱減壓后由于體位的變化而直接壓迫大腦。除了創(chuàng)傷小以外，使用內(nèi)鏡進行的鎖孔技術(shù)還具有許多其他優(yōu)點，包括照明強度高，柔韌性強，可以多角度觀察，細微處觀察等，可以彌補直視的很多不足。內(nèi)鏡直視下清除血腫可降低腦組織牽拉。在手術(shù)結(jié)束時，外科醫(yī)生能夠確保完美的止血效果。不過當(dāng)使用內(nèi)鏡的時候，在儀器靈活性的控制及避免主要靜脈出血方面會有一些限制。這種情況下醫(yī)生可能必須要切換到顯微模式。

Yang等〔6〕發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)方法相比較，使用內(nèi)鏡輔助鎖孔技術(shù)處理78例高血壓腦血腫患者后，取得了不錯的血腫引流速度，臨床效果上佳。當(dāng)選擇鎖孔技術(shù)時，醫(yī)生可能難以確定最合適的腦部切割位點。比如有時候用傳統(tǒng)開顱手術(shù)可以保留的一些功能區(qū)域卻可能被小孔的皮質(zhì)暴露而損壞。更嚴重的情況發(fā)生在優(yōu)勢半球病變且血腫較深的患者，因為這會造成嚴重的神經(jīng)功能損傷。然而本研究利用鎖孔技術(shù)卻得到了更好的結(jié)果，這可能是因為患者的神經(jīng)纖維已經(jīng)損壞，反而顯得切割位點并不那么重要。已有更多研究在這個問題上進行〔7〕，未來希望繼續(xù)深入下去。

利用微創(chuàng)手術(shù)去除血凝塊技術(shù)臨床仍有爭議〔8〕，現(xiàn)有報道多集中在去除凝塊和降低部分患者的死亡率〔9〕。很多學(xué)者都在探討顯微內(nèi)鏡輔助手術(shù)或阿太普酶(RTPA)影像引導(dǎo)下穿刺進行血腫引流，但尚未見到有價值的研究成果。某些情況下血腫引流可能對患者是有益的，但目前還沒有在研究中得到證明。Mendelow等〔10〕試圖比較HCH患者早期手術(shù)與初步保守治療的區(qū)別，他們發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)對于表淺的血腫效果更好，因為大多數(shù)凝塊已經(jīng)被清除，因此尿激酶、RTPA或其他溶解試劑在該研究中沒有使用，他們認為殘留的凝塊可以使用引流管排出，一些情況下保持2 w，且感染例數(shù)極少。凝塊溶解可能會引起顱內(nèi)感染和化學(xué)刺激。

血腫引流還不能有效地降低局部壓力。事實上有學(xué)者報道，血腫腔的壓力要高于HCH患者ICP。血腫周圍腦組織的損害比過高ICP引起的全腦損傷更為嚴重。血腫壓迫時間越長，血腫周圍的腦組織損傷越嚴重〔11〕。與鎖孔技術(shù)相比，顱骨穿孔的另一個缺點是不能直視下操作。借助CT掃描可以精確操作確定病變部位。根據(jù)臨床經(jīng)驗建議目標(biāo)點最好是在中心點后1～2 cm，以避免損傷豆紋動脈。這樣血腫在抽吸期間會向后下降，同時也可以方便探查附近的腦干血腫。

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〔2015-02-19修回〕

(編輯 苑云杰)

王金林(1973-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事顱腦損傷和腦血管病研究。

R743.2

A

1005-9202(2016)21-5318-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.046

1 唐山市工人醫(yī)院檢驗科