史 崑 李玉平 蔣麗君 李春光

(北京老年醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100095)

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宮腔鏡在絕經(jīng)期無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚診療中的應(yīng)用

史 崑 李玉平 蔣麗君 李春光

(北京老年醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100095)

目的 分析宮腔鏡診治絕經(jīng)期無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的臨床價(jià)值。方法 收集2009年5月至2012年4月經(jīng)陰道超聲(TVS)提示子宮內(nèi)膜增厚≥5 mm，但無(wú)臨床癥狀的絕經(jīng)期婦女83例，所有婦女均施行了宮腔鏡檢查及內(nèi)膜病理學(xué)檢查。比較TVS和宮腔鏡檢查對(duì)絕經(jīng)期無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的診斷價(jià)值。結(jié)果 宮腔鏡檢查提示子宮內(nèi)膜病變43例(51.8%)中，經(jīng)病理診斷證實(shí)萎縮性內(nèi)膜1例，增殖期內(nèi)膜4例，非典型增生7例(包括輕度非典型增生5例，中度非典型增生2例)，子宮內(nèi)膜癌2例。宮腔鏡檢查提示正常內(nèi)膜40例(48.2%)中，內(nèi)膜炎1例，單純性增生2例，宮腔粘連1例。TVS檢查的特異性為46.3%，敏感性為68.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為56.0%，陰性預(yù)測(cè)值為59.4%。而宮腔鏡檢查分別為87.8%，92.7%，88.4%，92.3%。子宮內(nèi)膜厚度5～10 mm組及≥11 mm組，子宮內(nèi)膜癌及癌前病變發(fā)生(χ2=23.170，P=0.000)和肥胖(χ2=12.386，P=0.000)有顯著性差異。結(jié)論 絕經(jīng)期無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚≥5 mm的婦女，單純以TVS作為其內(nèi)膜病變的篩查方法具有一定的診斷價(jià)值，但存在較高的假陽(yáng)性率且特異性較差。宮腔鏡檢查對(duì)于無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜病變的診斷和治療具有創(chuàng)傷小，安全性高，特異性強(qiáng)的特點(diǎn)，宜作為有效的診療工具之一。

絕經(jīng)期；無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚；宮腔鏡檢查；超聲檢查

經(jīng)陰道超聲(TVS)作為一種無(wú)創(chuàng)檢查方法在體檢及臨床工作中被廣泛應(yīng)用，絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜增厚檢出率較以往明顯增高，其中不乏無(wú)臨床癥狀的婦女。隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及化，絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜增厚往往給婦女帶來(lái)“恐癌”心理負(fù)擔(dān)。然而宮腔鏡檢查應(yīng)用于臨床后，對(duì)此開始有不同的看法。本文探討宮腔鏡在無(wú)臨床癥狀的絕經(jīng)期婦女子宮內(nèi)膜增厚診療中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月至2012年4月我院婦科收住的絕經(jīng)后無(wú)明顯癥狀(陰道出血、腹痛、異常陰道排液等)，因體檢、其他疾病或盆腔檢查不滿意時(shí)TVS提示子宮內(nèi)膜增厚≥5 mm的患者83例。年齡45～77〔平均(57.0±6.7)〕歲；絕經(jīng)年齡40～55〔平均(47.8±3.2)〕歲；絕經(jīng)年限1～23〔平均(9.2±6.5)〕年；初潮年齡12～18〔平均(14.9±1.4)〕歲；內(nèi)膜厚度5～25〔平均(8.8±3.8)〕mm。合并高血壓35例，肥胖24例，糖尿病21例，高脂血癥22例，吸煙22例，無(wú)使用他莫昔芬及激素替代治療者。所有婦女未行孕激素撤退性治療。

1.2 儀器和方法 采用美國(guó)GE公司LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為端射式寬頻經(jīng)陰道探頭，頻率5.0～9.0 MHz?；颊呓厥唬瑢⑻筋^以避孕套隔離置于陰道穹窿部位后做縱、橫、斜等多方位檢查，顯示子宮中線矢狀切面的最大內(nèi)膜后測(cè)量子宮內(nèi)膜雙層厚度，如有內(nèi)膜分離，則為兩側(cè)的單層內(nèi)膜厚度相加〔1〕。采用Olympus公司OES型宮腔鏡及其配套設(shè)備，檢查鏡外鞘4.5 mm，電切鏡外鞘8.5 mm。5%甘露醇為膨?qū)m灌流介質(zhì)，宮腔壓力設(shè)定100 mmHg，灌流液速度260～280 ml/min，電切功率80 w，電凝功率60 w〔2〕。

1.3 手術(shù)方法 宮頸預(yù)處理：手術(shù)前30 min陰道內(nèi)置卡前列甲酯栓0.5 mg。手術(shù)采取非插管全麻(靜脈麻醉)。置入宮腔鏡，序貫觀察子宮底、雙側(cè)宮角、宮腔前后壁及宮頸管內(nèi)膜組織，對(duì)可疑病變組織定位活檢。對(duì)占位病變明確診斷后，逐號(hào)擴(kuò)張宮頸至10號(hào)擴(kuò)宮棒，置入宮腔電切鏡，行子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)(TCRP)〔3〕、子宮肌瘤切除術(shù)(TCRM)〔3〕，并將診斷時(shí)獲得的內(nèi)膜與手術(shù)切除的病變組織分別進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 TVS和組織病理學(xué)檢查結(jié)果 TVS檢查結(jié)果異常51例，經(jīng)宮腔鏡檢查及病理學(xué)檢查證實(shí)萎縮性內(nèi)膜24例，增殖期內(nèi)膜17例，宮腔粘連1例。將黏膜下肌瘤2例、內(nèi)膜息肉6例、單純性增生5例診斷為正常內(nèi)膜增厚；內(nèi)膜炎1例診斷為內(nèi)膜增生；非典型增生1例診斷為內(nèi)膜癌；內(nèi)膜癌1例診斷為內(nèi)膜增生，見表1。除外1例經(jīng)宮腔鏡診斷為宮腔粘連，余82例以病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)。TVS檢查的特異性為46.3%，敏感性為68.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為56.0%，陰性預(yù)測(cè)值為59.4%。

2.2 子宮內(nèi)膜厚度與一般情況、高危因素和內(nèi)膜病變的關(guān)系 本組83例中，子宮內(nèi)膜厚度5～10 mm組63例，輕度子宮內(nèi)膜非典型增生1例(1.2%)，無(wú)1例子宮內(nèi)膜癌；子宮內(nèi)膜厚度≥11 mm組20例，輕-中度子宮內(nèi)膜非典型增生6例(7.2%)，子宮內(nèi)膜癌2例(2.4%)。兩組在年齡，絕經(jīng)年齡，絕經(jīng)年限，初潮年齡，是否高血壓，是否糖尿病，是否高脂血癥，是否吸煙無(wú)顯著差異(P>0.05)；是否肥胖存在顯著差異(χ2=12.386，P=0.000)，隨著子宮內(nèi)膜厚度增加，子宮內(nèi)膜癌及癌前病變發(fā)病率顯著增高(χ2=23.170，P=0.000)，見表2。

2.3 宮腔鏡檢查和組織病理學(xué)結(jié)果 宮腔鏡檢查提示正常內(nèi)膜39例，經(jīng)病理檢查證實(shí)增殖期內(nèi)膜13例，萎縮性內(nèi)膜23例，內(nèi)膜炎1例，單純性增生2例；1例宮腔粘連，病理檢查結(jié)果為破碎內(nèi)膜組織。宮腔鏡檢查提示子宮內(nèi)膜病變43例，經(jīng)組織病理學(xué)檢查其中2例內(nèi)膜炎中1例為萎縮性內(nèi)膜；10例內(nèi)膜增生中7例單純性增生，1例輕度典型增生，2例增殖期內(nèi)膜；3例黏膜下肌瘤，6例輕-中度非典型增生及2例內(nèi)膜癌與病理檢查相符，見表3。除外1例經(jīng)宮腔黏診斷為宮腔粘連，余82例以病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡檢查特異性為87.8%，敏感性為92.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.4%，陰性預(yù)測(cè)值為92.3%。

表1 TVS與組織病理學(xué)檢查結(jié)果(n)

表2 子宮內(nèi)膜厚度與一般情況、高危因素和內(nèi)膜病變的關(guān)系

表3 宮腔鏡與組織病理學(xué)檢查結(jié)果(n)

3 討 論

正常情況下，絕經(jīng)期婦女卵巢功能衰退，子宮內(nèi)膜呈萎縮狀態(tài)。超聲顯示內(nèi)膜菲薄，呈現(xiàn)為高回聲，內(nèi)膜結(jié)構(gòu)清晰，與子宮肌層的分界線均勻光滑，子宮內(nèi)膜的厚度及回聲無(wú)周期性改變。Briley等〔4〕比較了182例絕經(jīng)后婦女的陰道超聲和病理檢查結(jié)果，87例內(nèi)膜≤5 mm中，84例病理正常，另3例為子宮內(nèi)膜增生或息肉，無(wú)子宮內(nèi)膜癌；內(nèi)膜厚度>5 mm的82例中，內(nèi)膜癌5例，息肉9例，子宮內(nèi)膜增生8例。故厚度≥5 mm是子宮內(nèi)膜病理檢查的指征。Opolskiene等〔5〕及Saarelainen等〔6〕的研究也有相似的結(jié)論，所以本組資料中以子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm作為判斷子宮內(nèi)膜增厚的閾值。

隨著TVS技術(shù)普及、絕經(jīng)期婦女健康普查增多，因絕經(jīng)期無(wú)癥狀的子宮內(nèi)膜增厚就診的病例臨床常見，為謹(jǐn)慎處理，常采用診斷性刮宮術(shù)獲取內(nèi)膜組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。1999年，Vuento等〔7〕進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于無(wú)癥狀的絕經(jīng)期婦女給予陰道超聲檢查來(lái)篩查子宮內(nèi)膜癌的可行性研究。他們采用多種指標(biāo)評(píng)估，其中包括子宮內(nèi)膜厚度。在這個(gè)研究中，1 074例婦女中291例(29%)有異常內(nèi)膜增厚>4 mm，子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)<1.0或?qū)m腔積液。然而，活檢后僅23例婦女發(fā)現(xiàn)子宮病變，3例發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌。出現(xiàn)子宮內(nèi)膜性質(zhì)待查占12%，1例拒絕活檢的婦女在兩年半以后發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌。作者得出結(jié)論，盡管TVS對(duì)于檢測(cè)早期內(nèi)膜癌具有敏感性，但其特異性低排除了它作為一種篩查方式的效用。本研究結(jié)果顯示，TVS檢查在診斷無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為56.0%，較高的假陽(yáng)性率增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)增多了不必要的手術(shù)干預(yù)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

Gerber等〔8〕在一個(gè)123例無(wú)癥狀絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜增厚婦女的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，以子宮內(nèi)膜厚度10 mm作為界限，超過(guò)10 mm婦女中16例患者(13%)有子宮內(nèi)膜癌，21例(17%)婦女出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生。本研究中，子宮內(nèi)膜厚度5～10 mm組中無(wú)1例子宮內(nèi)膜癌，輕度子宮內(nèi)膜非典型增生1/83；≥11 mm組發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌2/83，輕-中度子宮內(nèi)膜非典型增生。兩組一般情況無(wú)顯著差異。兩組高危因素中高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙無(wú)顯著性差異，肥胖呈顯著差異。這是由于肥胖者雌酮水平高，絕經(jīng)后不再有孕激素拮抗，長(zhǎng)期單一雌酮影響，可以導(dǎo)致內(nèi)膜由增生到癌變。通過(guò)本研究顯示，無(wú)癥狀絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜增厚婦女中子宮內(nèi)膜癌、非典型增生占一定比例，需引起重視。如果合并高危因素，如肥胖等，超聲顯示子宮內(nèi)膜明顯增厚>11 mm，應(yīng)行進(jìn)一步的檢查，避免漏診、誤診。對(duì)于子宮內(nèi)膜≤10 mm的無(wú)癥狀婦女可密切隨訪。2010年Goldstein〔9〕曾做過(guò)這樣的推薦。

有學(xué)者提出對(duì)絕經(jīng)后婦女，B超下觀察到雙層子宮內(nèi)膜厚度超過(guò)5 mm應(yīng)常規(guī)做分段診刮，以早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌及癌前病變〔10〕。該法存在一定的盲目性，在一些病變局限，尤其在特殊位置(如位于子宮角部或早期病變)的子宮內(nèi)膜癌病變的檢查中難免漏檢。與此相比，宮腔鏡檢查可以在直視下檢視病變部位并可同時(shí)行定位活檢，從而能夠明顯減少漏診率〔11〕。Revel等〔12〕指出宮腔鏡預(yù)報(bào)子宮內(nèi)膜正常與異常的敏感度、特異性、陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為94.2%、88.8%、96.3%和83.1%。本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)報(bào)道相似。不僅如此，宮腔鏡檢查的同時(shí)可以實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)，完整地切除子宮內(nèi)膜息肉，黏膜下子宮肌瘤等子宮內(nèi)膜良性病變，使患者得到及時(shí)治療。本研究中，2例子宮內(nèi)膜癌的患者均接受分期手術(shù)，其中1例子宮癌肉瘤，1例子宮內(nèi)膜樣腺癌，均為Ⅰ期。7例輕-中度非典型增生，選擇口服甲地孕酮160 mg/d，用藥3個(gè)月后再次行宮腔鏡檢查，5例萎縮性子宮內(nèi)膜，2例子宮內(nèi)膜單純性增生。21例子宮內(nèi)膜良性病變者，均行子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，子宮肌瘤切除術(shù)。術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行隨訪，經(jīng)陰道超聲檢查，19例內(nèi)膜厚度<5 mm，2例提示宮腔內(nèi)高回聲，回顧2例患者的手術(shù)記錄及病理結(jié)果，均為子宮黏膜下子宮肌瘤。

本研究中，絕經(jīng)期無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的病理結(jié)果以良性反應(yīng)(89.2%)為主，與李立峰等〔13〕報(bào)道結(jié)果一致。由于絕經(jīng)后患者年齡大，常合并多種內(nèi)、外科疾病，對(duì)手術(shù)的耐受能力明顯下降，通過(guò)宮腔鏡檢查，明確病灶位置，針對(duì)性切除，既手術(shù)創(chuàng)傷小，安全，有效，又避免了子宮切除較大手術(shù)創(chuàng)傷及過(guò)度治療導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。宮腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)迅速等符合患者生理與心理要求的特點(diǎn)，易于被患者接受。所以，對(duì)于絕經(jīng)期無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚婦女在篩查子宮內(nèi)膜病變檢查過(guò)程中，必要時(shí)應(yīng)首選宮腔鏡檢查。

綜上所述，單純以TVS作為絕經(jīng)期無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的篩選方法，具有一定的診斷價(jià)值，但存在較高的假陽(yáng)性率且特異性差。如果內(nèi)膜厚度超過(guò)11 mm，尤其合并子宮內(nèi)膜癌高危因素的婦女，需通過(guò)宮腔鏡檢查，明確定位，針對(duì)性進(jìn)行活檢或切除病灶。其不僅手術(shù)創(chuàng)傷小，安全快捷，而且可以避免漏診、誤診。做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，給患者帶來(lái)良好的結(jié)局。

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〔2015-05-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

史 崑(1973-),女，副主任醫(yī)師，主要從事老年婦科疾病的診斷與治療研究。

R713.1

A

1005-9202(2016)21-5426-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.097