鐘 欣 李 凌 秦志宏 李國(guó)峰 朱愛琴

(青海省人民醫(yī)院老年病研究所，青海 西寧 810007)

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不同高海拔地區(qū)年齡相關(guān)黃斑變性的患病特點(diǎn)及相關(guān)因素

鐘 欣 李 凌1秦志宏1李國(guó)峰 朱愛琴

(青海省人民醫(yī)院老年病研究所，青海 西寧 810007)

目的 探討高原地區(qū)年齡相關(guān)黃斑變性(AMD)患病特點(diǎn)及相關(guān)因素。方法 采用回顧性分析法，對(duì)三個(gè)不同海拔地區(qū)，青海西寧(海拔2 260 m)、海南地區(qū)(海拔3 300 m)、玉樹地區(qū)(海拔4 000 m)的AMD 185例(288眼)臨床資料及相關(guān)因素進(jìn)行比較。結(jié)果 40歲組和70歲及以上組AMD 患者分別為10.27%和52.97%，隨著年齡增加患AMD有增高趨勢(shì)；男性AMD 109例(58.92%)高于女性76例(41.08%)；干性AMD 162眼明顯高于濕性AMD126眼；血色素180 g/L組83例(44.86%)為最多；AMD患眼中漢族125例(67.57%)最多、藏族32例(17.3%)次之。海拔2 260 m AMD122例(65.94%)最多；在全身疾病中高血壓所占比例最高；可控因素中，按對(duì)AMD影響由大到小依次為甘油三脂(TG)、血細(xì)胞比容(HCT)、血糖(BGS)、尿酸(UA)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。結(jié)論 高原地區(qū)AMD患者年輕化，且隨年齡、血色素、高血壓及高脂血癥的增加而增加。黃斑變性仍是高原最主要的致盲眼底病變。

黃斑變性；海拔；血色素

年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)是視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞和神經(jīng)視網(wǎng)膜退行性變而造成一種不可逆性視力下降或喪失的疾病。臨床上分為干性AMD和濕性AMD，本病作為歐美國(guó)家的首要致盲疾病而受到關(guān)注，在亞洲其發(fā)病率亦呈逐漸增多的趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)西藏、青海等地眼科醫(yī)師對(duì)高原人群AMD有少量報(bào)道〔1,2〕。本研究探討高原地區(qū)AMD患病的特點(diǎn)及相關(guān)因素。

1 對(duì)象和方法

1.1 臨床資料 我院2010年1月至2013年10月門診和住院AMD患者185例(288眼)，其中59例80眼合并有白內(nèi)障,這些患者均來(lái)自青海西寧(省會(huì))及州縣海拔2 260～4 000 m的青藏高原地區(qū)，平均海拔3 100 m。年齡40～86〔平均(68.79±11.86)〕歲,男109例，女76例。主要為藏、漢、回等民族。職業(yè)包括工人、農(nóng)民、牧民、教師、離退休人員和家庭婦女等。文化程度以小學(xué)為主?；颊?70歲者98例 (52.97 %)。

1.2 方法 本研究回顧性分析所觀察患者眼科臨床資料，包括視力、眼壓、裂隙燈檢查、直接檢眼鏡眼底檢查、眼底彩色照相、眼底血管熒光素造影。應(yīng)用眼底照相機(jī)進(jìn)行眼底熒光血管造影檢查。用稀釋熒光素鈉靜脈注射行過(guò)敏試驗(yàn)，對(duì)10 min后無(wú)反應(yīng)者行造影，10%熒光素鈉5 ml注射于肘前靜脈，2～5 s快速注射完畢，眼底熒光血管造影檢查實(shí)時(shí)連續(xù)拍片，觀察15～30 min。所有檢查均由固定眼科醫(yī)師進(jìn)行,保證檢查方法和結(jié)果可靠。全部患者由老年病科專家采用問(wèn)卷調(diào)查的方式詳細(xì)詢問(wèn)年齡、性別、職業(yè)、眼和全身病史、個(gè)人生活和飲食習(xí)慣等?；颊呒氨O(jiān)護(hù)人知情同意。

1.3 AMD 診斷及分類標(biāo)準(zhǔn) AMD 臨床診斷依據(jù)1988年第2屆眼底學(xué)術(shù)會(huì)議制度的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。排除標(biāo)準(zhǔn):①矯正視力≥1.0。②熒光素眼底血管造影不支持AMD。③熒光素眼底血管造影檢查顯示黃斑部或后極部有單個(gè)或散在色素上皮漿液性脫離，脫離灶少于 1/3 視盤。④存在其他眼底疾病無(wú)法看清眼底者。⑤既往有黃斑部病變史，無(wú)法辨別是否為 AMD。視力損失分類標(biāo)準(zhǔn):以視力較好眼為結(jié)果，檢查如果矯正視力<0.05 診斷為盲，矯正視力≥0.05 但是<0.3為低視力。

1.4 實(shí)驗(yàn)室測(cè)定方法 AMD患者空腹采10 ml靜脈血。以4 000 r/min離心，離心半徑8 cm分離血清，置-70℃冰箱保存。進(jìn)行血細(xì)胞比容(HCT)和血色素測(cè)定。乙二胺四乙酸二鈉(EDTA-Na2)抗凝，采用日本東亞分類血球分析儀進(jìn)行測(cè)定。應(yīng)用日本產(chǎn)日立-7170 s全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)尿酸(UA)、血糖(BGS)和甘油三脂(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C),試劑盒由英國(guó)朗道公司提供。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS16.0 軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 AMD患者中,40～49歲、50～59歲、60～69歲、70～79歲以上者分別為10.27%、14.05%、22.71%、52.97%。隨著年齡增加患AMD有增高趨勢(shì)。本組中男性109例(58.92%),女76例(41.08%)，男性AMD明顯高于女性(P<0.05)。干性多于濕性，單眼少于雙眼，見表1。

2.2 AMD與海拔高度的關(guān)系 青海西寧(海拔2 260 m)AMD患者122例占65.94%；海南地區(qū)(海拔3 300 m)AMD患者51例占27.57%；玉樹地區(qū)(海拔4 000 m) AMD患者12例占6.49%，見表1。

2.3 AMD與血色素的關(guān)系 4個(gè)不同濃度血色素組中，血色素180 g/L組AMD患病者83例占44.86%為最多。見表1。

2.4 AMD 與全身疾病史 AMD患者中有高血壓病史者為40.08%、糖尿病史為20.54%、心血管疾病為14.05%、慢性阻塞性肺疾病11.35%。在可控因素中，按對(duì)AMD影響由大到小依次為TG、HCT、BGS、UA、LDL、TC及HDL。在生活習(xí)慣中，吸煙41例(22.16%)高于飲酒35例(18.91%)。

表1 AMD年齡、性別、海拔、血色素的關(guān)系〔n(%)〕

2.5 不同民族的AMD患病及視力損傷情況 AMD患眼中漢族AMD 125例(67.57%)、藏族32例(17.3%)、回族21例(11.35%)、蒙古族5例(2.7%)、土族2例(1.08%)。視力檢查發(fā)現(xiàn)致盲與低視力的比例較高,AMD 患者中26只(9.03%)盲眼，82只(28.47%)低視力眼。在漢族AMD患者中,視力為0.3以上者163眼(82.16%)。藏族AMD患者中,視力為0.3以上者23眼(46.00%)。回族AMD患者中,視力為0.3以上者23眼(76.67%)。蒙古族和土族AMD中,視力為0.3～0.5者以上和0.05～0.29者均占50.00%。藏族患者低視力僅低于漢族位居第二,而且視力減退也較之明顯，見表2。

表2 不同民族AMD患眼視力〔眼數(shù)(%)〕

3 討 論

AMD是引起中老年嚴(yán)重視力喪失最主要的原因。盡管進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)和臨床研究,其發(fā)病機(jī)制仍不清楚,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能由遺傳、慢性光損害、營(yíng)養(yǎng)缺乏、中毒、代謝、種族、飲食、免疫等多種因素作用導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞和神經(jīng)視網(wǎng)膜發(fā)生退行性變從而造成不可逆性視力下降或喪失〔4,5〕。目前AMD在歐美國(guó)家是老年人致盲的主要原因之一〔6〕,雖然AMD現(xiàn)在尚未成為中國(guó)人群致盲的首要原因,但是隨著年齡增長(zhǎng),AMD發(fā)病率逐漸上升已躍居我國(guó)第三大致盲原因，其危害作用正隨著我國(guó)人口的老年化而增加〔7,8〕。青海位于青藏高原東北部,緯度36°37′,平均海拔3 500 m以上,年平均氣溫在2℃～9℃,日照時(shí)間2 762 h,為高原大陸性氣候，具有氣溫低、晝夜溫差大、日照長(zhǎng)、太陽(yáng)光輻射強(qiáng),氧分壓低等特點(diǎn)。海拔4 000 m處空氣中的氧分壓為55 mmHg,海拔3 000 m處空氣中的氧分壓則為67 mmHg。海拔2 200 m處空氣中的氧分壓則為77 mmHg。高原地區(qū)氣壓低、缺氧、氣候干燥寒冷、日照時(shí)間長(zhǎng)、太陽(yáng)紅外線及紫外線輻射較強(qiáng)、部分地區(qū)終年積雪,這些獨(dú)特環(huán)境對(duì)人體與視覺器官均有不同影響。國(guó)內(nèi)學(xué)者〔9，10〕觀察高原低氧主要對(duì)視網(wǎng)膜血液循環(huán)影響,眼底改變主要為血管改變,即動(dòng)脈痙攣、靜脈擴(kuò)張彎曲及早期視網(wǎng)膜出血等表現(xiàn)。陳玉華等〔11～13〕研究也顯示AMD在西藏和高海拔地區(qū)AMD有較高的發(fā)生率,認(rèn)為與日照時(shí)間延長(zhǎng),地面輻射量增加等有關(guān)。

AMD是50歲以上人群最常見的致盲眼病,據(jù)統(tǒng)計(jì)在50～65歲人群中發(fā)病率是11.6%,75歲以上則上升為30%〔13,14〕。與我們此次回顧性病例調(diào)查的結(jié)果相似,不論是何民族,其發(fā)病都是與年齡密切相關(guān),資料發(fā)現(xiàn)青海地區(qū)AMD患者年輕化40歲年齡組(10.27%)，70歲以上者年齡組(52.97%)明顯增高,AMD有隨年齡的增加而增加趨勢(shì)。通過(guò)資料分析發(fā)現(xiàn)無(wú)論是干性和濕性AMD男性明顯高于女性2倍以上，這可能與高原地區(qū)地勢(shì)高,日照輻射量大，男性接觸光照和戶外用眼長(zhǎng)和吸煙等高危因素概率高于女性有關(guān)〔15〕。而我國(guó)平原地區(qū)普查男女無(wú)差異〔16〕。本組AMD 185例中，雙眼患病比例均高于單眼。干性AMD患者明顯高于濕性AMD,占56.25%,與青海省河南縣相同〔17〕,而與Wu〔10〕和陳玉華等〔11〕報(bào)道的高原地區(qū)AMD以濕性為主不同。

本組資料表明,隨海拔增高,日照時(shí)延長(zhǎng),地面的輻射亦增加,但AMD構(gòu)成比在高海拔組無(wú)增高的趨勢(shì)?？赡芘c高海拔偏遠(yuǎn)地區(qū)、經(jīng)濟(jì)落后,交通相對(duì)滯后、信息傳播緩慢、醫(yī)療條件差,當(dāng)?shù)剞r(nóng)牧民對(duì)眼疾病認(rèn)知的意識(shí)以及傳統(tǒng)觀念的制約,造成高海拔偏遠(yuǎn)地區(qū)患者來(lái)我院就診率低有關(guān)系。

在4個(gè)不同濃度血色素組中，血色素180 g/L組AMD患者83例為最多占44.86%。可能高海拔地區(qū)老年人隨海拔升高、血色素升高和留居高海拔地區(qū)時(shí)間增長(zhǎng)引起機(jī)體一系列改變,包括本文所見AMD改變。缺氧導(dǎo)致紅細(xì)胞增多,血色素升高,血液黏滯度增加,血流阻力增大,血管擴(kuò)張和紅細(xì)胞聚集引起微血栓形成,造成海拔越高,眼底改變發(fā)生率就越高〔18〕。

近年來(lái)研究〔19〕發(fā)現(xiàn) AMD存在大量危險(xiǎn)因素,主要包括個(gè)體因素、全身因素、眼部因素、環(huán)境因素以及基因因素，心血管疾病是AMD的危險(xiǎn)因素,各種類型的動(dòng)脈硬化癥和高血壓可增加AMD危險(xiǎn)性，可導(dǎo)致脈絡(luò)膜血管壁變硬變厚,內(nèi)徑減少,血流阻力增加,組織內(nèi)血供減少,導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮功能損傷,錐體和桿體外節(jié)分離,誘發(fā)AMD的發(fā)生。糖尿病是心血管病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，且常常與心血管疾病并發(fā)且相互影響。 但Keilhauer等〔20〕的研究結(jié)果相反，認(rèn)為高脂血癥、心肌梗死與 AMD 的發(fā)病沒有相關(guān)性。在其他全身疾病中，Klein等〔21〕發(fā)現(xiàn)有肺氣腫病史者發(fā)生視網(wǎng)膜色素上皮脫失的危險(xiǎn)增加1.20倍,肺氣腫是獨(dú)立于吸煙和年齡之外的危險(xiǎn)因素；有痛風(fēng)病史者發(fā)生AMD的危險(xiǎn)增加2.48倍。本研究結(jié)果分析認(rèn)為AMD 發(fā)病的危險(xiǎn)因素是多方面的，高原地區(qū)氧分壓降低,飲食中維生素含量少而蛋白質(zhì)、脂類增多,可能也起一定作用。

本組AMD 185例患者來(lái)自五個(gè)不同民族,漢族最多，藏族患者僅低于漢族位居第二。這和當(dāng)?shù)鼐幼∪丝诜植济芏扔忻芮嘘P(guān)系。不同民族AMD患病不同之處,藏族和蒙古族患者的AMD患眼視力減退較明顯,而漢族和回族患者的患眼視力較好,表明其視功能受損也較輕。這可能與民族素質(zhì)及生活的地理?xiàng)l件不同有關(guān)?；刈迮c漢族居住的地理環(huán)境基本接近,故這兩個(gè)民族的發(fā)病情況基本相近,但藏族和蒙古族居民居住在海拔高、日照輻射量大的低氧環(huán)境,長(zhǎng)期反復(fù)光照后,黃斑部對(duì)光損傷的易感性增加。加之其民族飲食偏肉食,高脂肪、高能量,這些都是探討高原地區(qū)AMD患病中值得注意的問(wèn)題。

本調(diào)查結(jié)果顯示隨年齡增加屈光間質(zhì)混濁影響眼底病的檢出率,所報(bào)告的檢出率實(shí)際上是患病率的最低估計(jì)。所以臨床上及時(shí)進(jìn)行眼底熒光血管造影，有助于發(fā)現(xiàn)早期的視網(wǎng)膜下新生血管，對(duì)于防止嚴(yán)重視力損害具有一定價(jià)值。青海省位于高海拔偏遠(yuǎn)地區(qū),經(jīng)濟(jì)落后,醫(yī)療條件差,受教育程度低,醫(yī)療救治意識(shí)差,大部分患眼已發(fā)展到晚期,失去治療機(jī)會(huì),眼底病診治工作任重而道遠(yuǎn)。對(duì)高原地區(qū)進(jìn)行AMD的調(diào)查及相關(guān)因素分析以期能為本地區(qū)開展防盲、治盲提供參考。

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〔2015-03-14修回〕

(編輯 馮 超/曹夢(mèng)園)

朱愛琴(1964-)，女，主任醫(yī)師，主要從事高原老年疾病研究。

鐘 欣(1976-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事高原老年疾病研究。

R77

A

1005-9202(2016)21-5429-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.098

1 青海省人民醫(yī)院眼科