高建步 李玉東 楊守忠 張松雨

(鄭州大學(xué)附屬南陽醫(yī)院 南陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科，河南 南陽 473009)

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·調(diào)查研究·

2001～2011年南陽地區(qū)老年急性ST段抬高型心肌梗死診療變化趨勢(shì)

高建步 李玉東 楊守忠 張松雨

(鄭州大學(xué)附屬南陽醫(yī)院 南陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科，河南 南陽 473009)

目的 探討2001～2011年南陽地區(qū)老年急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的臨床特征、治療模式、院內(nèi)結(jié)局及患者診療情況的變化趨勢(shì)。方法 調(diào)取2001、2006、2011年間，南陽中心醫(yī)院急性心肌梗死住院病歷，提取臨床信息，分析老年STEMI患者臨床特征、治療模式和院內(nèi)結(jié)局。結(jié)果 本研究共調(diào)取老年STEMI病例267份，2001～2011年，老年STEMI住院患者中位年齡由(65.32±10.07)歲升至(69.26± 11.02)歲(P<0.01)；阿司匹林、氯吡格雷及他汀的應(yīng)用顯著增加(阿司匹林：2001年76%，2011年90%,P=0.032；氯吡格雷：2001年0%，2011年81%,P=0.000；他汀2001年38%，2011年90%,P=0.000)，β受體阻滯劑和ACEI類藥物應(yīng)用率仍比較低，且10年間無明顯增加(β阻滯劑2001年48%，2011年53%,P=0.776；ACEI類藥物2001年56%，2011年55%,P=0.411)；未進(jìn)行再灌注治療的患者，并無顯著改變(2001年57%，2011年62%,P=0.636)；院內(nèi)死亡率10年間變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2001年14.5%，2011年12.3%,P=0.770)。結(jié)論 過去10年間，南陽地區(qū)老年STEMI患者院內(nèi)再灌注率無明顯增加，死亡率無顯著降低，二級(jí)預(yù)防用藥顯著不足。

心肌梗死；二級(jí)預(yù)防

China PEACE回顧性急性心肌梗死(AMI)研究旨在評(píng)價(jià)2001～2011年中國(guó)ST段抬高型AMI(STEMI)住院患者臨床特征、治療模式、院內(nèi)病死率的變化趨勢(shì)〔1〕。本研究利用我院參加China PEACE 回顧性AMI研究的數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)過去10年間南陽地區(qū)老年STEMI患者院內(nèi)診療情況及其變化趨勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2001年、2006年及2011年1月1日至12月31日在南陽市中心醫(yī)院住院接受治療，診斷為AMI(ICD-9編碼410.XX或ICD-10編碼I21.XX)的住院患者，且年齡≥60歲，排除院內(nèi)發(fā)生AMI的患者，共計(jì)267例(2001年56例、2006年78例、2011年133例)。China PEACE研究由國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)提供資金支持，獲得了中國(guó)國(guó)家心血管病中心倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，我院認(rèn)同中心倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法 收集的患者特征，包括人口學(xué)特征(年齡、性別)、心血管危險(xiǎn)因素(高血壓、高脂血癥、糖尿病、當(dāng)前吸煙等)，入院時(shí)臨床特征、藥物禁忌證、藥物治療情況、院內(nèi)并發(fā)癥等。根據(jù)中國(guó)STEMI臨床診斷和治療指南〔2〕,評(píng)價(jià)其推薦治療措施的應(yīng)用情況。治療措施包括再灌注治療，入院24 h內(nèi)應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和β阻滯劑，住院期間應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)和他汀類藥物。上述治療措施的評(píng)價(jià)均只針對(duì)不存在相應(yīng)禁忌證的適宜人群，各類藥物禁忌證詳見中國(guó)STEMI臨床指南〔2〕。住院期間并發(fā)癥：記錄患者住院期間不穩(wěn)定型心絞痛、再次心肌梗死、充血性心力衰竭和死亡的發(fā)生率。其中不穩(wěn)定型心絞痛的診斷定義為心肌梗死癥狀徹底緩解后再次出現(xiàn)胸痛發(fā)作并有心電圖的動(dòng)態(tài)變化予以證實(shí)，但無心肌梗死的生化標(biāo)記物升高。再次心肌梗死的診斷需要具備以下3條〔3,4〕:(1)AMI癥狀緩解后再次出現(xiàn)缺血性胸痛;(2)出現(xiàn)新的ST段弓背抬高或原來已降低的ST段再次顯著上抬;(3)肌酸游酶及共同工酶(CK和CK-MB)降至正常后再次升高并超過正常范圍高限的2倍，或已開始下降但未降至正常范圍的CK再次升高，其幅度超過200 U，CK-MB至少大于原值的150%。充血性心力衰竭定義為有明確的心力衰竭病史和(或)心功能Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)，住院期間需要利尿劑和(或)強(qiáng)心劑治療〔5〕。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件行LSD及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 老年STEMI患者臨床特征 2001～2011年，老年STEMI住院患者的年齡逐漸增加(P<0.05)，性別構(gòu)成無明顯差異(P>0.05)；而心血管危險(xiǎn)因素(如高血壓、糖尿病、血脂異常)患病率隨時(shí)間推移明顯上升(P<0.05)，吸煙率無明顯增高(P>0.05)，發(fā)病到入院的中位時(shí)間并未縮短(P>0.05)。見表1。

2.2 老年STEMI患者院內(nèi)治療情況 在所有再灌注治療的患者中，接受直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的比例在10年間顯著增加(P<0.05)，但比例仍較低，2011年僅占14%；溶栓治療比例顯著下降，由2001年的43%降至2011年的24%(P<0.05)；整體而言，再灌注治療、β受體阻滯劑、ACEI或ARB的應(yīng)用率在10年間無明顯變化(P>0.05)。阿司匹林、氯吡格雷及他汀類藥物應(yīng)用明顯增加(P<0.05或0.01)。見表2。

2.3 老年STEMI患者院內(nèi)并發(fā)癥 在對(duì)院內(nèi)結(jié)局變化趨勢(shì)的分析中，排除了由外院轉(zhuǎn)入的患者、轉(zhuǎn)出至外院的患者及24 h內(nèi)出院的存活患者，最終有261例患者被納入分析。2001、2006、2011年分別有8、12、16例患者死亡，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，院內(nèi)死亡率并未隨時(shí)間推移顯著降低(P>0.05)。同樣，院內(nèi)各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也并未隨時(shí)間推移而改變(P>0.05)。見表3。

表1 2001、2006和2011年老年STEMI患者臨床特征〔n(%)〕

1)采用M(P25～P75)描述

表2 2001、2006和2011年老年STEMI患者院內(nèi)治療情況〔n/N(%)〕

表3 2001、2006和2011年老年STEMI患者院內(nèi)并發(fā)癥〔n(%)〕

3 討 論

老年STEMI患者,因年齡大、癥狀不典型、并發(fā)癥多，常合并多器官疾病。本研究發(fā)現(xiàn)，南陽地區(qū)老年STEMI患者在早期再灌注治療方面，適宜再灌注治療的患者僅有約40%接受了該治療，且10年間并無明顯改善；接受再灌注治療的患者，絕大多數(shù)進(jìn)行了靜脈溶栓，而非急診PCI；急診PCI占再灌注治療比例既遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家的水平〔5〕，也低于國(guó)內(nèi)的平均水平〔6〕。李梓華〔7〕的研究均表明，急診PCI與靜脈溶栓相比，可完全、有效開通梗死相關(guān)血管、改善心肌缺血再灌注、改善心功能，提高老年STEMI治療效果。Smith等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)，PCI對(duì)于老年STEMI是安全有效的；Du等〔9〕研究表明，拒絕行急診PCI的老年STEMI患者，死亡率明顯增高；Ranasinghe等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)，老年STEMI患者，急診PCI療效優(yōu)于靜脈溶栓治療。

本文提示影響相關(guān)治療應(yīng)用的因素仍持續(xù)存在-如在確定適宜患者、權(quán)衡治療利弊等方面的困難，以及醫(yī)生缺乏培訓(xùn)，對(duì)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)及指南了解不夠，以及醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)生擔(dān)心應(yīng)用有一定風(fēng)險(xiǎn)的治療措施，可能引起醫(yī)療糾紛等〔9〕。

本研究顯示，過去10年間，雖然院內(nèi)治療、手術(shù)操作和輔助檢查的應(yīng)用率顯著提高，醫(yī)療費(fèi)用大幅度增加，但患者的病死率并未相應(yīng)降低。同樣，院內(nèi)不良結(jié)局(包括死亡、心力衰竭、再發(fā)心梗、不穩(wěn)定型心絞痛)也無明顯降低。分析病死率無顯著降低，可能的原因包括以下幾個(gè)方面：(1)10年間患者發(fā)病到入院時(shí)間并未縮短，遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于其他國(guó)家及我國(guó)平均水平〔5,11〕；(2)再灌注治療的應(yīng)用率也遠(yuǎn)低于其他國(guó)家和地區(qū)，且10年間無改善〔5，12〕；(3)直接PCI的應(yīng)用率仍非常低；(4)院內(nèi)二級(jí)預(yù)防用藥仍不規(guī)范。

本研究存在以下局限性：(1)本研究是回顧性調(diào)查，入選病例均為住院治療的老年STEMI患者，不包括院外死亡和未住院的患者，只能代表老年STEMI患者的大部分群體;(2)患者的臨床特征來自于病歷記錄，某些疾病狀態(tài)的定義在不同年份可能存在一些差異。

1 Dharmarajan K,Li J,Li X,etal.The China Patient-Centered Evaluative Assessment of Cardiac Events(China PEACE)retrospective study of acute myocardial infarction:study design〔J〕.Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2013;6(6):732-40.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管病學(xué)雜志編輯部委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2015;43(5):380-93.

3 陳在嘉，高潤(rùn)霖.冠心病〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1069-74.

4 Yusuf S,Mehat SR,Xie C,etal.Eeffets 0f reviparin,a low-molecular-weight heparin，on mortaliy，reinfarction，and storkes in Patients with acute myocardial infarction presenting with ST-segment elevation〔J〕.JAMA,2005:293(4):427-35.

5 Chung SC,Gedeborg R,Nicholas O,etal.Acute myocardial infarction:a comparison of short-term survival in national outcome registries in Sweden and the UK〔J〕.Lancet,2014;383(9925):1305-12.

6 Li J,Li X,Wang Q,etal.ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011(the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study):a retrospective analysis of hospital data〔J〕.Lancet,2014;385(9966):441-51.

7 李梓華.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療老年急性心肌梗死患者的臨床療效〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2014;34(21):6178-9.

8 Smith LG,Herlitz J,Karlsson T,etal.International comparison of treatment and long-term outcomes for acute myocardial infarction in the elderly〔J〕.Eur Heart J，2013;34(41)：3191-7.

9 Du X,Gao R,Turnbull F,etal.Hospital quality improvement initiative for patients with acute coronary syndromes in China:a cluster randomized,controlled trial〔J〕.Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2014;7(2):217-26.

10 Ranasinghe I,Rong Y,Du X,etal.System barriers to the evidence-based care of acute coronary syndrome patients in China:qualitative analysis〔J〕.Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2014;7(2):209-16.

11 張 優(yōu),高傳玉,段廣才,等.河南省不同級(jí)別醫(yī)院急性ST段抬高型心肌梗死早期再灌注治療現(xiàn)狀調(diào)查〔J〕.中華心血管病雜志，2015;43(10):858-62.

12 Roe MT,Messenger JC,Weintraub WS,etal.Treatments,trends,and outcomes of acute myocardial infarction and percutaneous coronary intervention〔J〕.J Am Coll Cardiol,2010;56(4):254-63.

〔2016-04-13修回〕

(編輯 袁左鳴)

國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(No.2013BAI09B00)；衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(xiàng)(No.201202025)

李玉東(1958-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事冠心病、心律失常的臨床及基礎(chǔ)研究。

高建步(1977-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事冠心病、心律失常的臨床及基礎(chǔ)研究。

R54

A

1005-9202(2016)21-5433-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.100