黃昉萌，嚴(yán)曉華，耿振波，駱杰偉，張雪梅，陳麗，金一順

(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建福州350001）

福建省乙肝相關(guān)性腎炎患者中醫(yī)體質(zhì)特征的臨床研究

黃昉萌，嚴(yán)曉華，耿振波，駱杰偉，張雪梅，陳麗，金一順

(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建福州350001）

目的探討福建省乙肝相關(guān)性腎炎（HBV-GN）患者中醫(yī)體質(zhì)分布、中醫(yī)證型分布及兩者的相關(guān)性。方法HBVGN組收集120例福建省HBV-GN患者，同時設(shè)對照組正常健康人群120例，分析兩組的體質(zhì)構(gòu)成差異。HBV-GN組進(jìn)行主要體質(zhì)類型與證型的相關(guān)性分析。結(jié)果（1）HBV-GN組以氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)為主，對照組則以平和質(zhì)、氣虛質(zhì)為主。兩組體質(zhì)構(gòu)成存在差異（P＜0.001）。（2）120例HBV-GN患者脾腎陽虛43例占35.83%；氣虛血瘀33例占27.50%；肝腎陰虛21例占17.50%；肝膽濕熱18例占15.0%；肝郁脾虛5例占4.17%。（3）HBV-GN組主要體質(zhì)類型與證型的相關(guān)性分析，顯示組間構(gòu)成差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。結(jié)論福建省HBV-GN患者體質(zhì)以氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)多見，HBV-GN組辨證分型以脾腎陽虛型和氣虛血瘀型多見，氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)與脾腎陽虛證和氣虛血瘀證呈正相關(guān)。

乙肝相關(guān)性腎炎；體質(zhì)；證型；相關(guān)性

自1971年Combes等［1］首次報道乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染引起腎小球腎炎以來，得到了國內(nèi)外學(xué)者們的廣泛關(guān)注。1989年10月北京座談會上，將此病命名為乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎(hepatitis B virus associated glomerulone nephritis，HBV-GN)［2］。乙肝相關(guān)性腎炎(HBV-GN)是HBV感染后的一種主要肝外病變，是常見的繼發(fā)性腎病之一。HBV感染的流行狀況有明顯的地域差異，據(jù)統(tǒng)計全球有3.5億HBV感染者，大部分為慢性病毒攜帶者。而歐洲、北美HBV攜帶率較低為0.1%～1.0%，亞洲、非洲各國可高達(dá)10%～20%，而在此類患者中腎小球腎炎的發(fā)病率約為6.8%～20%[3]。我國是HBV感染的高發(fā)區(qū)，普通人群中HBV的攜帶率高達(dá)10%～15%［4］。本研究探討福建省乙肝相關(guān)性腎炎患者中醫(yī)體質(zhì)分布、中醫(yī)證型分布及兩者的相關(guān)性，了解發(fā)病人群的中醫(yī)體質(zhì)特點，旨在從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)和證候?qū)W角度為本病的個體化預(yù)防、養(yǎng)生和治療提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

HBV-GN組病例來源于2012年06月至2016年02月，在福建省立醫(yī)院中醫(yī)科就診的門診及住院患者120例，年齡在16～65歲，均經(jīng)腎活檢確診為HBV-GN，其中男86例，女34例，男女比為2.5∶1，平均年齡（38.81±11.08）歲。對照組病例來源于同期在福建省立醫(yī)院體檢中心體檢的正常健康人群120例，其中男79例，女性41例，男女比為1.9∶1，平均年齡（42.47±13.04）歲。兩組的性別、平均年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1中醫(yī)體質(zhì)類型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》［5］分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)共九種。

1.2.2 HBV-GN西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按1989年北京座談會建議國內(nèi)試用的三條標(biāo)準(zhǔn)：（1）血清中HBV抗原(HBsAg)陽性；（2）腎組織活檢證實有腎小球腎炎，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎??；（3）腎組織中有HBsAg成分存在。其中第3條為最基本條件，即腎切片中找到HBV抗原(HBsAg)［2］。

1.2.3 HBV-GN中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］分為脾腎陽虛，氣虛血瘀，肝腎陰虛，肝膽濕熱，肝郁脾虛五型。

1.3納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 HBV-GN組納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合乙肝相關(guān)性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）近半年內(nèi)未接受過中醫(yī)藥治療者；（3）簽署知情同意書者；（4）年齡在16～65歲。

1.3.2 HBV-GN組排除標(biāo)準(zhǔn)（1）精神疾病患者；（2）合并有心、肝、腦以及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；（3）懷疑或證實惡性腫瘤者；（4）已經(jīng)進(jìn)行透析及腎移植的患者。

1.3.3對照組納入標(biāo)準(zhǔn)（1）在福建省立醫(yī)院體檢中心體檢的正常健康人群；（2）年齡在16～65歲。

1.3.4對照組排除標(biāo)準(zhǔn)（1）未簽署知情同意書者；（2）言語及行為障礙者。

1.4脫落標(biāo)準(zhǔn)

（1）資料記錄不全或調(diào)查中發(fā)現(xiàn)錯誤信息而影響評估者；(2)主動要求退出研究者。

1.5資料收集

采用病例對照研究設(shè)計，HBV-GN組的調(diào)查資料包括基本情況、中醫(yī)體質(zhì)調(diào)査、辨證分型。對照組的調(diào)查資料包括基本情況、中醫(yī)體質(zhì)調(diào)査。制定統(tǒng)一的中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查表和HBV-GN辨證分型表，由2名副主任以上中醫(yī)師，通過望、聞、問、切四診，綜合評價判斷并如實填寫，將資料統(tǒng)一錄入數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行核對檢查。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1 HBV-GN組、對照組的體質(zhì)分布情況

HBV-GN組、對照組的體質(zhì)構(gòu)成分析，詳見表1。經(jīng)卡方檢驗，χ2=62.12，P＜0.001，兩組體質(zhì)構(gòu)成存在差異，HBV-GN組以氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)為主，對照組則以平和質(zhì)、氣虛質(zhì)為主。120例HBVGN患者中醫(yī)體質(zhì)分布比例由高到低依次為氣虛質(zhì)36例占30%；陽虛質(zhì)29例占24.2%；陰虛質(zhì)21例占17.5%；濕熱質(zhì)17例占14.2%；瘀血質(zhì)12例占10%；其他體質(zhì)5例占4.1%。

2.2HBV-GN組中醫(yī)證候分布情況

120例HBV-GN患者中醫(yī)證候分布由高到低依次為脾腎陽虛43例占35.83%；氣虛血瘀33例占27.50%；肝腎陰虛21例占17.50%；肝膽濕熱18例占15.0%；肝郁脾虛5例占4.17%。

2.3HBV-GN組主要體質(zhì)類型與中醫(yī)證候的相關(guān)性分析

HBV-GN組氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)5個主要體質(zhì)類型與脾腎陽虛、氣虛血瘀、肝腎陰虛、肝膽濕熱、肝郁脾虛5個證型的相關(guān)性分析，經(jīng)卡方檢驗χ2=55.54，P＜0.001，組間構(gòu)成差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。按標(biāo)量標(biāo)定計算，相關(guān)系數(shù)為0.562，P＜0.001，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表2。

表1　兩組體質(zhì)構(gòu)成分析[例（%）]

表2　HBV-GN組主要體質(zhì)類型與中醫(yī)證候的相關(guān)性分析[例（%）]

3　討論

體質(zhì)是一種客觀存在的生命現(xiàn)象，是個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能以及心理狀態(tài)等方面綜合的、相對穩(wěn)定的特質(zhì)。這種特質(zhì)決定著人體對某種致病因子的易感性及其病變類型的傾向性[7]。從以上結(jié)果可見，氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)共占HBVGN組的85.9%，基本符合中醫(yī)對HBV-GN發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識。中醫(yī)認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”；“邪之所湊，其氣必虛”。人體的正氣不足是導(dǎo)致疾病發(fā)生的根本原因。目前中醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為HBV-GN的致病內(nèi)因是正氣不足,外因是濕熱疫毒，濕熱疫毒始終貫穿于本病的整個過程。病性多屬本虛標(biāo)實，虛實夾雜。病位在肝脾腎三臟。支氏［8］認(rèn)為本虛以脾腎為重，標(biāo)實則以濕熱邪毒塞阻三焦氣機(jī)為著。本病病程遷延,氣滯血瘀是其必然結(jié)果。邪毒日久不去,耗氣傷陰,則終致肝脾腎三臟虛損。邵氏［9］也認(rèn)為本病的發(fā)生責(zé)之正氣不足，腎為先天之本,脾為后天之本,正氣不足主要是指脾腎功能虧虛。發(fā)病的初期濕熱蘊結(jié)于肝，肝腎同源，濕熱毒邪下注及腎；中期濕熱瘀毒互結(jié)；后期則導(dǎo)致肝腎陰虛或脾腎陽虛。調(diào)查此類人群的體質(zhì)，可以看出其虛的實質(zhì)，以氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為主。本研究中120例福建省HBVGN患者氣虛質(zhì)（30%）和陽虛質(zhì)（24.2%）檢出較多，其次是陰虛質(zhì)（17.5%）和濕熱質(zhì)（14.2%），而120例正常健康人體質(zhì)則以平和質(zhì)（26.7%）、氣虛質(zhì)（20.0%）為主。福建地處東南沿海，常年大部分季節(jié)氣溫及濕度偏高，濕熱之邪偏盛，熱邪耗氣傷陰，濕勝則陽微，加之人們喜吃生冷海產(chǎn)食物，以及過量使用冷氣等因素易傷及人體陽氣，這些因素可能對于體質(zhì)的形成均有影響。

HBV-GN組辨證分型以脾腎陽虛型和氣虛血瘀型多見，臨床上大多數(shù)HBV-GN患者的腎臟損害表現(xiàn)是腎病綜合征。向氏［10］分析60例乙肝相關(guān)性腎炎患者，發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)為腎病綜合征者居多占45%；中醫(yī)證型常見脾腎陽虛證（45%），其次為肺腎氣虛證（35%），而臨床表現(xiàn)為腎病綜合征的患者常見證型為脾腎陽虛證(74%)。脾氣虛弱，水谷精微生成運化輸布異常，故見低蛋白血癥；脾虛失運，腎失主水，水液輸布異常，泛溢肌膚而發(fā)為水腫；脾虛中氣下陷，腎虛固攝失常，而見大量蛋白尿。莊氏［11］研究發(fā)現(xiàn)HBV-GN患者來就診的首發(fā)癥狀以水腫最為常見(58.14%),其次為體檢發(fā)現(xiàn)尿檢異常(23.79% ),而腰痛、肝功能異常、腎功能異常及尿頻分別為8.81%、7.05%、0.88%及0.44%。本研究中脾腎陽虛（35.83%）和氣虛血瘀（27.50%）兩型最常見，這與HBV-GN患者臨床常見腎病綜合征水腫、高凝狀態(tài)相符合。

HBV-GN組主要體質(zhì)類型與中醫(yī)證候的相關(guān)性分析可見氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)與脾腎陽虛證和氣虛血瘀證呈正相關(guān)。在制定治療原則時，應(yīng)側(cè)重扶正補虛、益氣溫陽、活血化瘀法的使用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為HBV感染與機(jī)體細(xì)胞免疫功能低下有關(guān),而不少免疫功能低下的患者,均有不同程度的脾虛、腎虛。臨床上益氣、健脾、補腎的中藥，如黃芪、冬蟲夏草、黨參、太子參、白術(shù)、黃精等都能達(dá)到扶正祛邪、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用［12］。常氏［13］認(rèn)為肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁，肝郁則乘脾，脾胃運化功能失常，日久必致正氣虛弱。如脾氣得健，水濕得化，就去除了濕熱疫毒滋生的環(huán)境，則疾病更易向愈。益氣，不單純指補益，也包括調(diào)整人體氣機(jī)。此外，結(jié)合福建省的地域特點，溫陽藥宜選擇溫而不熱的藥物如杜仲、菟絲子等更為適宜。針對此類人群有HBV感染，而清熱解毒利濕的藥物可以抑制病毒，故可根據(jù)患者的具體病情，結(jié)合舌脈，配伍茵陳、白毛藤、虎杖、半枝蓮、黃柏等藥物。對于病程遷延的患者，或腎病綜合征合并高凝狀態(tài)時，益氣活血利水的藥物更應(yīng)兼顧。趙氏［14］認(rèn)為濕熱蘊藉不化，阻滯氣機(jī)，阻礙血行，加之久病則虛，虛可致瘀，故腎絡(luò)瘀阻為病情發(fā)展的常見后果，主張以益氣化瘀通絡(luò)為大法，給予蟲類藥如蟬蛻、僵蠶、地龍等治療。目前對HBV-GN的治療沒有很重要的突破，免疫抑制劑雖然對多種類型腎小球腎炎有益，但可能延緩宿主清除乙型肝炎病毒的能力。所以，治療上主要還是采用抗病毒、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力等方法，而辨質(zhì)與辨證相結(jié)合的治療正是中醫(yī)藥的優(yōu)勢所在。雖然本研究有明確的證候、體質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是研究者和患者在辨證及辨質(zhì)過程中的主觀因素仍存在著一定的影響。

[1]Combes B，Shorey J，Barrera A，et al.Glomerulonephritis with deposition of Australia antigenantibody complexes in glomerularbase ment-membrane［J］.Lancet，1971，27(718):234 -237.

[2]中華內(nèi)科雜志編委會.乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎座談會紀(jì)要［J］.中華內(nèi)科雜志，1990，29(9):519－521.

[3]Marshall E.A shadow falls on hepatitis B vaccination effort[J]. Science,1998,281(5377):630-631.

[4]中國疾病預(yù)防控制中心.全國乙肝流行病學(xué)調(diào)查報告會［J］.中華流行病學(xué)雜志，2007，9:12.

[5]中華中醫(yī)藥學(xué)會.中醫(yī)體質(zhì)分類與判定［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：1-7.

[6]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［S］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：143－162.

[7]王琦.9種基本中醫(yī)體質(zhì)類型的分類及其診斷表述依據(jù)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2005，28（4）：1-8.

[8]田莉婷，薛敬東，李智.支軍宏主任醫(yī)師治療乙肝相關(guān)性腎炎的經(jīng)驗［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，27（6）：20-21.

[9]高鳴，胡江華.邵朝弟教授治療乙型肝炎相關(guān)性腎炎的經(jīng)驗［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2006，16（1）：44-45.

[10]向彩春，陶志虎.60例乙肝相關(guān)性腎炎臨床資料分析［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2012，39（10）：1988-1989.

[11]莊永澤，鐘嘵容，林沁，等.乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎誤診227例情況調(diào)查［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，9（16）：4027-4028.

[12]向彩春.乙肝相關(guān)性腎炎的中醫(yī)證治探討［J］.四川中醫(yī)，2002,20（4）:12-13.

[13]何超，席奇，常占杰，等.常占杰教授用健脾益氣法治療慢性乙型病毒性肝炎相關(guān)腎炎的經(jīng)驗［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2015，35（6）：3-6.

[14]王箏，許慶友.趙玉庸辨治乙肝相關(guān)性腎炎經(jīng)驗［J］.西部中醫(yī)藥，2014,27（3）:55-58.

（本文編輯 馬薇）

Clinical Study of TCM Constitution on Patients with Hepatitis B Virus Associated Glomerulone Nephritis in Fujian Province

HUANG Fangmeng,YAN Xiaohua,GENG Zhenbo,LUO Jiewei,ZHANG Xuemei,CHEN Li,JIN Yishun
(Fujian Provincial Hospital Affiliated to Fujian Medical University,Fuzhou,Fujian 350001,China)

Objective To study the distributions of TCM constitution and TCM syndrome,and the correlation of the two ones,in patients with hepatitis B virus associated glomerulone nephritis(HBV-GN)in Fujian Province.Methods The HBVGN group includes 120 patients,the control group includes 120 health persons,and then the difference of the two groups in the constitution was analyzed.The correlation between main constitutional types and syndromes was annalyzed in the HBVGN group.Results(1)The HBV-GN group focus on constitution of deficiency of Qi,Yang,Yin and damp-heat,and the control group focus on constitution of Yin-Yang harmony and deficiency of Qi.The constitutional distributions of the two groups have significant difference（P＜0.001）.(2)In the 120 cases of patients,43 cases of syndrome of Yang deficiency of spleen-kidney account for 35.83%,33 cases of syndrome of Qi deficiency and blood stasis account for 27.50%,21 cases of syndrome of yin deficiency of liver-kidney of account for 17.5%,18 cases of syndrome of dampness-heat of liver and gallbladder account for 15.0%,5 cases of syndrome of liver-stagnation and spleen-deficiency account for 4.71%.(3)The correlation analysis between main constitutional types and syndromes in the HBV-GN group shows that differences between groups have statistical significance（P＜0.001).Conclusion The TCM constitution in patients with HBV-GN in Fujian Province focus on constitution of deficiency of Qi,Yang,Yin and damp-heat.The main syndromes of the HBV-GN group focus on syndrome of Yang deficiency of spleen-kidney and syndrome of Qi deficiency and blood stasis.The constitution of deficiency of Qi,deficiency of Yang shows the positive correlation with syndrome of yang deficiency of spleen-kidney,and Qi deficiency and blood stasis.

hepatitis B virus associated glomerulone nephritis(HBV-GN);constitution;syndrome;correlation

R256.4；R512.62

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2016.11.018

2016-04-13

福建省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研課題（wzsb201318）。

黃昉萌，女，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：脾胃病、腎病中醫(yī)臨床診治，E-mail:2239037073@qq.com。