馮迎軍

（鄭州市兒童醫(yī)院，鄭州450000）

介入治療后先天性心臟病患兒心肌損傷及影響因素分析

馮迎軍

（鄭州市兒童醫(yī)院，鄭州450000）

目的 觀察介入治療前后先天性心臟病（先心?。┗純盒募p傷情況，探討心肌損傷的影響因素。方法

選擇先心病患兒167例，其中繼發(fā)孔型房間隔缺損（ASD）65例（ASD組）、室間隔缺損（VSD）49例（VSD組）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）53例（PDA組）?；純壕o予介入治療，于手術(shù)前后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清CK-MB水平，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清cTnI水平，用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左心室舒張期末徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），分析患兒年齡、BMI、缺損直徑、肺動(dòng)脈壓、手術(shù)操作時(shí)間、釋放封堵器次數(shù)對(duì)心功能損傷的影響。結(jié)果

術(shù)后6 h各組血清CK-MB、cTnI水平升高（P均＜0.05），術(shù)后3 d各組血清CK-MB水平降至術(shù)前水平（P均＞0.05），ASD組、PDA組血清cTnI水平降至術(shù)前水平（P均＞0.05），但VSD組血清cTnI水平仍高于術(shù)前（P＜0.05）。術(shù)后3 d VSD組、PDA組LVEDD較術(shù)前降低、LVEF較術(shù)前升高（P均＜0.05）。血清cTnI、CK-MB水平升高患者年齡、BMI、缺損直徑、肺動(dòng)脈壓、操作時(shí)間、釋放封堵器次數(shù)與未升高患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。結(jié)論 介入治療后先心病患兒心肌發(fā)生損傷，但短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)正常；年齡、BMI、缺損直徑、肺動(dòng)脈壓、操作時(shí)間、釋放封堵器次數(shù)是心肌損傷發(fā)生的影響因素。

先天性心臟?。唤槿胫委?；心肌損傷；影響因素

先天性心臟?。ㄏ刃牟。┦窍忍煨曰沃凶畛Ｒ?jiàn)的一類(lèi)，輕者無(wú)癥狀，重者可有活動(dòng)后呼吸困難、發(fā)紺、暈厥等，年長(zhǎng)兒可有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩［1］。傳統(tǒng)的開(kāi)胸體外循環(huán)手術(shù)是先心病的主要治療手段之一，效果確切、安全性高，但手術(shù)創(chuàng)傷大，且體外循環(huán)易對(duì)機(jī)體造成損傷。介入治療微創(chuàng)、有效、安全，目前已成為先心病的主要治療方法。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果提示，介入術(shù)會(huì)造成心肌損傷，損傷程度與年齡、BMI、缺損大小、封堵器大小、操作時(shí)間、肺動(dòng)脈高壓等有一定關(guān)系［2～5］。本研究對(duì)先心病患兒介入治療后心肌損傷情況進(jìn)行觀察，并探討其影響因素。

1　資料與方法

1.1臨床資料 研究對(duì)象為2012年3月～2015年4月本院收治的先心病患兒167例，男91例、女76例，年齡2～12（7.3±2.6）歲，體質(zhì)量12～49（29.67±8.16）kg。術(shù)前均經(jīng)體檢、X線片、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查確診，排除其他合并心臟畸形、合并兩種或以上先心病、需行手術(shù)治療的瓣膜病變。其中，繼發(fā)孔型房間隔缺損（ASD）65例（ASD組），缺損直徑3～31（15.9±4.6）mm；室間隔缺損（VSD）49例（VSD組），缺損直徑3～12（4.7±1.6） mm，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）53例（PDA組），缺損直徑1.5～14（3.1±1.2）mm。三組性別、年齡、體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。患兒均接受介入治療，手術(shù)操作參考先心病介入手術(shù)指南、常見(jiàn)先心病介入治療專(zhuān)家共識(shí)（2011年版）。全麻或局麻，在超聲心動(dòng)圖及X線下，經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈或股靜脈）行介入治療。術(shù)中根據(jù)缺損的部位、形態(tài)、直徑選擇封堵傘進(jìn)行封堵。

1.2血清CK-MB、cTnI水平檢測(cè) 各組分別于術(shù)前及術(shù)后6 h、3 d晨空腹抽取靜脈血2 mL，分離血清，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清CK-MB水平，用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清cTnI水平，均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。cTnI正常參考值0～0.04 ng／mL、CK-MB正常參考值0.3～4.0 ng／mL。cTnI、CK-MB水平有一項(xiàng)或兩項(xiàng)高于正常值上限為水平升高。

1.3超聲心動(dòng)圖檢查 患兒分別于術(shù)前、術(shù)后3 d接受超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.4心功能損傷影響因素分析 收集患兒臨床資料，包括年齡、BMI、缺損直徑、肺動(dòng)脈壓、手術(shù)操作時(shí)間、釋放封堵器次數(shù)，分析以上指標(biāo)對(duì)血清CKMB、cTnI水平升高的影響。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用±s表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1各組手術(shù)前后血清CK-MB、CTnI水平比較見(jiàn)表1。

表1　各組手術(shù)前后血清CK-MB、cTnI水平比較（ng／mL，±s）

表1　各組手術(shù)前后血清CK-MB、cTnI水平比較（ng／mL，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別n 3 d ASD組651.37±0.428.33±3.54*1.40±0.530.012±0.0020.030±0.0110.016±0.CK-MB術(shù)前術(shù)后6 h術(shù)后3 d cTnI術(shù)前術(shù)后6 h術(shù)后006 VSD組491.41±0.398.09±4.00*1.44±0.610.013±0.0040.291±0.0120.059±0.016*PDA組531.38±0.368.95±3.46*1.42±0.370.011±0.0020.137±0.0490.019±0.008

2.2各組手術(shù)前后LVEDD、LVEF比較 見(jiàn)表2。

表2　各組手術(shù)前后LVEDD、LVEF比較（±s）

表2　各組手術(shù)前后LVEDD、LVEF比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別nLVEDD（mm）LVEF（%）3 d ASD組術(shù)前術(shù)后3 d 術(shù)前術(shù)后6545.01±5.13 45.38±4.4664.5±8.065.1±6.0 VSD組4958.94±3.67 49.33±3.91*54.2±5.663.8±5.9*PDA組5359.03±3.39 50.39±4.06*55.3±5.965.7±5.7*

2.3先心病患兒介入術(shù)后血清cTnI、CK-MB水平升高的影響因素 先心病患兒介入術(shù)后血清cTnI、CKMB水平有一項(xiàng)或兩項(xiàng)均高于正常值上限者134例作為升高組，未升高者34例作為未升高組。升高組年齡、BMI、缺損直徑、肺動(dòng)脈壓、手術(shù)操作時(shí)間、釋放封堵器次數(shù)與未升高組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3　先心病患兒介入術(shù)后血清cTnI、CKMB水平升高的影響因素（±s）

表3　先心病患兒介入術(shù)后血清cTnI、CKMB水平升高的影響因素（±s）

注：與未升高組比較，*P＜0.05。

組別n年齡（歲）BMI（kg／m2）缺損直徑（mm）肺動(dòng)脈壓（mmHg）手術(shù)操作時(shí)間（min）釋放封堵器次數(shù)（次）升高組1343.60±1.43*20.19±2.27*5.51±1.14*34.51±10.95*55.91±16.84*2.59±0.51*未升高組349.16±2.6724.38±1.974.00±1.0919.04±8.1335.19±14.671.50±0.73

3　討論

隨著介入術(shù)的不斷成熟和發(fā)展，越來(lái)越多的先心病患兒選擇微創(chuàng)介入方式進(jìn)行治療，創(chuàng)傷小、無(wú)瘢痕、恢復(fù)快。介入治療大致分為兩大類(lèi)：一類(lèi)為用球囊擴(kuò)張的方法解除血管及瓣膜的狹窄，如主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄等；另一類(lèi)為利用各種記憶金屬材質(zhì)的特質(zhì)封堵器堵閉不應(yīng)有的缺損，如ASD、VSD、PDA等。由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和材料及工藝不斷完善，介入治療目前在國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用得到進(jìn)一步發(fā)展，不僅可避免開(kāi)胸手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷，且住院時(shí)間短、恢復(fù)快，是非常有效的治療方法［6～9］。潘治濤等［10］對(duì)先心病介入治療的近期療效及安全性進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，手術(shù)成功率達(dá)98.3%。術(shù)后隨訪6個(gè)月未出現(xiàn)封堵器破損、移位等并發(fā)癥。可見(jiàn)介入治療先心病成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，是先心病理想的治療方法

介入封堵方式較外科開(kāi)胸手術(shù)對(duì)心肌損傷更小。但是，不可否認(rèn)介入過(guò)程中導(dǎo)管、導(dǎo)絲的刺激、造影劑的沖擊和封堵器放置仍會(huì)對(duì)心肌造成損害［4］。cTnI、CK-MB對(duì)心肌損傷評(píng)估具有高度的特異性和靈敏性。王世霞等［11］認(rèn)為，血清cTnI、CKMB可用于評(píng)估先心病患兒介入治療后心肌損傷情況，但是血清cTnI更敏感。本研究術(shù)前各組先心病患兒血清CK-MB、cTnI水平均在正常范圍內(nèi)。術(shù)后6 h先心病患兒血清CK-MB水平高于術(shù)前，提示患兒伴有心肌損傷；而術(shù)后3 d先心病患兒血清CKMB水平基本恢復(fù)術(shù)前水平。術(shù)后6 h先心病患兒血清cTnI水平顯著高于術(shù)前，但VSD組、PDA組升高更顯著，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 d ASD組、PDA組先心病患兒血清cTnI水平基本恢復(fù)術(shù)前水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但VSD組血清cTnI水平仍高于術(shù)前（P＜0.05）?？赡芤?yàn)閂SD組的封堵器隨心臟搏動(dòng)對(duì)周?chē)M織產(chǎn)生摩擦，引起局部心肌組織水腫，或是心導(dǎo)管操作過(guò)程中對(duì)血管內(nèi)皮的損傷產(chǎn)生炎性介質(zhì)，導(dǎo)致心肌細(xì)胞完整性受損，膜通透性增加，使cTnI釋放入血，水平升高。進(jìn)一步證明cTnI比CK-MB更敏感。VSD組、PDA組術(shù)后3 d LVEDD較術(shù)前降低、LVEF較術(shù)前升高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ASD組手術(shù)前后LVEDD、LVEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因VSD、PDA患兒術(shù)前存在左向右分流，左心室負(fù)荷較重，術(shù)后減輕了該負(fù)荷，因此LVEDD較術(shù)前降低、LVEF較術(shù)前升高。而ASD患兒因長(zhǎng)期在心房水平存在左向右分流，右心房、心室擴(kuò)大，導(dǎo)致左心室發(fā)育不良，左心室小，術(shù)后做了修補(bǔ)，分流到右心系統(tǒng)的血液全部進(jìn)入左心室，使得左心室在術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)不適應(yīng)，由此出現(xiàn)左心功能不全，隨著左心室功能的恢復(fù)，左心功能得到改善。

本研究結(jié)果顯示，先心病患兒介入術(shù)后心肌損傷的影響因素有年齡、BMI、缺損直徑、肺動(dòng)脈壓、操作時(shí)間、釋放封堵器次數(shù)。年齡越小、體質(zhì)量越低，心肌發(fā)育越不成熟，術(shù)中極易損傷；缺損直徑越大，心肌病理改變范圍越大，術(shù)中封堵器與心肌的接觸面積就越大，損傷就越嚴(yán)重；肺動(dòng)脈壓高者心肌細(xì)胞承受的壓力就更大，術(shù)中就越容易損傷；操作時(shí)間長(zhǎng)，心導(dǎo)管對(duì)心肌組織刺激的時(shí)間就越長(zhǎng)；釋放封堵器次數(shù)越多，反復(fù)摩擦擠壓心內(nèi)膜，心肌缺血缺氧時(shí)間就越長(zhǎng)。

綜上所述，先心病介入術(shù)后患兒心肌發(fā)生損傷，但短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)正常；年齡、BMI、缺損直徑、肺動(dòng)脈壓、操作時(shí)間、釋放封堵器次數(shù)是心肌損傷發(fā)生的影響因素。

［1］馬素美，馬軍，張際春.小兒先天性心臟病介入封堵術(shù)的麻醉管理體會(huì)［J］.新疆醫(yī)學(xué)，2012，42（10）：841-842.

［2］張莉，張浩，楊榮，等.先天性心臟病患者介入治療前后血漿NT-proBNP和cTnT變化［J］.江蘇醫(yī)藥，2015，41（7）：762-764.

［3］Carminati M，Butera G，Chessa M，et al.Transcatheter closure of congenital ventricular septal defects：results of the European Registry［J］.Eur Heart J，2007，28（19）：2361-2368.

［4］張亞華，竺勝偉，張若松.先天性心臟病介入治療前后心功能變化的研究［J］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2015，23（5）：88-90.

［5］鄒敏紅.兒童先天性心臟病的兒科治療及預(yù)防概述［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2015，23（13）：131-132.

［6］黃暉.雙向格林手術(shù)治療復(fù)雜先天性心臟病的療效觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（13）：28-29.

［7］馮裕，梁真科，劉慶龍，等.小兒先天性心臟病介入治療的麻醉處理效果觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8（19）：207-209.

［8］陳瑞.先天性心臟病介入治療進(jìn)展與存在問(wèn)題［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2011，18（3）：229-230.

［9］Yang R，Sheng Y，Cao K，et al.Transcatheter closure of perimembra-nous ventricular septal defect in children：Safety and efficiency with symmetric and asymmetric occluders［J］.Catheter CardiovascInterv，2011，77（1）：84-90.

［10］潘治濤，張曦.先天性心臟病介入治療的近期療效及安全性［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（9）：51-52.

［11］王世霞，秦玉明.血清CK-MB和cTnT水平評(píng)估先天性心臟病患兒介入治療后心肌損傷的價(jià)值［J］.江蘇醫(yī)藥，2015，41（8）：921-923.

10.3969／j.issn.1002-266X.2016.21.027

R541.1

B

1002-266X（2016）21-0067-03

（2015-10-14）