李進(jìn)軍，杜　智

胰十二指腸切除術(shù)后胃癱的危險(xiǎn)因素臨床分析

李進(jìn)軍1,2，杜智1

目的:分析胰十二指腸切除術(shù)后胃癱綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)因素。方法:回顧性分析497例胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料，以手術(shù)后是否發(fā)生胃癱綜合征為因變量，對臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)意義的變量再引入二分類非條件逐步Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，確定獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。結(jié)果:單因素分析結(jié)果顯示，ASA評分(P=0.039)、年齡(P=0.014)、術(shù)后應(yīng)用生長抑素(P=0.003)、胰管支撐管長度(P=0.027)、胰管直徑(P=0.007)均是胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后胃癱發(fā)生的危險(xiǎn)因素；多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡(P=0.001)、術(shù)后應(yīng)用生長抑素(P=0.026)是胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后胃癱綜合征發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論:患者年齡較大、術(shù)后應(yīng)用生長抑素易發(fā)生胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后胃癱綜合征，提高手術(shù)精細(xì)度、適當(dāng)增加胰管支撐管的長度，可能減少胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后胃癱綜合征的發(fā)生率。

胰十二指腸切除術(shù)；胃癱綜合征；危險(xiǎn)因素

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭以及壺腹周圍疾病的經(jīng)典術(shù)式，復(fù)雜性使其成為普通外科中難度最高、術(shù)后并發(fā)癥最高、死亡率最高的手術(shù)之一[1]。術(shù)后胃癱綜合征(postoperative gastroparesis syndrome, PGS)是指由腹部手術(shù)后繼發(fā)的非機(jī)械性梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要征象的胃動(dòng)力紊亂綜合征，是胰十二指腸切除術(shù)后的重要并發(fā)癥[2]。胰十二指腸切除術(shù)因術(shù)中切除范圍廣、操作難度大及消化道重建復(fù)雜等原因，術(shù)后胃癱發(fā)生率比常規(guī)的胃遠(yuǎn)端大部切除術(shù)高[3]。目前國內(nèi)外有研究發(fā)現(xiàn)胰十二指腸切除術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染、胰瘺等腹腔內(nèi)并發(fā)癥是引起PGS的重要危險(xiǎn)因素[3],但術(shù)前術(shù)中的危險(xiǎn)因素影響分析相對較少。本研究回顧性分析天津市第三中心醫(yī)院肝膽外科1999年12月—2015年1月胰十二指腸切除術(shù)497例的臨床資料，術(shù)后發(fā)生PGS 84例，進(jìn)行術(shù)后胃癱危險(xiǎn)因素的回歸分析，旨在為控制、降低術(shù)后胃癱提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料行胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)497例中，男303例，女194例；年齡26～82(59.6±9.6)歲。術(shù)后發(fā)生術(shù)后胃癱綜合征84例(發(fā)生率16.9%)，其中胰頭癌16例，壺腹周圍癌35例，膽管癌12例，十二指腸乳頭癌12例，慢性胰腺炎2例，胰腺腺泡細(xì)胞癌1例，壺腹周圍神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤1例，胰頭漿液性囊腺瘤1例，十二指腸間質(zhì)瘤2例，壺腹周圍肌腺癥1例，均經(jīng)病檢證實(shí)。

1.2手術(shù)方法本組病例中84例均行標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)式，切除范圍包括胰頭、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、空腸上段、膽囊和膽總管，對惡性腫瘤者同時(shí)清掃相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)，切除后再將空腸與胰管、膽管和胃采用Child方法，吻合重建消化道。胰腸吻合應(yīng)用端端吻合3例，套入式吻合34例，端側(cè)吻合47例；術(shù)中出血量平均231.38 mL，手術(shù)時(shí)間(6.1±1.3)h。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5](1)經(jīng)過一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查提示無胃流出道機(jī)械性梗阻征象；(2)持續(xù)鼻胃管減壓時(shí)間超過10 d，胃引流量＞800 mL/d；(3)無明確水、電解質(zhì)、酸堿失衡；(4)無引起胃排空障礙的基礎(chǔ)疾病及應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物史。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理根據(jù)長期臨床觀察及文獻(xiàn)報(bào)道，選擇48個(gè)可能影響胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后胃癱發(fā)生的因素，包括患者年齡、性別、膽道手術(shù)史、腹腔手術(shù)史、高血壓病史、冠心病病史、糖尿病病史、胰腺炎病史、慢性胃炎病史、術(shù)前是否肺感染、術(shù)前是否膽道外引流減黃、術(shù)前白蛋白（ALB）水平、術(shù)前丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平、術(shù)前膽堿酯酶（CHE）水平、術(shù)前前白蛋白（PALB）水平、術(shù)前總膽紅素（TBIL）水平、術(shù)前血紅蛋白（HGB）水平、術(shù)前白細(xì)胞（WBC）水平、術(shù)前中性粒細(xì)胞百分比（N%）水平、術(shù)前ASA評分、術(shù)前CA50水平、術(shù)前CA199水平、術(shù)前CEA水平、術(shù)前膽總管直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中是否輸注懸浮紅細(xì)胞、術(shù)中是否輸注血漿、術(shù)中是否使用胃腸吻合器、胰腸吻合方式、胰管引流方式、胰管支撐管長度、胰管直徑、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后前白蛋白（ALB）水平、術(shù)后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平、術(shù)后膽堿酯酶（CHE）水平、術(shù)后血紅蛋白（HGB）水平、術(shù)后凝血酶原時(shí)間（PT）、術(shù)后凝血酶時(shí)間（TT）、術(shù)后凝血酶原活動(dòng)度（PTA）水平、術(shù)后白細(xì)胞（WBC）水平、術(shù)后中性粒細(xì)胞百分比（N%）水平、術(shù)后C反應(yīng)蛋白（CRP）水平、術(shù)后降鈣素原（PCT）水平、術(shù)后是否應(yīng)用生長抑素、腫瘤分化程度、出院診斷等。應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。其中分類變量分析均采用χ2檢驗(yàn)，數(shù)值變量分析均采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有統(tǒng)計(jì)意義的變量再引入二分類非條件逐步Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，確定獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，以P≤0.05為選入變量標(biāo)準(zhǔn)，以P＞0.1為剔除變量標(biāo)準(zhǔn)。

2　結(jié)果

2.1單因素分析結(jié)果單因素分析表明，ASA評分、年齡、術(shù)后是否應(yīng)用生長抑素、胰管支撐管長度、胰管直徑均是胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后胃癱發(fā)生的危險(xiǎn)因素（表1）。

表1　臨床與胃癱綜合征發(fā)生的單因素分析結(jié)果（χ2）

2.2多因素非條件Logistic回歸分析多因素回歸分析表明，年齡、術(shù)后應(yīng)用生長抑素是胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后胃癱發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）（表2）。

3　討論

PGS是一種以胃流出道非機(jī)械性梗阻為主要征象的功能性疾病[6]。目前認(rèn)為是多因素作用的結(jié)果，其可能的機(jī)制為：(1)胃解剖結(jié)構(gòu)改變及迷走神經(jīng)損傷使胃的正常生理解剖結(jié)構(gòu)破壞。胃正常蠕動(dòng)和排空均受到抑制[7]。(2)胃部分切除尤其是胃竇部切除可使胃泌素、胃動(dòng)素等興奮性肽類激素水平降低．導(dǎo)致與抑制性肽類激素如膽囊收縮素、胰泌素等比例失衡，影響殘胃的排空功能[8]。(3)植物神經(jīng)功能紊亂，尤其交感神經(jīng)興奮性增加一方面抑制胃腸神經(jīng)叢興奮神經(jīng)元，另一方面釋放兒茶酚胺間接抑制平滑肌收縮，可使胃排空延遲。迷走神經(jīng)損傷、手術(shù)應(yīng)激、精神緊張、焦慮抑郁均可加重自主神經(jīng)功能紊亂，是導(dǎo)致PGS重要原因[9]。就胰十二指腸切除術(shù)術(shù)式本身而言，由于切除了胃竇部和十二指腸，致使胃腸運(yùn)動(dòng)的“起搏點(diǎn)”缺如，同時(shí)胃動(dòng)素、膽囊收縮素(CCK)等多種胃腸調(diào)控激素的分泌失調(diào)是引發(fā)PGS的病理基礎(chǔ)。術(shù)中在清掃肝十二指腸韌帶、腹腔干周圍淋巴結(jié)時(shí)，很可能損傷迷走神經(jīng)分支，減弱胃竇部研磨食物的蠕動(dòng)性收縮，引起固體食物排空延遲。術(shù)后膽汁反流造成胃酸、胃腸道激素、消化酶分泌與黏膜損傷等變化干擾胃的正常功能，加重吻合口和殘胃黏膜炎癥及水腫也是導(dǎo)致PGS的原因之一。此外，患者的精神因素、肝功能狀態(tài)、術(shù)后的血糖水平、消化道重建方式、術(shù)中出血量以及胰瘺和腹腔感染等因素也是誘發(fā)PGS的重要原因。由于胰十二指腸切除術(shù)切除范圍廣、吻合口多。手術(shù)相對復(fù)雜，對術(shù)者操作要求高，因此手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大，容易導(dǎo)致PGS的發(fā)生。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為7.0%～40.8%[10]，國外文獻(xiàn)報(bào)道胰十二指腸切除術(shù)后PGS的發(fā)生率為10%～30%[11]。本研究組發(fā)生率為16.9%。盡管PGS的愈后良好，但因其發(fā)生率高，致使患者痛苦增加，住院時(shí)間延長以及醫(yī)療費(fèi)用明顯增加，因此，得到眾多學(xué)者的高度關(guān)注。

表2　多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

本研究組研究表明，年齡、術(shù)后應(yīng)用生長抑素是胰十二指腸切除術(shù)后PGS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)表1顯示，大于等于60歲的患者胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后發(fā)生PGS的幾率明顯增高，說明高齡（≥60歲）患者更容易在胰十二指腸切除術(shù)后出現(xiàn)PGS。隨著年齡增長，老年人免疫功能降低，手術(shù)耐受性低，更容易發(fā)生各種應(yīng)激反應(yīng)，致使胃黏膜防御功能減弱，從而導(dǎo)致胃排空延遲發(fā)生率升高。可能一方面與高齡患者全身臟器功能相對減退有關(guān)，但也不能排除老人缺少心理安慰、術(shù)后產(chǎn)生焦慮情緒也是胃癱發(fā)生的誘因之一。與精神、胃迷走神經(jīng)損傷、胃局部結(jié)構(gòu)破壞、貧血、營養(yǎng)不良、腹腔嚴(yán)重感染、吻合口重建時(shí)間過長等都有一定的關(guān)系。生長抑素對胃癱的影響目前尚有爭論[12]。本研究組研究表明，術(shù)后應(yīng)用生長抑素是胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后PGS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。筆者認(rèn)為，生長抑素抑制垂體生長激素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素和催乳類的釋放，也抑制各種胃腸激素的釋放，抑制胃泌素、促胰液素、膽囊收縮素、胃動(dòng)素、胰多肽、胰高血糖素、腸高血糖素等的釋放。同時(shí)也抑制胃酸、胃蛋白酶、胰蛋白酶及唾液淀粉酶的分泌。生長抑素對胃腸運(yùn)動(dòng)與消化道激素的分泌均有一定的抑制作用。但國內(nèi)多篇文獻(xiàn)報(bào)道均顯示生長抑素可以減輕PGS的發(fā)生，故需在此領(lǐng)域進(jìn)一步研究。

本研究單因素分析結(jié)果表明，胰管支撐管長度、胰管直徑均是胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后胃癱發(fā)生的危險(xiǎn)因素。可能與術(shù)中在主胰管置入支撐管能有效降低胰瘺、胰腸吻合口出血的發(fā)生有關(guān)。需進(jìn)一步探討。胰管直徑對胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的影響主要表現(xiàn)在吻合后較細(xì)胰管可能會出現(xiàn)閉塞或梗阻情況[13]，從而繼發(fā)術(shù)后胰腺炎，造成術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加。

目前有國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較多的，胃癱的發(fā)生的相關(guān)原因還包括：(1)患者術(shù)前合并糖尿病。Shaft等[14]研究認(rèn)為，術(shù)前合并糖尿病與術(shù)后胃癱的發(fā)生相關(guān)，可能因?yàn)檠堑穆暩叨鹬車窠?jīng)病變，導(dǎo)致的術(shù)后胃蠕動(dòng)功能障礙和動(dòng)力減弱。(2)術(shù)前行膽道外引流可降低胃癱發(fā)生率[15]。(3)吻合放置位于結(jié)腸前或結(jié)腸后：Qu等[15]對文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，認(rèn)為結(jié)腸前的吻合可降低胃癱發(fā)生率。Tani等[16]對40例行胰十二指腸切除術(shù)患者的結(jié)腸前后吻合方式的胃癱發(fā)生率進(jìn)行比較，結(jié)果表明結(jié)腸前吻合方式的胃癱發(fā)生率明顯低于結(jié)腸后吻合術(shù)式。而在本組研究中，術(shù)前合并糖尿?。≒=0.244）、術(shù)前膽道外引流（P=0.413）均與術(shù)后胃癱的發(fā)生相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本組研究例數(shù)較少，且為單一中心回顧性研究有關(guān)，有待今后多中心前瞻性研究進(jìn)一步探討。

總之，對胰十二指腸切除術(shù)者，PGS的發(fā)病原因較多，預(yù)防應(yīng)從多個(gè)環(huán)節(jié)入手。首先，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，手術(shù)操作應(yīng)輕柔、穩(wěn)妥，消化道重建應(yīng)選擇術(shù)者熟練的吻合方式，適當(dāng)延長胰管支撐管長度，降低胰瘺發(fā)生率。這些都需要外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)積累以提高手術(shù)技巧[17]，減少術(shù)中損傷。其次，盡量減少術(shù)后生長抑素的使用率及使用時(shí)間，對存在誘發(fā)PGS的病理因素應(yīng)及時(shí)消除。同時(shí)，應(yīng)做好術(shù)前向高齡（≥60歲）、麻醉ASA評分較高、胰管較細(xì)的患者及其家屬充分做好心理疏導(dǎo)，消除疑慮，配合治療；適當(dāng)?shù)奈改c減壓，以及時(shí)觀察胃液的引流量，了解胃動(dòng)力的狀態(tài)；注意維持水電解質(zhì)酸堿平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。避免一旦發(fā)生PGS，治療時(shí)間明顯延長，醫(yī)療費(fèi)用增加。

[1]Ahmad SA，Edward MJ，Sutton JM，et al.Factors influencing re?admissionafterpancreaticoduodenectomy:amulti-institutional study of l302 patients[J].Ann Surg，2012，256(3)：529-537.

[2]Niedergethmann M，Shang E，F(xiàn)arag Soliman M,et al.Early and en?during nutritional and functional results of pylorus preservation vs classic Whipple procedure for pancreatic cancer[J].Langenbecks Arch Surg，2006，391(2)：195-202．

[3]Kurosaki I,Hatakeyama K.Clinical and surgical factors influenc?ing delayed gastric emptying after pyloric-preserving pancreatico?duodenectomy[J].Hepato-gastroenterology,2005,52(1):143-148.

[4]秦新裕，劉鳳林.術(shù)后胃癱的診斷和治療 [J].中華消化雜志，2005，25(2)：411-412.

[5]Kollmar O，Moussavian MR，Richter S，et a1．Prophylactic octreo?tide and delayed gastric emptying after pancreaticoduodenectomy： results of a prospective randomized double-blinded placebo-con?trolled trial[J].Eur J Surg Oncol，2008，34(4)：868-875．

[6]葉振偉，王在國，林志強(qiáng)，等．胰十二指腸切除術(shù)后胃癱的診治策略[J].中國腫瘤外科雜志，2012，4(2):18-20．

[7]Uppalapati SS,Ramzan Z,Fisher RS,et al.Factors contributing to hospitalization for gastroparesis exacerbations[J].Dig Dis Sci, 2009,54(5):2404-2409．

[8]Gonzalez HC,Velanovich V.Enterral therapy：gastric neuro?stimu1ator for gastroparesis[J].Exp Rev Medl Devices,2010,7(3): 319-332．

[9]Aljarallah BM.Management of diabetic gastroparesis[J].Saudi J Gastroenterol,2011,17(1):97-104．

[10]張大方，朱衛(wèi)華，李澍，等．胰十二指腸切除術(shù)后胃排空延遲的危險(xiǎn)因素分析[J].中華普通外科雜志，2013，28(1):1-4．

[11]Halloran CM,Ghaneh P,Bosonnet L,et a1.Complications of pan?creatic cancer resection[J].Dig Surg,2002,19(1):138-146．

[12]Shma YS,Sy ED,Tsai ML，et a1．Effects of somatostatin prophy?laxis after pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy：Increased delayed gastric emptying and reduced plasma motilin[J].World J Surg，2005,29(4):1319-1324．

[13]Bassi C,Dervenis C,Butturini G,et a1.Postoperative pancreatic fistula:an international study group(ISGPF)definition[J].Surgery, 2005,138(1):8-13．

[14]Shaft MA，Pasricha PJ.Post-surgical and obstructive gastroparesis [J].Curr Gastroenterol Rep，2007，9(4)：280-285．

[15]Qu H，Sun G R，Zhou S Q，et al.Clinical risk factors of delayed gastric emptying in patients after pancreaticoduodenectomy：a sys?tematic review and meta-analysis[J].Eur J Surg Oncol(EJSO)，2013，39(3)：213-223．

[16]Tani M，Terasawa H，Kawai M，et al．Improvement of delayed gas?tric emptying in pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy：re?sults of a prospective，randomized，controlled trial[J].Ann Surg，2006，243(3)：316.

[17]Fisher WE,Hodges SE,Wu MF,et a1.Assessment of the learning curve for pancreatoduodenectomy[J].Am J Surg,2012,203(6): 684-690．

（收稿：2016-02-06修回：2016-05-10）

（責(zé)任編輯齊清會）

Clinical Analysis of Risk Factors for Postoperative Gastroparesis Syndrome after Pancreaticoduodenectomy

LI Jin-jun,DU Zhi.The Third Center Clinical College of Tianjin Medical University,Tianjin(300170), China.

ObjectiveTo investigate the risk factors of postoperative gastroparesis syndrome in patients un?dergoing pancreaticoduodenectomy.MethodsA retrospective review was performed on the medical records of 497 patients undergoing pancreaticoduodenectomy.With or without gastroparesis syndrome after operation as the dependent variable,all cases were carried out on the clinical data of statistical tests,and those with statistically significant variables were studied to introduce two classifications on unconditioned stepwise Logistic regression model for multiple factors analysis,to identify independent risk factors.ResultsSingle factor analysis results showed that ASA score,age,postoperative application of somatostatin,pancreatic duct supporting tube length, and the diameter of the pancreatic duct,all were the risk factors for pancreaticoduodenectomy postsurgical gastro?paresis syndrome.Multi-factor unconditioned Logistic regression analysis results showed that age,and postopera?tive application of somatostatin were the independent risk factors for pancreaticoduodenectomy postsurgical gas?troparesis syndrome.ConclusionPostoperative somatostatin makes older patients more prone to gastroparesis syndrome after pancreaticoduodenectomy.To improve the operation precision,increasing the length of the pan?creatic duct supporting tube,the incidence of postsurgical gastroparesis syndrome after pancreaticoduodenectomy may be reduced.

Pancreaticoduodenectomy;postsurgical gastroparesis syndrome;risk factors

R656.6+4

A

1007-6948(2016)03-0224-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.004

1.天津醫(yī)科大學(xué)三中心臨床學(xué)院（天津 300170）

2.天津市第二人民醫(yī)院（天津 300192）

李進(jìn)軍，E-mail：jinjunlili@163.com