馬濤 付聰 陳宇 杜琨

北京某公立醫(yī)院績(jī)效改革的研究和分析

馬濤1付聰2陳宇3杜琨4*

（1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京100026；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院經(jīng)管辦，北京100026；3北京東華軟件股份公司，北京100190；4首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院門診部，北京100026）

隨著衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入，醫(yī)院將面臨前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理越來(lái)越多地受到社會(huì)各界的關(guān)注。綜合醫(yī)院運(yùn)行模式具有復(fù)雜性，決定了醫(yī)院薪酬分配是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程?？茖W(xué)合理的薪酬分配辦法能調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員積極性，鼓勵(lì)積極診治病人，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)水平，提高醫(yī)療效率，節(jié)約運(yùn)行成本，不斷開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)。本文以Y醫(yī)院為例，針對(duì)Y醫(yī)院的具體情況，對(duì)績(jī)效的計(jì)劃、實(shí)施、考核以及溝通與反饋等階段逐一分析和深入實(shí)踐，建立醫(yī)院績(jī)效管理系統(tǒng)，將醫(yī)院分為五大模塊，分別實(shí)行不同績(jī)效分配方案，有效加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理和內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，建立積極有效的內(nèi)部運(yùn)營(yíng)機(jī)制，對(duì)Y醫(yī)院今后的績(jī)效管理起到一定借鑒作用。

公立醫(yī)院；績(jī)效改革；DRGs；平衡計(jì)分卡；醫(yī)院管理

1 前言與導(dǎo)論

1.1 研究背景2010年5月18日，衛(wèi)生部醫(yī)管司在北京召開了公立醫(yī)院績(jī)效考核研討會(huì)。會(huì)議的目的是交流公立醫(yī)院績(jī)效考核的做法和經(jīng)驗(yàn)，研究探討在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的新形勢(shì)下，如何探索建立以公益性為核心的公立醫(yī)院績(jī)效考核制度，加強(qiáng)政府對(duì)公立醫(yī)院的治理，從而維護(hù)公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，提高公立醫(yī)院的運(yùn)行績(jī)效。隨著衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入，醫(yī)院將面臨前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。2013年12月底，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了聯(lián)合制定的《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》，此項(xiàng)文件中有前兩天均是與醫(yī)務(wù)工作者績(jī)效緊密關(guān)聯(lián)。

公立醫(yī)院績(jī)效工資改革必須以現(xiàn)代化績(jī)效管理為依托，是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作（摘自：李克強(qiáng)，《2014年政府工作報(bào)告（實(shí)錄》）。分析很多醫(yī)院現(xiàn)有績(jī)效管理模式，不難看出，我國(guó)絕大多數(shù)的醫(yī)院將財(cái)務(wù)指標(biāo)作為績(jī)效分配中最直接的影響因素，而這種以財(cái)務(wù)收入和支出等績(jī)效管理指標(biāo)已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)院未來(lái)發(fā)展的需要。而我國(guó)未來(lái)的醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)是，“建議新型醫(yī)療生產(chǎn)方式和醫(yī)療管理模式，努力成為基于技術(shù)先導(dǎo)型的優(yōu)質(zhì)服務(wù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。為了配合此項(xiàng)目標(biāo)，醫(yī)院將圍繞核心發(fā)展目標(biāo)體系集合，建立基于醫(yī)療成果的崗位績(jī)效管理體系。

1.2 研究目的建立新型的可量化績(jī)效考核指標(biāo)，將效率

與質(zhì)量相結(jié)合，更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)醫(yī)院所作的貢獻(xiàn)。根據(jù)不同模塊的崗位性質(zhì)合理劃分不同的績(jī)效單元，績(jī)效考核體系既要能夠立體式地評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)工作者的多方位績(jī)效考核結(jié)果，也要不同醫(yī)療模塊的特點(diǎn)，客觀評(píng)價(jià)全院醫(yī)務(wù)工作者的績(jī)效結(jié)果，如此才能達(dá)到激勵(lì)員工積極性，創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院的目標(biāo)。

1.3 研究意義本文通過(guò)分析醫(yī)院績(jī)效管理中普遍存在的問(wèn)題，進(jìn)行了深入地分析，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，不斷探索和完善醫(yī)院自身管理，運(yùn)用PDCA的全面質(zhì)量管理理念，建立與新醫(yī)改相適應(yīng)的績(jī)效管理體系，促進(jìn)醫(yī)院績(jī)效管理科學(xué)化、合理化和精細(xì)化發(fā)展。此項(xiàng)績(jī)效管理模式也正好符合去年年底衛(wèi)計(jì)委提出的“九不準(zhǔn)”，正確的醫(yī)院績(jī)效管理模式有利于提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率。并對(duì)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部管理，提高醫(yī)院管理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展具有現(xiàn)實(shí)意義。

1.4 研究方法

1.4.1 關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)結(jié)合法（Key Performance Indicators）KPI（Key Performance Indicators）指標(biāo)，在醫(yī)院管理中的最有價(jià)值的作用在激勵(lì)結(jié)構(gòu)范疇內(nèi)采用以醫(yī)院發(fā)展核心指標(biāo)（KPI）為紐帶，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)工作性質(zhì)的差異化，將醫(yī)院統(tǒng)一績(jī)效分配單元區(qū)隔為核心指標(biāo)指導(dǎo)下的“醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥事、管理”五個(gè)有機(jī)關(guān)聯(lián)的子單元，在各個(gè)績(jī)效考核子單元建立與核心指標(biāo)相一致的單元核心指標(biāo)（KPI），從而在實(shí)現(xiàn)保障總體核心指標(biāo)（KPI）目標(biāo)下各個(gè)績(jī)效考核單元共同進(jìn)步，減少醫(yī)院發(fā)展中的短板[1-4]。

1.4.2 平衡計(jì)分卡（The Balanced Score Card）平衡計(jì)分卡（The Balanced Score Card，簡(jiǎn)稱BSC），是績(jī)效管理中的一種新思路，適用于對(duì)部門的團(tuán)隊(duì)考核。它打破了傳統(tǒng)的單一使用財(cái)務(wù)指標(biāo)衡量業(yè)績(jī)的方法。運(yùn)用平衡計(jì)分卡這一績(jī)效考核工具，設(shè)計(jì)對(duì)醫(yī)院整體經(jīng)營(yíng)管理目標(biāo)完成情況的綜合目標(biāo)考核體系，達(dá)到財(cái)務(wù)指標(biāo)和非財(cái)務(wù)指標(biāo)的平衡。此戰(zhàn)略績(jī)效考核工具的理念是與一貫既重視財(cái)務(wù)指標(biāo)也重視非財(cái)務(wù)指標(biāo)（服務(wù)效果）的衛(wèi)生部門相吻合的，能較好反映醫(yī)院管理層的綜合管理能力和績(jī)效[5-10]。

1.4.3 關(guān)鍵成功因素分析法（Key Successful Factors）關(guān)鍵成功因素分析法設(shè)計(jì)的目的是為管理者提供一個(gè)結(jié)構(gòu)化的方法，幫助醫(yī)院確定其關(guān)鍵成功因素和信息需求。它是通過(guò)與管理者特別是與高層管理者的交流，根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略決定的目標(biāo)，識(shí)別出與這些目標(biāo)成功相關(guān)的關(guān)鍵成功因子及其關(guān)鍵性能指標(biāo)，找出實(shí)現(xiàn)目標(biāo)所需的關(guān)鍵信息集合，從而確定醫(yī)院戰(zhàn)略的優(yōu)先次序，進(jìn)行規(guī)劃。關(guān)鍵成功因素法的優(yōu)點(diǎn)是能夠使所開發(fā)的系統(tǒng)具有很強(qiáng)的針對(duì)性，能夠較快地取得收益。

1.4.4 DRGs及分析方法疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Group System，簡(jiǎn)稱DRGs）是一種病例組合方式，主要考慮了反映病例特征的一些因素，如病人的主要診斷、次要診斷、主要手術(shù)、重要的合并癥和伴隨病、年齡、新生兒體重、昏迷時(shí)間、是否死亡等。每個(gè)DRG組內(nèi)的病人具有相似的臨床特點(diǎn)，可以根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)度對(duì)每個(gè)DRGs分別指定價(jià)格，病人在診療過(guò)程中一次性向醫(yī)院支付該指定價(jià)格的費(fèi)用，將傳統(tǒng)的實(shí)報(bào)實(shí)銷的后付款制度改為依據(jù)DRG分組的預(yù)付款撥款制度（PPS，prospective payment system）。它可以指導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費(fèi)，并通過(guò)控制DRG分組的平均住院日和住院費(fèi)用來(lái)達(dá)到促使醫(yī)院挖掘潛力，提高醫(yī)院的質(zhì)量、效益和效率，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)[11-14]。DRGs是一種相對(duì)合理的醫(yī)療費(fèi)用管理方法和相對(duì)客觀的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，利用它可方便對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)與管理，有助于科學(xué)的開展醫(yī)院改革，促進(jìn)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息工作和醫(yī)療基礎(chǔ)工作質(zhì)量的提高，便于醫(yī)院之間以及醫(yī)院內(nèi)部科室之間的評(píng)估。

1.5 埃默森工資制（Harrington Emerson）埃默森工資制是由“科學(xué)管理”理論的奠基人之一哈林頓·埃默森最早提出的（來(lái)自搜狗百科：埃默森獎(jiǎng)勵(lì)工資制）。埃默森運(yùn)用他的十二條效率原則，創(chuàng)造了一種按員工的工作效率的高低確定是否給予獎(jiǎng)金和獎(jiǎng)金高低的工資制度。這種工資制度的主要內(nèi)容是：對(duì)生產(chǎn)的各個(gè)方面，用科學(xué)的方法來(lái)確定是否給予獎(jiǎng)金和給予獎(jiǎng)金的數(shù)額。所謂工作效率是以一定時(shí)間內(nèi)員工所做各項(xiàng)工作的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)數(shù)之和，除以員工實(shí)際工作時(shí)數(shù)之和。例如，員工所得的具體計(jì)算方法如下：工作效率在66%以下者，員工所得=實(shí)際工作時(shí)間×標(biāo)準(zhǔn)工資率；工作效率在66%以上至100%以下者，員工所得=實(shí)際工作時(shí)間×標(biāo)準(zhǔn)工資率× (1+20%)；效率若超過(guò)100%，員工除了20%的獎(jiǎng)金之外，還將獲得他所節(jié)約的那部分時(shí)間的報(bào)酬[15-17]。該計(jì)劃的公式為：工作效率在66%以下，E=TR；工作效率在66%～100%之間，E=TR（1+0.20）；工作效率超過(guò)100%，E= TR(e+0.20)。其中：E為員工所得，T為工作時(shí)間，R為標(biāo)準(zhǔn)工資率，e（工作效率）＞1，獎(jiǎng)金率為20%。

2 分析與討論（Y醫(yī)院績(jī)效管理現(xiàn)狀調(diào)查分析）

2.1 績(jī)效管理現(xiàn)狀調(diào)查分析的目的績(jī)效，是一個(gè)組織或個(gè)人在一定時(shí)期內(nèi)的投入產(chǎn)出情況，投入指的是人力、物力、時(shí)間等物質(zhì)資源，產(chǎn)出指的是工作任務(wù)在數(shù)量、質(zhì)量及效率方面的完成情況，它體現(xiàn)了員工對(duì)組織的貢獻(xiàn)大小、價(jià)值大小[18]。為了充分了解Y醫(yī)院人力資源管理的現(xiàn)狀，尤其是醫(yī)院績(jī)效管理的情況，特在全院科室展

開了績(jī)效管理現(xiàn)狀調(diào)查，廣泛收集醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員的意見及建議，從而為醫(yī)院全面開展績(jī)效改革提供數(shù)據(jù)支撐，并最終為醫(yī)院績(jī)效改革及發(fā)展決策提供有力依據(jù)，特開展了此次網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷調(diào)查。

2.2 績(jī)效管理現(xiàn)狀調(diào)查的任務(wù)此次問(wèn)卷調(diào)查的實(shí)施是在績(jī)效改革研究小組與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的深入溝通的基礎(chǔ)之上，根據(jù)Y醫(yī)院的實(shí)際情況從醫(yī)務(wù)人員基本信息、醫(yī)院現(xiàn)有總體績(jī)效制度、現(xiàn)有考核制度、員工激勵(lì)制度四方面設(shè)計(jì)問(wèn)卷，并通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式搜集醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院績(jī)效、考核、激勵(lì)三方面的看法和建議。最后，績(jī)效改革研究組對(duì)獲取的有效問(wèn)卷進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)和分析，通過(guò)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，并在此基礎(chǔ)上提出Y醫(yī)院在人力資源績(jī)效、考核、激勵(lì)三方面的一些建議，為建立高效的醫(yī)院運(yùn)行體系和良性發(fā)展道路提供思路。

2.3 方式和數(shù)據(jù)處理本次問(wèn)卷采用匿名的方式，面向醫(yī)院五個(gè)試點(diǎn)科室的全體醫(yī)務(wù)人員，分別從五個(gè)試點(diǎn)科室的醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員中各抽取80%的樣本進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷調(diào)查主要從員工滿意度及員工期望這兩個(gè)維度來(lái)分析現(xiàn)行人力資源管理模式下員工的心理反應(yīng)及認(rèn)識(shí)，了解人力資源的整體現(xiàn)狀，以求發(fā)現(xiàn)一些表象問(wèn)題并把握本質(zhì)。此次問(wèn)卷調(diào)查人數(shù)為1033人，并最終獲得987份有效問(wèn)卷，之后用統(tǒng)計(jì)方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，在數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換過(guò)程中，進(jìn)行了數(shù)據(jù)真實(shí)性和有效性的檢測(cè)。

2.4 診斷結(jié)果分析

2.4.1 考核部分本次調(diào)查問(wèn)卷旨在了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)現(xiàn)行績(jī)效考核情況的看法和對(duì)考核的基本認(rèn)知狀況。包括考核制度、考核過(guò)程、考核態(tài)度、考核效果、考核投入等五個(gè)方面的維度，對(duì)維度中的每一個(gè)因素用一個(gè)陳述句進(jìn)行描述，醫(yī)務(wù)人員對(duì)該描述選擇贊同（T）或者不贊同（F），并根據(jù)選擇結(jié)果對(duì)其正負(fù)向意義賦予分值，具有積極意義（贊同）的賦2分，消極意義（不贊同）的賦1分，分?jǐn)?shù)越高表明績(jī)效管理在該因素上的行為比較完善，并且得到了醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可，分?jǐn)?shù)越低表明在該因素上需要改進(jìn)。各因素的選項(xiàng)結(jié)果分布及所獲均值如下表所示。

表1 制度建設(shè)考核情況

表2 過(guò)程科學(xué)考核情況

表3 態(tài)度考核情況

表4 效果認(rèn)知情況

表5 投入情況調(diào)查

通過(guò)對(duì)各一級(jí)指標(biāo)的分值按照得分從低到高進(jìn)行排序，得到如下表。分?jǐn)?shù)越高表明醫(yī)院的績(jī)效管理在該因素上的行為比較完善，并且得到了醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可；反之，分?jǐn)?shù)越低表明醫(yī)務(wù)人員對(duì)績(jī)效管理在這些因素上不滿意，那么醫(yī)院在該因素上需要改進(jìn)。

表6 總結(jié)考核情況

由上表可知，醫(yī)務(wù)人員對(duì)考核現(xiàn)狀的認(rèn)識(shí)上，考核投入、考核態(tài)度和過(guò)程科學(xué)不夠理想，醫(yī)院及科室對(duì)考

核的時(shí)間、精力、財(cái)物等方面的投入，對(duì)考核的看法和態(tài)度，考核過(guò)程的科學(xué)性成為了護(hù)理人員關(guān)切的問(wèn)題。

2.4.2 激勵(lì)部分本部分旨在了解影響醫(yī)務(wù)人員工作積極性的各項(xiàng)因素，從中篩選出能有針對(duì)性的激勵(lì)員工的因子，達(dá)到激勵(lì)的目的。本部分每個(gè)題目都有五個(gè)選項(xiàng)，分別賦予1分到5分，分?jǐn)?shù)越大表明該因素激勵(lì)效果越好。求得各因素內(nèi)子因素的均值，再求取子因素的平均值得到各因素的均值。各題目選項(xiàng)比例及分值如下表。

表7 成長(zhǎng)情況

表8 薪酬情況

表9 參與情況

表10 晉升情況

表11 制度情況

表12 榮譽(yù)情況

表13 福利情況

表14 責(zé)任情況

各激勵(lì)因素排序如下表：

表15 總結(jié)

在8項(xiàng)被測(cè)激勵(lì)因素中，分?jǐn)?shù)最高的為薪酬，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為在目前的情況下，薪酬是對(duì)自己工作付出最好的回報(bào)，是起激勵(lì)作用的首要因素，這提醒我們?cè)趯?duì)試點(diǎn)科室進(jìn)行績(jī)效改革時(shí)應(yīng)重點(diǎn)考慮提高他們的待遇。晉升、成長(zhǎng)和福利緊隨薪酬之后，成為醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的另外三個(gè)重要激勵(lì)因素，這與Y醫(yī)院的薪酬分配方案是緊密相關(guān)的，即30%的獎(jiǎng)金主要依據(jù)職稱系數(shù)來(lái)進(jìn)行分配，所以醫(yī)務(wù)人員看重晉升和成長(zhǎng)也就不足為奇，另外，福利是薪酬的補(bǔ)充，在員工普遍認(rèn)為目前薪酬較低的情況下，退而求其次，追求更高的福利待遇也就在情理之中。綜合以上分析，目前要發(fā)揮激勵(lì)效果，醫(yī)院不應(yīng)忽視物質(zhì)激勵(lì)這種傳統(tǒng)的激勵(lì)方式，在此基礎(chǔ)上也為員工創(chuàng)造晉升和成長(zhǎng)的通道或機(jī)會(huì)。

3 討論

3.1 醫(yī)院簡(jiǎn)介Y醫(yī)院是北京市東南部地區(qū)唯一的一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，始建于1952年。醫(yī)院占地面積9.4萬(wàn)余平方米，建筑面積近20萬(wàn)平方米。全院現(xiàn)有職工3000余人，其中具有正副主任醫(yī)師、正副教授、研究員及相應(yīng)職稱的高級(jí)技術(shù)人員近500人。醫(yī)院設(shè)有臨床科室37個(gè)，醫(yī)技科室9個(gè)，行政后勤科室35個(gè)，現(xiàn)有編制床位1333張。年門診量近300萬(wàn)人次左右，年出院5萬(wàn)人次左右。

3.2 醫(yī)院四大模塊績(jī)效改革實(shí)施方案通過(guò)對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理現(xiàn)狀的分析及問(wèn)調(diào)查的結(jié)果來(lái)看，我們不難發(fā)現(xiàn)，完全以收入為導(dǎo)向的成本核算模式，已經(jīng)不能適應(yīng)新的醫(yī)改形勢(shì)，醫(yī)院績(jī)效管理制度必須由成本核算向工作量核算管理進(jìn)行轉(zhuǎn)變。此次績(jī)效改革，是建立以工作量核算為基礎(chǔ)、以質(zhì)量考核控制為重點(diǎn)、以綜合評(píng)價(jià)為手段的績(jī)效管理體系，即取消藥品加成；提高技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合理調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；完善人員績(jī)效考核分配制度，將醫(yī)務(wù)人員的工資收入與醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、成本控制等指標(biāo)掛鉤，做到多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬等。

此次績(jī)效改革遵循“保存量擴(kuò)增量”的原則，增量指在存量工資總額的基礎(chǔ)上，設(shè)定年增長(zhǎng)20%的預(yù)算額度，同時(shí)將醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的60%用于醫(yī)師及其團(tuán)隊(duì)的激勵(lì)，以此體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下多勞多得。醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效獎(jiǎng)金直接與工作量、技術(shù)難度（CMI）、醫(yī)療成果總權(quán)重值Weight值（CMI與該病種病例數(shù)的乘積）等指標(biāo)掛鉤，這極大的調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，從而引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)要求為社會(huì)提供更多高質(zhì)量、高難度的醫(yī)療服務(wù)。

此次績(jī)效改革涉及醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技藥事和行政后勤等四類人員，依據(jù)醫(yī)務(wù)人員工作性質(zhì)的不同，建立醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技藥事和行政后勤四大評(píng)價(jià)體系。根據(jù)各體系的工作特點(diǎn)，構(gòu)建與其相一致的考核維度，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的分層激勵(lì)。

3.2.1 醫(yī)生激勵(lì)方式由存量激勵(lì)、增量激勵(lì)、協(xié)作激勵(lì)等部分構(gòu)成。①門診激勵(lì)以門診服務(wù)人次（工作量每月從HIS中自動(dòng)提取）、醫(yī)療行為賦值（醫(yī)療行為得分OPS）、標(biāo)準(zhǔn)激勵(lì)單價(jià)和修正系數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)賦值和實(shí)際賦值的比值）等幾個(gè)指標(biāo)測(cè)算得出。②住院激勵(lì)由Weight值（醫(yī)療成果權(quán)重）績(jī)效激勵(lì)獎(jiǎng)、病歷組合難度系數(shù)（CMI）增量獎(jiǎng)，和臨床檢查或治療獎(jiǎng)。關(guān)于臨床檢查和治療績(jī)效獎(jiǎng)，作為獨(dú)立核算單元，將臨床科室醫(yī)技檢查項(xiàng)目的價(jià)值系數(shù)結(jié)合對(duì)應(yīng)的工作量，與醫(yī)技科室績(jī)效方案相同，激勵(lì)到參與醫(yī)生和護(hù)士。

3.2.2 護(hù)士激勵(lì)方式護(hù)理績(jī)效分配方案是將工作量成果、工作質(zhì)量、個(gè)人崗位因素的有機(jī)融合，結(jié)合護(hù)理人員能力要素，設(shè)計(jì)基于護(hù)理成果的獎(jiǎng)金分配體系，實(shí)現(xiàn)多勞多得，多能多得。

3.2.3 醫(yī)技和藥事人員激勵(lì)方式依據(jù)醫(yī)技工作的特點(diǎn)，建立基于醫(yī)技崗位管理和崗位產(chǎn)出的激勵(lì)體系，根據(jù)醫(yī)技人員的崗位操作難度和對(duì)應(yīng)操作項(xiàng)目工作量?jī)纱笠蛩赜枰元?jiǎng)勵(lì)，難度用價(jià)值系數(shù)體現(xiàn)，工作量用項(xiàng)目數(shù)量表示。并采取埃默森分層激勵(lì)，設(shè)立工作價(jià)值量定額，分定額內(nèi)和定額外激勵(lì)。

3.2.4 行政后勤人員（行政、后勤）激勵(lì)方式結(jié)合行政后勤部門的工作特點(diǎn)，以崗位評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)，梳理行政后勤崗位之間價(jià)值關(guān)系，建立行政后勤績(jī)效管理體系和薪酬分配體系。根據(jù)崗位工作任務(wù)、繁簡(jiǎn)難易程度、責(zé)任大小、所需資格條件等方面的要求，正確評(píng)價(jià)每個(gè)人所從事具體工作的價(jià)值，得出不同崗位在組織中的價(jià)值大小順序，同時(shí)獲知行政后勤系統(tǒng)的崗位等級(jí)。另外，將各崗位的工作內(nèi)容劃分為程序化工作和項(xiàng)目化工作兩大類，對(duì)于明天流程性的程序化工作內(nèi)容按完成率予以獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于臨時(shí)性、突發(fā)性、領(lǐng)導(dǎo)安排的其他工作等工作內(nèi)容予以單獨(dú)激勵(lì)。

3.3 績(jī)效改革運(yùn)行情況分析Y醫(yī)院自2013年1月開始試點(diǎn)新的績(jī)效考核管理，故將此時(shí)間點(diǎn)前一年（2012年1月—2012年12月）稱為原存量區(qū)間，將此次績(jī)效存量調(diào)整前一年（2013年1月—2013年12月）稱為新存量區(qū)間。

原存量區(qū)間與新存量區(qū)間月均主要指標(biāo)對(duì)比如表16所示。

表16 主要指標(biāo)對(duì)比(%)

根據(jù)運(yùn)行數(shù)據(jù)分析，隨著“醫(yī)藥分開”的推進(jìn)和新的績(jī)效考核模式的建立，醫(yī)院門診、住院、護(hù)理等主要工作量均有超過(guò)20%的增長(zhǎng)，分別體現(xiàn)門診、住院工作質(zhì)量和難度的OPS、CMI值有5.2%和7.1%的增幅。同期，各類醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)也有較大幅度增長(zhǎng)，臨床醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技人員增幅分別達(dá)到62.65%、24.04%和38.3%。

3.4 Y醫(yī)院的績(jī)效改革反饋Y醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視績(jī)效改革一年的效果反饋，中層管理者逐漸實(shí)現(xiàn)了從管人到管崗，全體醫(yī)務(wù)工作者的觀念由傳統(tǒng)的以財(cái)務(wù)指標(biāo)為主要績(jī)效考核轉(zhuǎn)變到為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)而進(jìn)行醫(yī)療成果為導(dǎo)向的績(jī)效管理。中層管理者（科主任）在員工

完成績(jī)效的過(guò)程中，隨時(shí)與基層醫(yī)務(wù)工作者（科室人員）保持動(dòng)態(tài)的溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)科室人員所需的資源支持與業(yè)務(wù)輔導(dǎo)。而科室人員在這個(gè)階段也需要就醫(yī)療成果和質(zhì)量考核指標(biāo)的完成情況向科主任及時(shí)反饋，以獲取必要的支持與幫助。

把績(jī)效管理當(dāng)成一種提高醫(yī)院管理水平和提升個(gè)人工作成績(jī)的方法，轉(zhuǎn)變觀念、明晰角色、各司其職，各盡其責(zé)，把績(jī)效考核變成一種自覺自愿的行為。全體醫(yī)務(wù)工作人員指明了前進(jìn)的目標(biāo)，工作中及時(shí)了解自己的工作在哪些方面做得不夠好，還可以如何改進(jìn)等等，從而讓個(gè)人的能力隨著績(jī)效考核的推行而不斷得到提高，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)工作者提高醫(yī)療服務(wù)能力。但績(jī)效管理是個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，要不斷的修改和更新，以及隨著醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略思路不斷調(diào)整。

通過(guò)Y醫(yī)院針對(duì)不同績(jī)效管理模塊，設(shè)定不同的績(jī)效考核目標(biāo)，采用不同的績(jī)效考核辦法，全體醫(yī)務(wù)工作者明確了醫(yī)院組織的期望和發(fā)展方向，同時(shí)由于各項(xiàng)指標(biāo)所占據(jù)的比重不同，員工能夠區(qū)分重要的指標(biāo)，找到工作的重點(diǎn)和努力方向；在考核操作實(shí)施過(guò)程中，前期通過(guò)與各科主任訪談，讓其充分參與并全面了解本次績(jī)效改革方案，做到公開透明和準(zhǔn)確及時(shí)?？浦魅瓮ㄟ^(guò)與科員面對(duì)面的融洽交流，認(rèn)真的幫助科員了解自己在醫(yī)療業(yè)務(wù)中的長(zhǎng)處和不足，鼓勵(lì)大家不斷促進(jìn)提高個(gè)人綜合疾病診斷水準(zhǔn)，在實(shí)踐中多積累臨床案例，多發(fā)表高水平的文章，促進(jìn)整個(gè)學(xué)科的發(fā)展。

4 結(jié)論

在不斷深化衛(wèi)生事業(yè)改革中，醫(yī)院正經(jīng)歷著前所未有的機(jī)遇同時(shí)也遇到了異常嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)院內(nèi)部也存在著績(jī)效考核方法缺乏合理性、員工工作主動(dòng)性弱、信息化建設(shè)水平落后、醫(yī)療行為規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)化程度低、內(nèi)部流程僵化等諸多問(wèn)題。一直以來(lái)，全國(guó)絕大多數(shù)的醫(yī)院績(jī)效考核方法以收支為主線，重結(jié)果輕過(guò)程，對(duì)于收入和成本的發(fā)生是否合理，缺少相應(yīng)的考核監(jiān)督機(jī)制。醫(yī)院管理部門目標(biāo)不清晰，只建立一系列的單項(xiàng)獎(jiǎng)懲考核辦法，并沒針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)主體進(jìn)行有效區(qū)分[19]。

本文通過(guò)對(duì)于醫(yī)院績(jī)效管理的研究，查找國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，明確績(jī)效、績(jī)效管理、醫(yī)院績(jī)效管理等概念，分析醫(yī)院績(jī)效管理現(xiàn)狀和存在問(wèn)題，提出了從醫(yī)院應(yīng)該講績(jī)效管理分模塊制定，將各模塊績(jī)效管理實(shí)施階段的溝通與指導(dǎo)，績(jī)效管理考核階段的公平公正原則，到最后績(jī)效管理反饋階段的談話技巧等一系列加強(qiáng)醫(yī)院績(jī)效管理的舉措此次績(jī)效改革遵循在建立新型醫(yī)療生產(chǎn)方式和醫(yī)療管理模式。醫(yī)療單元將門診醫(yī)師激勵(lì)額外作為門診醫(yī)師及其團(tuán)隊(duì)的激勵(lì)，以此體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下多勞多得。醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效獎(jiǎng)金直接與門診工作量、病歷組合難度系數(shù)（CMI）、病種病例數(shù)（出院病人數(shù)）、Weight值（醫(yī)療成果權(quán)重值）、可控成本率、平均住院日、三級(jí)以上手術(shù)例數(shù)、抗菌藥物使用率等指標(biāo)掛鉤，按月修正各科績(jī)效結(jié)果。充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)要求為社會(huì)提供更多高質(zhì)量、高難度的醫(yī)療服務(wù)。

本文通過(guò)以Y醫(yī)院為例，通過(guò)前期問(wèn)卷調(diào)查的方法，分析Y醫(yī)院績(jī)效管理現(xiàn)狀。并建立各自有效的績(jī)效考核體系，按照不同績(jī)效考核指標(biāo)制定績(jī)效管理方案，并針對(duì)運(yùn)行一年后的核心指標(biāo)變化進(jìn)行了分析。

在新的績(jī)效考核體系中，臨床科室以主診醫(yī)師組為激勵(lì)單元，新的績(jī)效考核模式臨床醫(yī)生單元，住院?jiǎn)卧菩兄髟\醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對(duì)各醫(yī)師組進(jìn)行激勵(lì)，鼓勵(lì)其為患者提供從門診、住院到康復(fù)為一體的全過(guò)程優(yōu)質(zhì)服務(wù)。根據(jù)各醫(yī)師組服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)計(jì)算醫(yī)師團(tuán)隊(duì)住院獎(jiǎng)勵(lì)。門診單元直接激勵(lì)到每位出診的醫(yī)生，結(jié)合門診服務(wù)量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?jī)蓚€(gè)核心指標(biāo)。

護(hù)理模塊建立院級(jí)護(hù)理激勵(lì)預(yù)算，確定護(hù)理崗位和崗位價(jià)值，根據(jù)崗位產(chǎn)出的數(shù)量和難度系數(shù)，以及成本節(jié)約度對(duì)護(hù)士予以激勵(lì)。通過(guò)建立全院護(hù)理團(tuán)隊(duì)崗位管理，不僅讓護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)掌握崗位管理的思想，重要的是讓全體護(hù)士理解崗位管理的意義。全院護(hù)理崗位推行跨科室崗位履職，充分利用護(hù)理人力資源，實(shí)現(xiàn)全員護(hù)士動(dòng)態(tài)管理。

醫(yī)技藥事模塊通過(guò)對(duì)醫(yī)技人員的崗位產(chǎn)出進(jìn)行難度和工作量評(píng)價(jià)，難度用價(jià)值系數(shù)體現(xiàn)，工作量用項(xiàng)目數(shù)量表示，可促進(jìn)醫(yī)技人員技術(shù)水平和服務(wù)能力的提升，可提高臨床對(duì)疾病診斷的符合率和治療水平，同時(shí)還促使全院醫(yī)療、科研和教學(xué)工作總體水平的提高。

根據(jù)醫(yī)院藥事人員工作特點(diǎn)，分別對(duì)藥品物流和藥事指導(dǎo)進(jìn)行激勵(lì)，激勵(lì)藥師在完成藥品調(diào)劑工作的同時(shí)，積極參與臨床合理用藥指導(dǎo)和醫(yī)院藥事管理。依據(jù)藥品調(diào)劑工作量、藥事指導(dǎo)工作量和價(jià)值系數(shù)等指標(biāo)計(jì)算藥事人員獎(jiǎng)勵(lì)。

行政后勤模塊是以崗位評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)，梳理行政后勤崗位之間價(jià)值關(guān)系，建立行政后勤績(jī)效管理體系和薪酬分配體系。通過(guò)實(shí)施新的績(jī)效考核和分配方案可優(yōu)化管理職能，解決醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)可能存在的職能交叉、權(quán)責(zé)脫節(jié)等突出問(wèn)題，提高工作質(zhì)量和效率。通過(guò)優(yōu)化行政科室組織結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)醫(yī)療資源的整體協(xié)調(diào)能力，不斷優(yōu)化資源配置、發(fā)揮護(hù)行政科室管理職能優(yōu)勢(shì)，提高醫(yī)院整體醫(yī)療效益。新的績(jī)效考核和分配方案，可合理調(diào)整貴院現(xiàn)有醫(yī)療資源的分配方式，實(shí)現(xiàn)讓人民群眾得到實(shí)惠，醫(yī)務(wù)人員受到鼓舞，并為醫(yī)院發(fā)展添活力的目的，同時(shí)可促使醫(yī)院管理水平上到一個(gè)新的臺(tái)階，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

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Research and Analysis on Performance Reform of a Public Hospital in Beijing

MA Tao1,FU Cong2,CHEN Yu3,DU Kun4
(1.Department of Medical Affair,Beijing Maternity Hospital affiliated to Capital Medical University,Beijing 100026,China; 2.Economic Management Office,Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital affiliated to Capital Medical University,Beijing 100026,China; 3.Beijing DHC Software Co.,Ltd.,Beijing 100190,China; 4.Outpatient Department,Beijing Maternity Hospital affiliated to Capital Medical University,Beijing 100026,China)

With the increasingly deepening of health reform,hospitals face with unprecedented opportunities and challenges.It is necessary for hospitals to observe the principles of nonprofit nature and social benefit,and the operation and management of hospitals are more and more noticed by all circles of the societies.The complexity of the operating mode of general hospital determines that the salary distribution of hospitals is complicated system engineering.Scientific and reasonable salary distribution can mobilize the enthusiasm of vast medical workers to provide diagnosis and treatment services to patients in an active way,to improve medical quality, service level and medical efficiency and save operating cost and constantly develop new technologies and new business.By taking Y hospital as the example,and aiming at the specific conditions of Y hospital,this article conducted individual analysis and in-depth practice to stages such as performance planning,implementing,assessing,communicating and reflecting,to establish hospital performance management system,and implement different performance distribution plans by dividing hospital as five major modules,to effectively strengthen hospital internal management and connotation construction,and promote the core competitiveness of hospital,and establish active and effective internal operation mechanism,to play a role of reference for the performance management of Y hospital in the future.

public hospitals;performance reform;DRGs;balanced score card;hospital management

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.22.019

1672-2779（2016）-22-0041-07

：李海燕本文校對(duì)：王鵬

2016-09-30）

＊通訊作者：dukun0419@126.com