李曉慧，王會賓，王成東，孫雪峰，王麗坤

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·論 著·

頸部手術(shù)圍瘢痕期應(yīng)用曲安奈德對比分析研究

李曉慧1，王會賓1，王成東2，孫雪峰1，王麗坤1

目的 對比分析頸部手術(shù)圍瘢痕期應(yīng)用曲安奈德的臨床療效。方法 采用溫哥華瘢痕量表法、參照劉文閣療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，將頸部手術(shù)后82例患者，分為圍瘢痕期應(yīng)用曲安奈德41例(觀察組)，不使用任何藥物41例(對照組)，對比分析兩組的瘢痕愈合情況。結(jié)果 傷口愈合的不同時期，觀察組的溫哥華瘢痕量表評分均低于對照組，瘢痕愈合的總有效率亦明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 曲安奈德能有效預(yù)防及減弱頸部手術(shù)后瘢痕的形成。

頸部手術(shù)；對比分析；圍瘢痕期；曲安奈德

正常的瘢痕形成是創(chuàng)傷修復(fù)過程的最終結(jié)果，然而過度的瘢痕增生，會給患者造成很大的生理和心理負(fù)擔(dān)。手術(shù)是創(chuàng)傷的一種病因，手術(shù)后瘢痕是手術(shù)切口部位創(chuàng)傷修復(fù)過程中形成的高于皮膚表面的，伴有明顯瘙癢、疼痛的異常增生的瘢痕[1]。頸部處于身體暴露部位，且易于摩擦，手術(shù)切口處增生性瘢痕會給患者尤其是女性患者帶來外觀及心理的不良影響，因此，如何有效控制和預(yù)防手術(shù)后增生性瘢痕的形成是臨床醫(yī)務(wù)工作者需要深入研究解決的重大課題。曲安奈德預(yù)防瘢痕形成，是臨床常用方法。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012年9月-2014年10月我院收治的頸部手術(shù)患者82例，其中甲狀腺手術(shù)患者68例、頸部良性腫物患者14例(均為首次手術(shù)者，2次或多次手術(shù)患者不在本研究范圍內(nèi)，且納入病例均排除瘢痕體質(zhì)者)。將所有患者隨機(jī)分成觀察組和對照組，其中觀察組41例(男16例，女25例)，平均年齡46.23歲；對照組41例(男17例，女24例)，平均年齡43.19歲；創(chuàng)口大小均為6～10(7±1.3)cm；兩組患者年齡、性別和創(chuàng)口大小比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

表1 兩組頸部手術(shù)患者溫哥華瘢痕量表法(VSS)評分及有效率的比較

組別nVSS評分( x±s)療效術(shù)后7d3個月6個月12個月有效無效有效率(%)觀察組415．1±0．72．1±0．9?1．9±0．5?1．7±0．3?36587．80?對照組415．0±0．84．5±1．24．3±1．74．2±1．193221．95注：與對照組比較，?P<0．05

1.2 方法 選取我院3名有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的耳鼻咽喉頭頸外科副主任醫(yī)師組成手術(shù)組，82例頸部手術(shù)患者均沿皮紋作橫行切口，皮內(nèi)組織用2-0可吸收滌綸線連續(xù)縫合，皮膚以4-0可吸收滌綸線連續(xù)皮內(nèi)縫合，敷無菌創(chuàng)口貼，均Ⅰ期愈合，于術(shù)后5～7 d拆線。對照組不作特殊處理。觀察組患者確認(rèn)無腎上腺皮質(zhì)激素禁忌證，并取得患者知情同意，患者取仰臥位，切口愈合部位用75%酒精嚴(yán)格消毒，用2.5 mL注射器抽取曲安奈德注射液40 mg(1 mL),于手術(shù)區(qū)域創(chuàng)面基底由遠(yuǎn)端至近端緩慢進(jìn)行皮下注射，用藥量為1～2 mL，注入藥物至皮膚局部隆起處呈灰白色即可。密切隨訪，觀察患者術(shù)后傷口愈合情況，如發(fā)現(xiàn)術(shù)后1～6個月有瘢痕增生者，視瘢痕情況共注射3～4次(劑量遞減)，瘢痕增生明顯者，可追加注射次數(shù)，若瘢痕處已與皮面相平則停止注射。3個月后評價臨床療效。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 采用Sullivan等提出的溫哥華瘢痕量表法(Vancouver scar scale,VSS) 評分標(biāo)準(zhǔn)[2]如下：色澤(M)：0分，瘢痕顏色與身體皮膚顏色相近；1分，瘢痕顏色較淺，但較身體皮膚顏色略深；2分，瘢痕顏色為混合色澤；3分，瘢痕顏色較身體皮膚顏色深。厚度(H)：0分，正常； 1分，<1 mm； 2分，1～2 mm；3分，3～4 mm；4分，>4 mm。血管分布(V)：0分，瘢痕處的膚色與身體正常膚色接近；1分，瘢痕處的膚色偏粉紅；2分，瘢痕處的膚色偏紅； 3分，瘢痕處膚色呈紫色。柔軟度(P)：0分，正常； 1分，瘢痕較為柔軟；2分，瘢痕較為柔順；3分，硬的、不能變形的；4分，彎曲； 5分，瘢痕攣縮；VSS量表總分15分，分值越高，說明瘢痕越重。由科研組3名成員分別對術(shù)后不同時期瘢痕的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評價，取其平均值，并將評分進(jìn)行對比分析。

1.3.2 參照劉文閣療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]優(yōu)良(臨床治愈)：創(chuàng)口清潔良好，無滲液、結(jié)痂，無疼痛、瘙癢等癥狀，瘢痕處完全軟化、變平、無硬結(jié)等，治療后12個月未復(fù)發(fā)者；較好(顯效)：瘢痕處無疼痛、瘙癢等癥狀，或較前明顯減輕，經(jīng)治療12個月未復(fù)發(fā)者；差(無效)：經(jīng)治療，瘢痕處疼痛、瘙癢等癥狀均較前無明顯變化，或12個月內(nèi)又再復(fù)發(fā)者；以優(yōu)良(臨床治愈)+較好(顯效)統(tǒng)計(jì)總有效率。

2 結(jié) 果

2.1 溫哥華瘢痕量表法評分及有效率比較 術(shù)后7 d，兩組間溫哥華瘢痕表法評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)；術(shù)后不同時期(3個月、6個月、12個月)，兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，即觀察組患者應(yīng)用曲安奈德局部注射后，切口愈合處溫哥華瘢痕量表法評分均較對照組低。且觀察組的有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。見表1。

2.2 不良反應(yīng) 皮質(zhì)類固醇激素藥物局部注射有血管擴(kuò)張、注射邊緣正常皮膚輕度萎縮并有色素沉著、組織壞死、局部潰瘍等，這些一般是可逆的。研究中41例患者接受注射，3個月后，有2例出現(xiàn)皮下組織萎縮，2例出現(xiàn)局部皮膚色素脫失，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.76%，6個月后逐漸恢復(fù)正常膚色。有1例不能耐受，中途退出。有3例出現(xiàn)短暫的刺癢、疼痛感覺，均已慢慢消退。

3 討 論

瘢痕及其相關(guān)問題是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)之一，增生性瘢痕是皮膚創(chuàng)傷愈合的必然結(jié)果，可以發(fā)生在各個年齡段，且無明顯性別差異，嚴(yán)重影響患者的外觀和功能，雖然人們對它的研究已持續(xù)了上百年，從組織學(xué)到細(xì)胞學(xué)水平，再到今天的分子生物學(xué)領(lǐng)域，但是仍然沒有完全闡明其發(fā)病機(jī)制，盡管治療方法多種多樣，然而預(yù)后仍不理想。增生性瘢痕不但會給患者的身心健康造成重大的影響導(dǎo)致心理障礙；而且對人體有諸多的危害：如妨礙美觀，瘢痕處局部感覺異常包括瘙癢、刺癢、疼痛或灼痛、過敏，瘢痕攣縮造成局部畸形致功能障礙，甚至瘢痕發(fā)生潰瘍,繼發(fā)癌變危及生命等。頸部手術(shù)切口大多位于頸前區(qū)，頸部活動范圍廣泛，術(shù)后較易發(fā)生增生性瘢痕；另外，頸部也是人體的裸露部位，局部的瘢痕增生會影響到患者的外形和美觀。如發(fā)生增生性瘢痕甚至瘢痕攣縮后，嚴(yán)重破壞形態(tài)的美感，可導(dǎo)致心理障礙，影響正常的生活和社會交往。特別是位于面頸部等身體裸露部位的瘢痕更不易為患者尤其是女性患者所接受。

循證醫(yī)學(xué)角度講，病理性瘢痕診斷治療的金標(biāo)準(zhǔn)尚未確立，評估瘢痕有多種主觀和客觀的工具，但現(xiàn)在對哪種是最合適的工具和瘢痕評分工具還沒有統(tǒng)一的意見。溫哥華瘢痕量表法評估內(nèi)容較為全面且操作簡單，是目前國際上較為通用的瘢痕評定方法。筆者采用VSS法對頸部手術(shù)圍瘢痕期患者不同時間的瘢痕加以評定，結(jié)果顯示：術(shù)后7 d觀察組與對照組評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而觀察組采用切口愈合處局部注射曲安奈德后，術(shù)后3、6、12個月，兩組差異越來越明顯，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，即采用曲安奈德局部注射后，術(shù)后不同時期頸部切口處瘢痕采用VSS法評分均較對照組低。這一結(jié)果與孫雪峰等[4]所研究結(jié)果相符。通過VSS評分預(yù)測治療效果，可為患者選擇更安全有效的治療方案，從而提高患者的滿意度[5]。

類固醇激素在預(yù)防術(shù)后瘢痕的形成中有其獨(dú)特的作用[6]，其作用機(jī)制主要是通過抑制創(chuàng)面收縮，減慢創(chuàng)面上皮化和血管再生，抑制傷口的炎癥過程，減少創(chuàng)面愈合強(qiáng)度及膠原蛋白和黏多糖的合成，同時也能抑制成纖維細(xì)胞表面分子的表達(dá)和細(xì)胞因子的釋放。類固醇激素類藥物繁多且層出不窮，其中以曲安奈德在臨床上應(yīng)用最為廣泛。相關(guān)研究結(jié)果顯示[7-8]：曲安奈德能有效、持久抑制成纖維細(xì)胞的增殖，在術(shù)后瘢痕患者中應(yīng)用效果理想。但高濃度曲安奈德注射易引起皮膚萎縮、局部壞死等不良反應(yīng)[9]。有研究證明“低濃度、短療程”，相對安全，在臨床上效果有所突破[10]。皮膚軟組織損傷一般大約10 d后開始瘢痕形成，因此，于圍瘢痕期進(jìn)行干預(yù)治療，預(yù)防和減弱瘢痕的形成，提高患者的手術(shù)滿意度。本研究中采用甲狀腺術(shù)后圍瘢痕期注射低濃度曲安奈德的方法，不良反應(yīng)低，耐受性好。通過對比分析研究，參照劉文閣療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，觀察組有效率遠(yuǎn)高于對照組，取得了滿意的療效，得出甲狀腺術(shù)后圍瘢痕期采用切口處局部注射曲安奈德法能夠預(yù)防和減弱瘢痕的形成，可以在臨床上加以推廣。但迄今為止，切口的愈合是一個復(fù)雜的病理生理過程，包括基因的表達(dá)調(diào)控及多種生長因子的分泌調(diào)節(jié)等多個環(huán)節(jié)[6，11]，如何有效控制創(chuàng)傷愈合過程中的瘢痕形成，仍然是臨床醫(yī)學(xué)的一個難題，有待于臨床工作者長期努力研究和積極探索。

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(本文編輯:黃攸生; 英文編輯:王建東)

Comparative research of triamcinolone acetonide in perioperative period of neck surgery

LI Xiao-hui1, WANG Hui-bin1, WANG Cheng-dong2,SUNXue-feng1,WANGLi-kun.1

1.DepartmentofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery,SecondAffiliatedHospital,NorthUniversity,Zhangjiakou,Hebei075100,China; 2.DepartmentofOtolaryngology,XuanhuaDistrictHospital,Zhangjiakou,Hebei075100,China

Objective To make a balance analysis with triamcinolone acetonide 's clinical effect in the treatment of neck surgery in perioperative period. Methods According to Liu Wen-ge efficacy criteria, Vancouver scar scale was used. In 82 cases of neck surgery patients, 41 cases were used triamcinolone acetonide in the perioperative period, while the control group of 41 cases received nothing. Scar healing of the two groups were comparative researched. Results Different healing time after neck surgery, the Vancouver scar of using triamcinolone acetonide group (observation group) was all higher than that of using triamcinolone acetonide group (control group), and the total effective rate in treatment group which injected triamcinolone acetonide around the time of scar was also higher than that of in control group which received nothing (P<0.05). Conclusion Triamcinolone acetonide can defend and decrease scar forming effectively after neck surgery .

neck surgery; comparative analysis; perioperative period; triamcinolone acetonide

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(20150053)

1. 075100河北張家口,河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科; 2. 075100河北張家口,張家口市宣化區(qū)醫(yī)院耳鼻喉科

李曉慧，王會賓，王成東，等.頸部手術(shù)圍瘢痕期應(yīng)用曲安奈德對比分析研究[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(5):505-507.

R653

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.05.017

2016-05-04;

2016-07-18)